Comprehensive assessment and pharmacological correction of pain syndrome in the non-inflammatory form of chronic abacterial prostatitis

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Хронический простатит является одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний у мужчин, распространенность которого с возрастом имеет тенденцию к увеличению [1]. Согласно современной точке зрения, хронический простатит может протекать в двух клинико-лабораторных вариантах: в виде хронического инфекционного (бактериального) простатита (10 %) и хронического неинфекционного (абактериального) простатита – синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), на долю которого приходится до 90 % всех случаев заболевания [2, 3].

С точки зрения наличия эффективных способов диагностики и возможностей этиопатогенетического лечения, крайне неблагоприятным вариантом хронического абактериального простатита является его невоспалительная форма – хронический простатит IIIB-категории или СХТБ IIIB категории. Согласно определению National Institutes of Health (США), данный вариант хронического абактериального простатита характеризуется отсутствием изменений в секрете простаты или эякуляте [4]. Патогенез заболевания до сих пор остается неуточненным, а применение современных средств простатоселективной фармакотерапии (НПВС, α-1-адреноблокаторы, антибиотики, ангиопротекторы и т. д.) на практике не способствует существенному снижению высокой частоты рецидивирования заболевания [5].

В этой связи сегодня все чаще говорят о ХП IIIB не как о самостоятельном воспалительном заболевании предстательной железы, а как о полиэтиологическом мультифакторном синдроме, характеризующемся, прежде всего, персистирующим хроническим болевым синдромом в тазовой области без лабораторных признаков инфекционно-воспалительного поражения предстательной железы [6]. С позиций такого подхода ХП IIIB становится, по сути, локальным простатическим синдромом, отражающим неблагополучие всего организма мужчины в целом, то есть имеет системные факторы патогенеза [7].

По своему негативному влиянию на качество жизни мужчин именно хроническая боль является наиболее значимым клиническим феноменом, потому что становится своеобразным патогенетическим плацдармом для формирования выраженных психоэмоциональных расстройств, приводящих не только к сексуальным и репродуктивным нарушениям, но и целому спектру патологических состояний, объединяемых термином «психосоматика» [8].

В этой связи борьба с хроническим болевым синдромом является не только ключевой задачей в лечении собственно ХП IIIB, но и важной терапевтической опцией в профилактике формирования психосоматических заболеваний [9].

С позиций современного междисциплинарного подхода хронический болевой синдром при ХП IIIB рассматривается как следствие негативного влияния многих системных патогенетических факторов, среди которых следует указать, прежде всего, окислительный стресс в результате избыточного образования свободных радикалов кислорода в условиях функциональной несостоятельности антиоксидантной защиты организма, клеток и тканей, что сопровождается такими нарушениями гомеостаза, как ацидоз, системное хроническое (цитокиновое) асептическое воспаление, нарушения иммунитета, микроциркуляторные нарушения, клеточно-тканевая гипоксия и т. д. [10, 11].

По мнению многих авторов, занимающихся изучением болевого синдрома любых локализаций, ведущей причиной хронического боли является нейропатия [12]. Хронический болевой синдром при ХП IIIB, локализующийся в области малого таза / простаты, не является исключением [13].

Литературные источники подтверждают, что в основе нейропатии лежат два ключевых механизма: нарушение энергетического обмена и окислительный стресс в нервной ткани, которая первой реагирует на избыток свободных радикалов и/или дефицит антиоксидантов [14]. Это объясняет, почему фармакотерапевтические средства, используемые в урологии, не могут полностью устранить нейропатическую боль. Вместе с тем, применение лекарственных средств с антиоксидантной активностью, направленных на уменьшение окислительного стресса в нервной ткани, может способствовать восстановлению нервных клеток и смягчению симптомов нейропатии [15].

К таким препаратам относится альфа-липоевая (тиоктовая) кислота, эффективность которой в коррекции негативных последствий окислительного стресса при лечении большинства современных соматических и психосоматических заболеваний сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Однако этот препарат, обладающий целым спектром положительных доказанных метаболических эффектов, практически не используется в рутинной урологической практике. В этой связи практически полностью отсутствуют отечественные данные об эффективности альфа-липоевой кислоты в лечении больных, страдающих ХП категории IIIB [16].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения болевого синдрома, ассоциированного с хроническим простатитом категории IIIB.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом изучения стали пациенты, страдающие хроническим простатитом категории IIIB (n = 90) (основная группа), и здоровые мужчины (n = 30) (контрольная группа). Критериями для постановки диагноза ХП IIIB категории были: болевой синдром в зоне малого таза и/или простаты в течение не менее 3 месяцев подряд; отсутствие воспалительных изменений и микробиологической обсемененности секрета простаты. Средний возраст пациентов с хроническим простатитом составил (41,5 ± 4,7) года, контрольной группы – (36,4 ± 2,8) года соответственно. Длительность заболевания составляла: менее 5 лет – у 26,8 % пациентов, от 5 до 10 лет – у 38,2 % пациентов, более 10 лет – у 35,0 % пациентов. Максимальный срок заболевания составил 18 лет, а минимальный – 3 года [в ср. (11,7 ± 3,1) года].

