Том 28, № 12 (2021)

Менопаузальный переход характеризуется ускоренной потерей костной массы, повышением риска деформаций скелета и низкоэнергетических переломов. Основной причиной постменопаузального остеопороза является стойкое снижение и прекращение эстроген-продуцирующей функции яичников. Клиницистам, которые занимаются проблемой остеопороза, следует помнить, что нельзя ставить знак равенства между терминами «постменопаузальный остеопороз» и «остеопороз у женщин в постменопаузе», т.к. у пациенток в постменопаузе могут быть другие заболевания и факторы, ускоряющие потерю минеральной плотности костной ткани, вызванную снижением уровня эстрогенов, тем самым повышая риск развития остеопороза и низкоэнергетических переломов (вторичный остеопороз).

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ) - наиболее распространенная патология печени, имеющая тенденцию к ежегодному росту заболеваемости наряду с ожирением. Наличие НАЖБ связано с развитием фиброза, цирроза, рака печени, а также с высокой частотой выявления сердечно-сосудистых заболеваний. При этом возникновение сахарного диабета 2 типа (СД2) безусловно связано с НАЖБ, более того, сочетание данных заболеваний способствует их ускоренному прогрессирующему течению. Целью данного обзора стало исследование патогенетической взаимосвязи НАЖБ, СД2 и ожирения для разработки наиболее подходящей тактики лечения сочетанной патологии.

Препараты класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) в течение длительного времени применялись как сахароснижающие. В основе сахароснижающего эффекта данного класса препаратов лежит преимущественное селективное обратимое ингибирование НГЛТ-2, приводящее к снижению реабсорбции глюкозы и натрия из клубочкового фильтрата в почечных канальцах, выведению глюкозы и натрия с мочой и осмотическому диурезу. Дапаглифлозин, первый представитель класса иНГЛТ-2, который был зарегистрирован на территории РФ, подробно изучен на пациентах с СД 2 типа (СД2). Дальнейшее изучение эффектов иНГЛТ-2 у пациентов с СД2 показало их дополнительное положительное влияние на сердечно-сосудистые и почечные исходы. По результатам мета-анализа трех крупных рандомизированных клинических исследований (DECLARE-TIMI-58 [дапаглифлозин], EMPA-REG OUTCOME [эмпаглифлозин] и CANVAS [канаглифлозин]) частоты сердечно-сосудистых и почечных исходов в объединенной популяции пациентов с СД2 (n=34322) установлено, что применение иНГЛТ-2 ассоциировано со снижением относительного риска значимых сердечно-сосудистых событий (нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт, сердечно-сосудистая смерть) на 11%, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 31% и прогрессирования почечной недостаточности на 45%. В конце апреля 2021 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило дапаглифлозин для снижения риска почечных и сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), подверженных риску прогрессирования заболевания независимо от того, страдают ли они СД. Это делает дапаглифлозин первым иНГЛТ2, одобренным для лечения ХБП у взрослых пациентов независимо от диабетического статуса.

Обоснование. Актуальность исследования обусловлена низкой эффективностью лечения сахарного диабета 1 типа (СД1), несмотря на применение в терапии данного заболевания различных современных дорогостоящих технологий. Цель исследования: изучить показатели вариабельности гликемии (ВГ) у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии до и через 12 месяцев после прохождения обучения с применением нового обучающего модуля для повышения эффективности помповой инсулинотерапии. Методы. Перед обучением (группа 1, n=18) и через 12 месяцев (группа 2, n=18) исследовали уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов и показатели ВГ; провели анкетирование. Результаты. Пациенты в группе 1 хуже, чем в группе 2, использовали возможности инсулиновой помпы - 19,8±2,6 и 27,2±2,43 балла соответственно (p<0,001). До обучения пациенты испытывали значимо больший страх гипогликемии, чем после завершения обучения (71,9±10,5 и 62,4±7,75 балла соответственно, p=0,004). Уровень HbA1c в группе 1 был значимо выше, чем в группе 2, и составил 7,38±1,12% и 6,71±0,54% соответственно, р=0,028. Индекс постпрандиальной гликемии (MAGE) был значимо ниже после прохождения обучения - в группе 1 он составил 3,62 [2,65; 4,77], в группе 2 - 2,44 [2,2; 2,86] ммоль/л (p=0,006). Индекс лабильности гликемии (LI) также был значимо выше в группе 1, чем в группе 2, - 12,0 [8,35; 27,3] и 12,0 [8,35; 27,3] ммоль/л2/ч соответственно, p=0,041. Выводы. Уровень HbA1c, индекс постпрандиальной гликемии MAGE и индекс лабильности гликемии LI у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии были значимо ниже (р=0,028, p=0,006, p=0,041 соответственно) после обучения в школе диабета с использованием модуля по помповой инсулинотерапии. После прохождения обучения пациенты значимо лучше использовали возможности инсулиновой помпы (p<0,001) и испытывали значимо меньший страх гипогликемии по шкале HFS-II (p=0,004).

