Assessment of the functional state of the microcirculation system of the dental gingival complex in the dynamics of treatment of patients with low crown height

全文:

Наиболее частой разновидностью ортопедического лечения пациентов для восстановления разрушенной коронки зуба являются искусственные коронки [1]. Безусловным показанием к изготовлению коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса или его осложнений. Возможны также и другие причины, такие как травма, патологическая стираемость, аномалии формы, цвета и структуры зубов, эстетические показания. Существуют и противопоказания, такие как покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов, выраженная патологическая подвижность зубов III степени, неудовлетворительное общее состояние здоровья. Однако в настоящее время все чаще встречаются пациенты с низкой высотой коронки зуба, данная анатомическая особенность не является противопоказанием к ортопедическому лечению. Низкая клиническая коронки – часто встречаемое явление в клинике ортопедической стоматологии [2]. Данный факт доставляет массу неудобств, а порой и вовсе является относительным противопоказанием к протезированию, поскольку для адекватной фиксации несъемных ортопедических конструкций необходима достаточная высота культевой части зуба, чтобы обеспечить максимально длинный путь введения протеза [3]. Так называемая площадь соприкосновения необходима для механического удерживания конструкции. Для протезирования пациентов с данной проблемой приходится прибегать к ряду методов, направленных на улучшение условий, влияющих на фиксацию будущего протеза. Существует множество методов, позволяющих улучшить условия фиксации. Их можно разделить на ортопедические, ортодонтические, хирургические [4]. Наряду с этим важным аспектом является анализ состояния зубодесневого комплекса, тканей, окружающих зуб. Данный фактор является ключевым в выборе метода подготовки к протезированию. Выделяют низкий, средний и высокий зубодесневой комплекс. Характеристику зубодесневого комплекса необходимо обязательно учитывать при подборе проводимой терапии [5]. Таким образом, перед врачом – стоматологом-ортопедом встает вопрос о выборе метода подготовки к ортопедическому лечению у данной категории пациентов, который обеспечит надежную фиксации коронки [6]. Самыми распространенными методами предпротетического лечения являются гингивэктомия, альвеолопластика и ретракция десневого края [7]. Однако в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от параметра зубодесневого комплекса [8]. Вне зависимости от метода хирургического лечения [9] во всех случаях будут иметь место нарушение как целостности и структуры зубодесневого комплекса, так и внутрисосудистые изменения [10]. Анализ микроциркуляторных нарушений играет ключевую роль в прогнозе восстановления пародонтальных тканей. Одним из методов, позволяющих неинвазивно, в кратчайшие сроки провести оценку состояния микроциркуляторного русла, является лазерная допплеровская флоуметрия. В зависимости от целесообразности применения используются различные лазерные источники мощностью 1–2 мВт. Колебания перфузии отражаются на ЛДФ-грамме в виде сложного, непериодического процесса. Анализ данных колебаний позволит своевременно выявить развитие микроциркуляторных нарушений, предупредить прогрессирование ряда необратимых изменений, в том числе и в тканях пародонта [11]. До настоящего времени отсутствуют данные о состоянии локального кровотока в пародонтальных тканях у пациентов с низкой высотой коронки зуба на фоне применения различных методов предпротетического лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Методом лазерной допплеровской флоуметрии провести анализ состояния системы микроциркуляции зубодесневого комплекса в динамике лечения пациентов с низкой высотой коронки зуба.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование и лечение 416 пациентов, обратившихся в стоматологический клинико-диагностический центр ВолгГМУ с целью рационального протезирования. Согласно критериям включения/невключения/исключения исследовательские группы составили 320 человек (рис. 1).

 

Рис. 1. Критерии включения/невключения/исключения пациентов в исследование

 

Проведено комплексное стоматологическое обследование пациентов согласно Национальному руководству по ортопедической стоматологии (2022 г.), впоследствии рандомизированных на 6 групп в зависимости от уровня зубодесневого комплекса (ЗДК) и типа проводимой терапии (рис. 2).

 

Рис. 2. Рандомизация пациентов в зависимости от уровня ЗДК и типа проводимой терапии

 

Основываясь на уровне зубодесневого комплекса, были сформированы группы, согласно методам проводимой терапии. I группа – контрольная (для получения нормированных параметров); II группа – со средним уровнем ЗДК, которым проводилось гингивэктомия – группа IIа (75 человек), группа IIб – альвеолопластика (80 пациентов), группа IIв – ретракция десны (76 обследуемых); III группа – IIIа – 28 пациентов, которым выполнена гингивэктомия, IIIб – 30 больных, проводилась альвеолопластика, IIIв – ретракция десневого края (31 пациент).

