Том 28, № 11 (2021)

Общие принципы оценки эффективности противоопухолевого лечения в онкологии. Критерии RECIST: На основании различных инструментальных методов оценки опухолевых очагов в общей онкологии для оценки динамики опухоли используют стандартные критерии оценки солидных опухолей RECIST в редакции 2009 г. (RECIST 1.1). Данные критерии используются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в некоторых случаях - при традиционной рентгенографии. В нейроонкологии в клинических исследованиях и в повседневной клинической практике следует использовать «критерии ответа опухоли на лечение» RANO, а не RECIST и не критерии Macdonald в силу специфики анатомии и биологического поведения опухолей ЦНС, а также особенностей нейровизуалиазции на фоне противоопухолевой лекарственной терапии и современных методов лучевой терапии. Построенная на опыте применения критериев оценки ответа на лечение для солидные опухоли (RECIST) и критериев Макдональда, RANO-HGG включает в число параметров для оценки МРТ в режимах Т1 с контрастным усилением и T2/FLAIR, использование кортикостероидов, а также динамику клинического статуса; определяет понятия «псевдопрогрессирование» и «псевдоответ на лечение», которые стали актуальными в эпоху современных методов лучевой терапии, антиангиогенных и других препаратов, нарушающих проницаемость сосудов. Критерии RANO для глиом низкой степени злокачественности: МР-семиотика сходна с другими процессами, такими как демиелинизация или ишемия; кроме того, медленный характер роста, характерный для этих опухолей, часто затрудняет оценку реакции заболевания, поэтому было введено понятие «малый ответ на лечение» (уменьшение размеров измеряемых очагов на 25-50%). Критерии RANO для метастатического поражения ЦНС (метастазов в головной мозг, МГМ) и критерии RANO для лептоменингеального метастазирования: целью RANO-BM является определение активности потенциальных агентов в отношении МГМ и определение соответствующих конечных точек для клинических испытаний; важно, что эти критерии нужны для более точной оценки событий с интракраниальными очагами, чем в системе RECIST, согласно которой диаметры внутримозговых опухолевых очагов должны суммироваться с диаметрами как основной опухоли, так и отдаленных метастатических очагов. Критерии RANO для иммунотерапии - iRANO: их разработка была обусловлена специфиескими реакциями на иммунотерапию - нарастание зоны отека в головном мозге на фоне начавшейся иммунотерапии; данная система оценок позволяет последовательно и логично отдифференцировать ответ опухоли на лечение от прогрессирования опухоли; лептоменингеальное распространение - опасное и позднее осложнение диссеминированного онкологического процесса с поражением ЦНС, наиболее часто встречающееся при раке молочной железы и раке легких, а также при гематологических злокачественных новообразованиях. Оценка неврологического статуса в нейроонкологии: хотя критерии Macdonald и RANO включают клинический статус в определение прогрессирования, нет никакой количественной меры, чтобы определить это. Для устранения этого ограничения и количественной оценки клинических исходов была создана неврологическая оценка в нейроонкологии (NANO). RANO-кортикостероиды: кортикостероиды в различных дозах являются неотъемлемой частью клинического ведения пациентов с опухолями ЦНС на различных этапах лечения; однако было высказано предположение, согласно которому пациенты, нуждающиеся в стероидах в течение более длительных периодов времени или в более высоких дозах, имеют более короткую общую выживаемость. Кроме того, использование стероидов наряду с возрастом и состоянием работоспособности было связано с более плохим прогнозом. RANO/ПЭТ/КТ: последняя редакция этих рекомендаций RANO/ПЭТ-группы опубликована в 2019 г. В 2017 г. также были опубликованы рекомендации по использованию ПЭТ/КТ с трейсерами-аминокислотами у пациентов с менингиомой; целью работы которой стало обеспечение четких инструкций по техническим параметрам, показаниям к применению и интерпретации полученных результатов ПЖТ/КТ в нейроонкологии с ясным пониманием возможностей и ограничений и в конечном итоге - четких алгоритмов для данного метода обследования.