Для оценки болевого синдрома использовался опросник NIH-CPSI-QL (Шкала симптомов хронического простатита и качества жизни). Для выявления нейропатического компонента болевого синдрома использовался опросник DN4. Первая часть (субъективная) помогает выявить положительные сенсорные симптомы, такие как спонтанная боль или ее эквиваленты, парестезии или дизестезии. Вторая часть (объективная) позволяет выявить извращенные реакции на боль и потерю сенсорных симптомов. Результаты здоровых мужчин считались референсными.

Пациенты были разделены случайным образом на две подгруппы по 45 человек в каждой. Первая подгруппа получала стандартную терапию хронического абактериального простатита IIIB категории (НПВС, альфа-1-адреноблокатор, венотоник) в течение 28 дней. Второй подгруппе была назначена альфа-липоевая кислота внутривенно 600 мг 1 р./сут. внутривенно в течении 5 дней, после чего пациенты переходили на терапию, включающую альфа-липоевую кислоту в дозе 600 мг/сут. перорально в комбинации со стандартной терапией (НПВС, альфа-1-адреноблокатор, венотоник).

Статистические тесты, такие как t-критерий Стьюдента и коэффициент Спирмена (r), использовались для анализа различий между группами и взаимосвязи количественных показателей соответственно. Отбор материала осуществлялся исходя из принципов достоверности и всесторонности освещения событий. Различия и взаимосвязи между признаками считали достоверными при p < 0,05 [17].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех без исключения пациентов, страдающих ХП категории IIIB, диагностировали хронический болевой синдром, который в 57,7 % случаев локализовался в малом тазу, либо в области простаты (табл. 1).

 

Таблица 1

Частота различной локализации болевого синдрома у пациентов с ХАП IIIВ категории (n = 90)

Симптомы	Число больных	Доля от общего числа больных, %
Боль:	90	100,0
в малом тазу и/или простате	52	57,7
над лоном и/или в мошонке	27	30
в поясничной области	11	12,3

 

Согласно данным шкалы NIH-CPSI-OL, выраженность болевого синдрома у пациентов основной группы достоверно отличалась от значений группы контроля, что приводило к достоверному и существенному ухудшению качества жизни пациентов, страдающих ХП IIIB (табл. 2).

 

Таблица 2

Количественная оценка симптомов, индекс боли и индекс качества жизни пациентов с ХП IIIB категории, средний балл (доверительный интервал 0,95)

Показатели по шкале NIH-CPSI-OL	Контрольная группа	Больные с ХП категории IIIB
Общая оценка симптомов	1,2 ± 0,2* (0–2)	15,8 ± 4,1* (9–19)
Оценка выраженности симптомов	1,4 ± 0,3* (0–3)	11,9 ± 3,7* (7–17)
Индекс боли	1,0 ± 0,2* (0–2)	11,2 ± 1,1* (7–14)
Индекс качества жизни	1,1 ± 0,6* (0–3)	3,7 ± 0,3* (1–6)

* Различие статистически достоверно при сравнении значений в обеих группах между собой (p < 0,05).

 

По данным шкалы DN4, только у 4 мужчин контрольной группы (12,3 %) были выявлены признаки нейропатической боли, тогда как ее четкие проявления были обнаружены у 31 (34,5 %) больных с хроническим простатитом (р < 0,05) (табл. 3).

Таким образом, каждый третий пациент с хроническим абактериальным простатитом невоспалительной природы демонстрировал наличие у него нейропатических составляющих хронического болевого синдрома, а частота их выявления у больных с СХТБ оказалась в 2,8 раза больше, чем в популяции здоровых мужчин.

 

Таблица 3

Результаты качественной оценки хронической боли по шкале DN4, абс. (%)

Результаты оценки по шкале DN4	Контрольная группа (n = 30)	Больные с обострением ХАП IIIB-категории (n = 90)
Суммарный балл 0–3	26 (87,7)*	59 (65,5)*
Суммарный балл 4–10	4 (12,3)*	31 (34,5)*

* Различие статистически достоверно при сравнении значений в обеих группах между собой (p < 0,05).

 

В результате фармакотерапии у большинства пациентов основной группы было отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома. Кроме того, в 1-й подгруппе он исчез полностью у 40 % больных, а во 2-й подгруппе – у 62,2 % (р < 0,05) (табл. 4 ).

В результате фармакотерапии было отмечено значительное уменьшение интенсивности боли (–69,2 %), что может свидетельствовать об эффективности применяемой терапии при хроническом абактериальном простатите. Отметим, что уменьшение болевого синдрома было более ярко выражено у пациентов второй подгруппы (снижение на 84,8 %) по сравнению с первой подгруппой (снижение на 63,9 %) (p < 0,05). Таким образом, использование альфа-липоевой кислоты в подгруппе показало повышение эффективности терапии на 20,9 % по сравнению со стандартной терапией.