Пациентам молодого возраста 18–44 лет, средний возраст которых равнялся (29,3 ± 4,7) года, проведена оценка состояния микроциркуляторного русла методом лазерной допплеровской флоуметрии. Пациентам, в положении сидя, фиксировали датчик в области десны на расстоянии ниже 2 мм от маргинальной ее части. Оценивали параметр М – показатель микроциркуляции, рассчитываемый в перфузионных единицах, d – среднее квадратичное отклонение, в пф. ед., и Kv – коэффициент вариации, отражающий состояние локального кровотока, в процентах. Оценка ЛДФ-грамм проводилась до начала лечения и через 14 дней после выполненного предпротетического лечения. Гингивэктомию, альвеолопластику и ретракцию десны выполняли по традиционной схеме (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациент Д., 26 лет. Состояние десны после выполненной альвеолопластики

 

Пациентам даны рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта.

Обработка и анализ полученной информации проведены с использованием операционной системы Microsoft Windows 10. Статистическая обработка полученных результатов выполнена в программе Statistica 13.0. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t), при р < 0,01, t ≥ 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 416 обследуемых пациентов 96 (23,1 %) пациентов не вошли в исследование, так как не соответствовали разработанным критериям. Следует отметить, что у 6 (1,4 %) пациентов отмечался низкий уровень зубодесневого комплекса, что также являлось критерием исключения. Таким образом, группы сравнения составила 320 человек, рандомизированных методом «простых конвертов» на 6 подгрупп.

Анализ ЛДФ-грамм до начала хирургического лечения не выявил наличие микроциркуляторных нарушений. ЛДФ-граммы характеризовались периодичностью, без патологических сдвигов (рис. 4).

 

Рис. 4. Внешний вид ЛДФ-граммы до начала лечения

 

Так, параметр микроциркуляции М составил у пациентов со средним уровнем ЗДК – (22,4 ± 1,6) пф. ед., среднее квадратичное отклонение d – (5,9 ± 0,2) пф. ед., Kv – (26,3 ± 1,4) %. Статистически значимой разницы относительно аналогичных значений у пациентов с высоким уровнем ЗДК не получено: М – (23,8 ± 1,2) пф. ед., d – 6,3 ± 0,2 пф. ед., Kv – (26,5 ± 1,3) %, при р > 0,05. Следует отметить, что полученные значения в группе контроля также статистически значимо не отличались от группы II и группы III: М – (21,7 ± 1,3) пф. ед., d – (6,1 ± 0,2) пф. ед., Kv – (28,1 ± 1,1) %.

Однако через 14 дней у пациентов группы IIб на фоне альвеолопластики отмечались расстройства микроциркуляции, протекающие по гиперемической форме, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение скорости локального кровотока в 4,3 раза, Kv – (6,1 ± 0,2) %, р < 0,05. В группе IIa у пациентов после гингивэктомии также наблюдались микроциркуляторные изменения, отмечалось замедление кровотока и усиление агрегации эритроцитов – Кv – (8,4 ± 0,3) %, d – (2,4 ± 0,2) пф. ед. У пациентов группы IIв параметры ЛДФ-граммы статистически значимо не изменились относительно группы контроля и первоначальных значений – М – (24,6 ± 1,8) пф. ед., d – (5,9 ± 0,2) пф. ед., коэффициент вариации – (24,0 ± 1,1) %. В в группе IIIб отмечалась очень тяжелая степень недостаточности, снижение тканевого кровотока более 40 %, так Кv – (5,7 ± 0,2) %, р < 0,05. В группе IIIа снижение скорости вазомоторной активности сосудов отмечалось в 3 раза – М – (26,4 ± 1,5) пф. ед., d – (2,3 ± 0,2) пф. ед., Кv – (8,8 ± 0,2) %. Показатели локального кровотока в группе IIIв статистически значимо не изменились относительно показателей до лечения и составили – М – (29,6 ± 1,1) пф. ед., d – (6,4 ± 0,3) пф. ед., Кv – (21,6 ± 1,9) %, при р > 0,05.