Обоснование. Развитие остеопороза (ОП) является одним из наиболее частых и серьезных осложнений ревматоидного артрита (РА), во многом определяет его неблагоприятное течение и прогноз, ассоциированные с высокой частотой остеопоротических переломов и летальным исходом после их развития. Данные о состоянии минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у мужчин при РА все еще малочисленны и весьма противоречивы. Цель исследования: оценить состояние МПКТ и показатели андрогенного статуса больных РА мужского пола старше 50 лет. Методы. Обследованы 96 пациентов мужского пола в возрасте 59 [54; 64,75] лет с достоверным диагнозом РА и длительностью заболевания более года. Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту (р>0,05). Оценка андрогенного статуса включила определение в сыворотке крови общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), с последующим расчетом индекса андрогенной активности свободного и биодоступного тестостерона. МПКТ поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и проксимального отдела бедра в целом оценивалась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA; денситометр Stratos dR DMS, Франция). Все включенные в исследование пациенты дали письменное информированное согласие на участие в нем. Результаты. У больных РА мужского пола выявлено статистически значимое увеличение содержания ГСПГ, снижение свободного и биодоступного тестостерона. У 49,2% мужчин с РА повышение ГСПГ было выше нормальных значений. У пациентов с серонегативным РА чаще выявлялось снижение уровня общего тестостерона. Андрогенный дефицит верифицирован у 50,8% обследованных основной группы. У 71,9% пациентов с РА диагностирован остеопенический синдром: в 11,5% случаев снижение МПКТ хотя бы в одной области исследования соответствовало ОП и в 60,4% случаев - остеопении. Андрогенный дефицит был выявлен у 70% пациентов с ОП, у 50% пациентов с остеопенией и у 33,3% мужчин с нормальной МПКТ. У пациентов с андрогенным дефицитом МПКТ поясничного отдела была статистически значимо ниже, чем у больных с нормальными показателями андрогенного статуса (0,85 [0,80; 0,96] г/см2 и 0,94 [0,84; 1,08] г/см2 соответственно, р=0,036). Заключение. Таким образом, снижение МПКТ у больных РА мужского пола имеет высокую распространенность и требует своевременной диагностики с целью определения тактики лечения и профилактики низкоэнергетичекских переломов. Андрогенный дефицит является дополнительным фактором риска костных потерь у мужчин с РА, что позволяет рассматривать оценку андрогенного статуса как дополнительное важное обследование.

Современным медицинским сообществом ожирение признано глобальной медико-социальной и экономической проблемой. В первую очередь подобное отношение обусловлено его значительной распространенностью, масштабы которой сопоставимы с таковыми эпидемии. На сегодняшний день эта проблема касается не только взрослой популяции: прогрессивно увеличивается число детей и подростков с ожирением и избыточной массой тела. Более чем у половины взрослых людей, страдающих ожирением, набор массы тела начинался еще в детском и подростковом периодах. При этом частота сопутствующей патологии при ожирении, дебютировавшем в детстве, значительно выше, чем при ожирении, развившемся в старшем возрасте. Также важным вопросом остается адекватная диагностика ожирения и определение типа распределения жировой ткани. Известно, что абдоминальное ожирение имеет более высокую распространенность в общей популяции. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, частота абдоминального ожирения, диагностированного по величине окружности талии, значительно выше, чем распространенность ожирения, определяемого по индексу массы тела. Численность лиц с абдоминальным ожирением увеличивается с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин. Актуальность и значимость данного вопроса во многом обусловлены тем, что ожирение - один из главных модифицируемых факторов риска развития ряда хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности населения. Это в первую очередь такие заболевания, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, и многие другие. Для решения этой проблемы должна значительно возрасти роль не только медицинского сообщества, но и государства. Активная профилактика и своевременное лечение ожирения позволят сохранить трудоспособность населения, увеличить продолжительность жизни и снизить экономические затраты на здравоохранение.

Сахарный диабет (СД) и остеопороз - два социально значимых и взаимоотягощающих заболевания, которые достигли масштаба эпидемии. Данные заболевания тесно связаны и имеют общие патогенетические механизмы развития. Однако до сих пор существуют проблемы низкой профилактики и диагностики как предиабета, так и остеопенических состояний. Хотя своевременная терапия предиабета препаратом метформин может оказывать благоприятное влияние как на гликемический и метаболический статусы пациента, так и на состояние его костной ткани. При выборе сахароснижающей терапии необходимо знать, что препараты могут оказывать как негативное влияние на состояние костной ткани (инсулин, тиазилидоны, сульфонил-мочевина), так и нейтральное (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1) или положительное влияние (метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4).

Обоснование. Прогероидные синдромы - это группа редких наследственных заболеваний, характеризующихся ускоренным старением организма. Наиболее ярко признаки преждевременного старения проявляются при синдроме Вернера, обусловленном мутацией в гене WRN. Главной клинической особенностью заболевания является потеря подкожно-жировой клетчатки в дистальных отделах конечностей. Для пациентов характерны нарушения липидного и углеводного обменов с развитием сахарного диабета 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний, гипогонадизм, остеопороз, катаракта, онкологическая патология. В настоящее время разработана только симптоматическая терапия заболевания. Описание клинического случая. Пациентка 16 лет 11 месяцев от близкородственного брака. Отмечены низкорослость, седина, диффузная алопеция, заостренные черты лица, клювовидный нос, потеря подкожно-жировой клетчатки в дистальных отделах конечностей. Лабораторно выявлены гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, атерогенная дислипидемия, высокий уровень инсулина крови, С-пептида, инсулинорезистентность. Подтвержден жировой гепатоз. Лечение фенофибратом привело к нормализации липидограммы ребенка. Нормализации уровня инсулина крови на терапии метформином не отмечено. Заключение. При первичном осмотре возможно заподозрить наследственную липодистрофию с дальнейшим проведением генетической диагностики. Ранняя диагностика заболевания позволяет профилактировать острые состояния и заболевания, ассоциированные с синдромом, делает возможным использование репродуктивных технологий до формирования гипогонадизма. Коррекция нарушений липидного обмена в детском возрасте фибратами и/или статинами может быть успешной. Препаратами первой линии для коррекции СД2 являются метформин и/или инсулин. При подозрении на синдром Вернера обязательно проведение медико-генетического консультирования и психологической поддержки членам семьи.