Пациенты с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы (мКРРПЖ) представляют собой сложную и неоднородную группу, основной целью лечения которой является как увеличение продолжительности жизни, так и сохранение ее качества. Наиболее частой локализацией метастазирования рака предстательной железы (РПЖ) являются кости скелета, поражение которых связано с высоким риском скелетных осложнений, что затрудняет дальнейшее лечение данной группы пациентов. Рост заболеваемости РПЖ требует поиска новых методов лечения этой категории пациентов. В настоящее время существует несколько терапевтических опций в лечении мКРРПЖ: химиотерапия, ингибиторы андрогенного сигнала, системная альфа-радиотерапия. Радия хлорид [Ra223] является первым излучающим а-частицы радиофармацевтическим препаратом (РФП), одобренным для лечения пациентов с КРРПЖ с метастазами в кости, а также первым РФП, увеличивающим общую выживаемость пациентов. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения Ra223 у пациентов с мКРРПЖ. В данный анализ нами были включены 54 пациента с мКРРПЖ, получивших от 1 до 6 инъекций радия-223 [Ra-223] в рамках рутинной клинической практики. Большинство пациентов имели более 6 метастазов - 92,6%, у 4 было менее 6 метастазов - 7,4 %. Радий-223 [Ra223] продемонстрировал эффективность для пациентов с мКРРПЖ. Максимальный эффект от терапии наблюдался у пациентов, получивших 5 и более введений. При этом отмечались хорошая переносимость препарата и невысокий уровень токсичности

Двойная HER2-блокада пертузумаб+трастузумаб входит в стандартные схемы лечения раннего и метастатического HER2-положительного рака молочной железы (РМЖ) вот уже на протяжении нескольких лет. Недавняя регистрация фиксированной комбинации пертузумаба и трастузумаба для подкожного введения открывает новые перспективы для врачей и пациентов. В статье обсуждается роль двойной таргетной HER2-блокады в комплексном лечении пациентов с HER2-положительным РМЖ. Приводится обзор данных ключевых исследований, определивших место комбинации пертузумаб+трастузумаб в современных алгоритмах лечения HER2-положительного РМЖ. Обсуждаются данные исследований фиксированной комбинации пертузумаба и трастузумаба для подкожного введения и потенциальные преимущества нового лекарственного препарата по сравнению с внутривенными формами пертузумаба и трастузумаба в ведении пациентов с HER2-положительным РМЖ.

Обоснование. Вооружив онкологическую гинекологию современными схемами химиотерапии, элементами агрессивной онкохирургии, можно достичь увеличения числа излеченных больных местнораспространенными формами рака шейки матки (РШМ), обеспечив улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Предложенная нами методика хирургического лечения является методом выбора хирургического лечения пациенток с местнораспространенными формами РШМ (IIA-ШВ стадий). Цель исследования: внедрение в клиническую практику метода хирургического лечения IIA-IIIB стадий РШМ. Методы. Исследованы отдаленные результаты лечения 155 пациенток с морфологически верифицированным РШМ IIA-IIIB стадий. Больным проводили неоадъювантную химио- (НАХТ) (n=110) и химиолучевую терапию (ХЛТ) (n=45). При достижении резектабельности больным проводили хирургическое лечение по новой методике. Оценивали результаты общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП). Результаты. В период с 2017 по 2020 г. 155 больным РШМ IIA-IIIB стадий после НАХТ (n=110) и ХЛТ (n=45) выполнена комбинированно-расширенная экстирпация матки с придатками по запатентованному нами методу. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были нарушение мочеиспускания у 67 (60,9%) и 19 (42,2%) больных, лимфатические кисты у 20 (18,2%) и 10 (22,2%) и пузырно-влагалищный свищ у 5 (4,6%) и 2 (4,4%) больных соответственно. По результатам патоморфологического исследования наиболее частым ответом опухоли на НАХТ была III степень лечебного патоморфоза (ЛП) у 44 больных (40%) 1-й группы и у 21 больной IV степень ЛП, составив 46,6%. Медиана наблюдения составила 28,7 (от 3,6 до 51,1) месяца. За это время в обеих группах умерли 30 (17 [15,5%] и 13 [28,9%] больных; р=0,047). Прогрессирование заболевания наступило у 16 (10,3%) (6 [5,5%] и 10 [22,2%] больных соответственно; р=0,004). Показатель 3-летней ОВ составил 83,8±3,7 и 71,0±6,8% (р=0,131), ВБП - 93,5±2,6 и 77,7±6,6% (р=0,006). Заключение. Предлагаемая нами методика хирургического лечения IIA-ШВ стадий РШМ обладает новизной и может быть использована в практической медицине для хирургического лечения РШМ.