 

Таблица 4

Влияние изучаемых вариантов лечения на динамику хронической боли

Анализируемые параметры	Контрольная группа (n = 30)	Пациенты с ХП IIIB (n = 90)	Показатели через 28 суток применения различных вариантов фармакотерапии		Средние значения через 28 суток (n = 90)
			подгруппа 1 (n = 45)	подгруппа 2 (n = 45)
Индекс боли NIH-CPSI-OL, баллы, (% от исходного) M ± m (р < 0,05)	1,0 ± 0,2	11,2 ± 1,1*	3,8 ± 0,8*/** (-63,9)	1,7 ± 0,4*/** (-84,8)	3,21 ± 0,43* (69,2)
Суммарный балл 0–3 (шкала DN4) (отсутствие нейропа-тической боли), абс.(%)	26 (87,7)*	59 (65,5)*	29 (62,4)	33 (75,2)*	62 (69,2)
Суммарный балл 4–10 (шкала DN4) наличие нейропатической боли, абс. (%)	4 (12,3)*	31 (34,5)*	16 (37,6)	12 (24,8)*	28 (30,8)

* Различие статистически достоверно по сравнению с показателями до лечения (p < 0,05); ** различие статистически достоверно при сравнении между собой показателей подгрупп 1 и 2 после лечения (p < 0,05).

 

Изучение результатов анкетирования по шкале DN4 позволяет объяснить причины таких отличий. Если до начала лечения симптомы нейропатической боли выявлялись у 34,5 % пациентов обеих групп, то после него количество таких пациентов сократилось до 30,8 %, то есть лишь на 3,7 %, причем недостоверно (р < 0,1).

В результате анализа изменения симптомов нейропатической боли в различных подгруппах было продемонстрировано, что во второй подгруппе количество пациентов, у которых при применении терапии отсутствовали симптомы нейропатической боли, увеличилось на 9,7 %, при этом количество изначально симптомных пациентов снизилось на 9,7 % (p < 0,05). В то же время в первой подгруппе было зафиксировано менее благоприятное изменение этих же показателей: количество пациентов без симптомов после терапии уменьшилось на 3,1 %, а больных с симптомами увеличилось на 3,1 % (p < 0,05). Эти различия явились причиной того, что у больных 2-й подгруппы имелись лучшие результаты коррекции болевого синдрома, чем в 1-й подгруппе, и лишь во второй группе индекс боли приблизился к значениям группы контроля после завершения 28-дневного курса терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болевой синдром при невоспалительном варианте абактериального простатита, рефрактерный к традиционным способам лечения хронического простатита, является ключевой проблемой заболевания. Как показывают исследования последних лет, болевой синдром при данном заболевании имеет несколько составляющих. При этом у каждого третьего пациента с ХАП IIIB категории имеется нейропатический компонент боли, который, однако, практически не диагностируется в клинической практике. Как показало наше исследование, достаточно простым способом диагностики нейропатии, как составляющей болевого синдрома при хроничсеком абактериальном простатите может стать применение опросника DN4. Его использование в клинической практике не требует наличия компетенций врача невролога, поскольку данный инструмент адаптирован для представителей разных медицинских специальностей.

Следует отметить, что исследованная нами динамика нейропатической боли у пациентов с невоспалительной формой хроничсеского абактериального простатита показала, что на фоне традиционного стандартного лечения заболевания практически отсутствует воздействие препаратов на нейропатический компонент боли ввиду отсутствия подобных эффектов у препаратов, традиционно включаемых в лечение данной категории пациентов.

Дополнительное же включение в терапию препаратов с антиоксидантной, а значит, и нейропротективной активностью позволяет существенно улучшить результаты лечения мужчин с СХТБ, оказывая целенаправленное влияние на патомеханику нейропатического механизма болевого синдрома. В рамках такого комплексного подхода препаратами выбора могут стать производные альфа-липоевой кислоты, назначение которых позволяет увеличить клиническую эффективность лечения больных с невоспалительной формой хронического абактериального простатита на 21 %.

 

***

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Andrey Soloviev

Yaroslavl State Medical University

Email: a-s-soloviev89@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5612-3227
SPIN 代码: 8198-2122

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Magomed Azizov

Clinical Hospital No. 9

Email: azizov.m.i@gmail.com

Urologist

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Sergey Zhigalov

Yaroslavl State Medical University

Email: sergey.zhigalow@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Kh. Sokolova

Yaroslavl State Medical University

Email: manoylov@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Alexander Chirkov

Yaroslavl State Medical University

Email: chirkovdok@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Igor Shormanov

Yaroslavl State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: i-s-shormanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2062-0421
SPIN 代码: 7772-8420
Scopus 作者 ID: 6507085029

MD, Professor, Head of the Department of Urology and Nephrology

俄罗斯联邦, Yaroslavl

参考

补充文件