Таким образом, патофизиологическая характеристика нарушений состояния микроциркуляций на фоне проведенного лечения не выявлена в группе пациентов, подготовка которым проведена в виде ретракции десны вне зависимости от уровня зубодесневого комплекса (табл.).

 

Показатели микроциркуляции согласно группам сравнения в динамике наблюдения, пф. ед.

Сроки лечения	Тип ЗДК/проводимая терапия		М	d	Kv
Норма, контроль (группа I)			21,7 ± 1,3	6,1 ± 0,2	28,1 ± 1,1
До лечения	Группа II	Гингивэктомия (IIa)	22,4 ± 1,6	5,9 ± 0,2	26,3 ± 1,4
		Альвеолопластика (IIб)
		Ретракция (IIв)
	Группа III	Гингивэктомия (IIIa)	23,8 ± 1,2	6,3 ± 0,2	26,5 ± 1,3
		Альвеолопластика (IIIб)
		Ретракция (IIIв)
14-й день	Группа II	Гингивэктомия (IIa)	28,7 ± 1,5*	2,4 ± 0,2*	8,4 ± 0,3*
		Альвеолопластика (IIб)	29,6 ± 1,6*	1,8 ± 0,4*	6,1 ± 0,2*
		Ретракция (IIв)	24,6 ± 1,8	5,9 ± 0,2	24,0 ± 1,1
	Группа III	Гингивэктомия (IIIa)	26,4 ± 1,5	2,3 ± 0,2*	8,8 ± 0,2*
		Альвеолопластика (IIIб)	27,9 ± 1,4*	1,6 ± 0,1*	5,7 ± 0,2*
		Ретракция (IIIв)	29,6 ± 1,1*	6,4 ± 0,3	21,6 ± 1,9

* Статистическая значимость различий относительно нормированных значений (контрольная группа), р < 0,05.

 

Следует отметить, основываясь на анализе параметра микроциркуляции, что спустя 14 дней только в группе IIб и IIв не отмечалось увеличение концентрации эритроцитов в исследуемых тканях, однако данная величина обладает вариабельностью и изменчивостью, ориентироваться на нее не совсем целесообразно для анализа эффективности проводимой терапии. Во всех группах, за исключением группы IIв и IIIв на фоне исходного уровня тканевого кровотока, наблюдалось его уменьшение. Микроциркуляторные нарушения носили однонаправленный характер по типу проводимой терапии вне зависимости от уровня зубодесневого комплекса.

Вместе с тем 14 дней являются ближайшим сроком наблюдения. В данный кратчайший период не всегда предоставляется возможным объективно оценить ситуацию. Целесообразно проведение лазерной допплеровской флоуметрии в отдаленные сроки наблюдения, что позволить объективно оценить микроциркуляторные нарушения и клиническую картину в полости рта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить функциональное состояние системы микроциркуляции зубодесневого комплекса в динамике лечения пациентов с низкой высотой коронки зуба. На основании анализа ЛДФ-грамм можно определить степень расстройства кровообращения, форму и тип выявленных нарушений на фоне проводимого лечения. В данной работе через 14 суток выявлено нарушение локального кровотока у пациентов, подготовка которых к протетическому лечению проводилась методом альвеолопластики и гингивэктомией у пациентов со средним и высоким уровнем зубодесневого комплекса. На фоне выполненной ретракции не выявлена статистически значимая разница относительно микроциркуляторных параметров до начала лечения и контрольных значений. Однако следует отметить, что период 14 суток не способствует в полной мере объективизации клинической картины, что обосновывает дальнейшее наблюдение за данной категорией пациентов.

作者简介

Sergey Veremeenko

Volgograd State Medical University

Email: sergey34_94@mail.ru

Assistant Professor of the Department of Propaedeutics of Dental Diseases

俄罗斯联邦, Volgograd

Yulia Makedonova

Volgograd State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: mihai-m@yandex.ru

MD, Professor, Head of the Department of Dentistry, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

俄罗斯联邦, Volgograd

Diana Makedonova

Volgograd State Medical University

Email: dianamakedonova@gmail.com

a student at the Faculty of Dentistry

俄罗斯联邦, Volgograd

Ivan Surganov

Volgograd State Medical University

Email: mihai-m@yandex.ru

a student at the Faculty of Dentistry

俄罗斯联邦, Volgograd

参考

补充文件