Ошибки применения лекарственных средств (ОПЛС) способны существенно ухудшать прогноз пациента, наносить тяжелый вред здоровью, повышать показатели смертности, а также служить значимым фактором риска развития лекарственно индуцированных заболеваний. С ОПЛС связана приблизительно треть побочных эффектов на фоне лекарственной терапии. ОПЛС могут возникать на разных этапах организации медикаментозной терапии: при формировании назначений врачом, переносе медицинским персоналом назначений в сопутствующую медицинскую документацию, выдаче и дозировании лекарственного средства (ЛС), его производстве, хранении и подготовке к использованию, а также непосредственно при применении и введении препарата в организм пациента. Как показывают исследования, с ОПЛС ассоциируются такие факторы, как информация, относящаяся к истории болезни пациента, сами ЛС, взаимодействие между медицинскими работниками с целью передачи информации о ЛС, номенклатура и упаковка ЛС, хранение, сохранность и стандартизация ЛС, приобретение, использование и мониторинг устройств для приема ЛС, факторы окружающей среды, компетентность и образование медицинского персонала и пациента, процессы управления качеством и рисками фармакотерапии. Ввиду исключительной значимости ОПЛС в развитии ятрогений на сегодняшний день разрабатываются и тестируются на практике различные походы к профилактике и минимизации таких ошибок. К данным подходам относятся согласование и выверка фармацевтом применяемых ЛС, использование компьютеризированных систем анализа применяемых ЛС и ввода назначений, которые сделал лечащий врач, в ряде случаев с инструментом поддержки принятия клинического решения, партнерское сотрудничество с фармацевтами и междисциплинарная кооперация, обучение врачей и пациентов, привлечение специально подготовленных экспертов в области фармакологии и фармакотерапии, автоматизированная система выдачи лекарственных препаратов, использование электронного листа назначений и применение методов облегчения раздачи ЛС пациентам. Исходя из анализа доступной литературы можно сделать вывод, согласно которому в настоящее время так или иначе необходима дальнейшая активная научно-исследовательская и практическая работа по максимальному снижению распространенности ОПЛС ввиду их принципиальной роли в аспектах безопасности фармакотерапии

Актуальность. Терапевтические возможности гормонрецепторпозитивного (HR+), HER2-негативного (HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ) существенно возросли после внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов для проведения гормонотерапии и их комбинаций с таргетными препаратами. В статье обсуждаются отдельные ключевые вопросы, касающиеся использования новых методов диагностики, лечения и их потенциального влияния на выбор режима лекарственной терапии гормонрецепторпозитивного (HR+), HER2-негативного (HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ). Описание клинического случая. Анализируется клиническое наблюдение пациентки с люминальным типом РМЖ, ранее не получавшей адъювантной гормонотерапии. Спустя 4 года после завершения комбинированной терапии первичной опухоли выявлены множественные костные метастазы без метастатического поражения других систем и органов. В соответствии с планом лечения пациентка получала фулвестрант в терапии первой линии в течение 8 лет, после отмены которой в связи с прогрессированием заболевания рекомендована терапия второй линии: палбоциклиб+летрозол. Результаты генетического исследования получены за месяц до смерти пациентки. Заключение. При своевременном получении данных о биологическом подтипе опухоли, генетического тестирования, вероятно, обсуждалось бы назначение других режимов лекарственной терапии с более высокой ожидаемой эффективностью. Сегодня молекулярно-генетическое тестирование образца опухоли пациента становится все более доступным. Однако для своевременного безотлагательного исследования необходима доработка логистики и маршрутизации доставки биообразцов пациентов, оформления сопроводительной документации.

Обоснование. Опухоль Вильмса, или нефробластома, - одно из наиболее распространенных солидных злокачественных новообразований у детей, возникающих почти исключительно в почках. Экстраренальные опухоли Вильмса крайне редки, и их клиническая картина зависит от местоположения опухоли. Диагноз «внепочечная опухоль Вильмса» почти всегда ставится после резекции и гистологической оценки опухоли. Описание клинического случая. В статье представлен случай 10-летнего мальчика с внепочечной опухолью Вильмса, расположенной в забрюшинном пространстве. Обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в животе, увеличение живота в объеме, где по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлено образование забрюшинного пространства. В ТГФ РСНПМЦОиР была выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. В проекции правой почки выявлено образование округлой формы размером 11x11x15 см. Пациенту выполнена высокотехнологичная операция с точки зрения онкохирургии и восстановительной хирургии. В послеоперационном периоде опухоль была классифицирована как стадия III промежуточного риска (инвазия за пределы капсулы опухоли с положительным парааортальным лимфатическим узлом). После хирургического лечения проведена адъювантная химиотерапия. Общая продолжительность лечения составила 5 месяцев. Пациент находится под наблюдением. Продолжительность ремиссии составляет 8 месяцев. Заключение. Внепочечную опухоль Вильмса уместно предполагать при оценке пациентов с бессимптомным вздутием живота, поскольку несвоевременно установленный диагноз может вызывать задержку соответствующей терапии.