Том 26, № 9 (2019)

Полиморфная желудочковая тахикардия (тахикардия типа «пируэт», Torsades de Pointes, TdP), обладающая потенциальной способностью к развитию внезапной сердечной смерти, представляет реальную угрозу для жизни человека. Известно, что возникновение TdP тесно ассоциировано с удлинением интервала QT. Лекарственная обусловленность - одна из наиболее частых причин развития приобретенных удлинений интервала QT и TdP. Абсолютное большинство существующих в настоящее время групп фармакологических препаратов имеет представителей, обладающих способностью к развитию удлинения интервала QT и TdP. Наиболее известными и часто используемыми из них являются антиаритмики (IA-, IC- и III классов), антипсихотики, антидепрессанты, антибиотики (макролиды и фторхинолоны), антигистаминные средства, противоопухолевые и противогрибковые препараты, прокинетики, гиполипидемические средства и диуретики, исключая калийсберегающие. К факторам риска развития лекарственно-индуцированной TdP относят пожилой возраст, брадикардию, одновременное применение >1 препарата, способствующее развитию удлинения интервала QTc/TdP, повышение концентрации в плазме крови QT-удлиняющих лекарственных средств из-за лекарственных взаимодействий или неадекватной коррекции дозы при дисфункции почек/печени, женский пол, сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, лекарственно-индуцированную TdP в анамнезе, гипокальциемию, гипокалиемию, гипомагниемию, увеличение интервала OTc на >60 мс по сравнению с исходным показателем, интервал QTc >500 мс, быструю внутривенную инфузию лекарственных средств, удлиняющих QTc, сепсис, а также само удлинение интервала QTc, зафиксированное на электрокардиограмме. Оценка потенциальной способности препарата, назначаемого пациенту, к развитию TdP, выявление и коррекция факторов риска, повышающих вероятность развития лекарственно-обусловленного TdP, изучение исходной и последующее мониторирование электрокардиограммы и осведомленность пациента, принимающего препарат с TdP-развивающей способностью, о возможности и особенностях проявления TdP являются важнейшими профилактическими мероприятиями, способными предотвращать аритмогенные эффекты лекарственных средств.

Представлен научный обзор по методологии депрескрайбинга у пожилых пациентов с полипрагмазией. Депрескрайбинг предполагает проведение отмены или уменьшение дозировок лекарственных средств (ЛС), которые с длительностью лечения пожилых пациентов стали неподходящими или потеряли обоснование к применению. Депрескрайбинг - это не отказ от назначения эффективного ЛС, а позитивное пациенториентированное вмешательство, которое требует совместного принятия решений, информированного согласия пациента и тщательного мониторинга эффектов на основе принципов качественного назначения ЛС. Депрескрайбинг направлен на уменьшение частоты побочных эффектов, связанных с использованием ЛС, на улучшение функционального состояния и предупреждение преждевременной смертности. Кроме того, проведение депрескрайбинга позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента и улучшить приверженность фармакотерапии. В обзор включены данные доказательной медицины, включая мета-анализы клинических и наблюдательных когортных исследований, в т.ч. по конкретным фармакологическим классам ЛС - психотропным, ингибиторам протонной помпы, антигипертензивным, статинам, а также данные по депрескрайбингу в госпитальном секторе. Во многих случаях проведение депрескрайбинга позволяет улучшить состояние и качество жизни пациентов, а также исходы. Методология депрескрайбинга получила широкое обоснование, подготовлены руководства и алгоритмы, проводится конференция.

В материале акцентировано внимание на доказательных знаниях по применению гиполипидемических препаратов. Приведены целевые показатели липидов крови при лечении статинами, обоснован выбор розувастатина для категории пациентов, перенесших острое коронарное событие, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и/или транзиторную ишемическую атаку. Освещены основополагающие позиции международных и российских клинических рекомендаций по ведению больных после инфаркта миокарда и мозгового инсульта по предупреждению осложнений, а также по улучшению прогноза. Изложены нелипидные плейотропные эффекты розувастатина. Отмечено, что прием розувастатина не создает препятствий по его совместному приему с антиагрегантами и антикоагулянтами, необходимыми пациентам данных категорий.

Мигрень - распространенное социально значимое заболевание, не имевшее до недавнего времени специфической превентивной терапии. Появление моноклональных антител в системе кальцитонин ген родственного пептида (CGRP) открыло новую эру в лечении мигрени. Поскольку CGRP является мощным вазодилататором, кардиобезопасность препаратов, блокирующих этот пептид, изучалась особенно тщательно. Не было получено данных о негативном влиянии блокаторов CGRP на гемодинамические параметры и степень выраженности ишемии при артериальной окклюзии. В исследовании с фреманезумабом, объединившем наблюдение за 1287 пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями или их факторами риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и др.), не было выявлено каких-либо негативных эффектов фреманизумаба на сердечно-сосудистую систему, в т.ч. на артериальное давление и параметры электрокардиографии. По данным стресс-теста, было показано, что внутривенное введение эренумаба в дозе 140 мг не оказывает влияния на уровень толерантности к физической нагрузке и развитие ишемии миокарда. Препараты моноклональных антител к CGRP обладают высокой эффективностью и безопасностью.

Обоснование. В статье представлены результаты оригинального исследования, касающегося малоизученных вопросов воздействия прекращения курения на параметры микроциркуляторного русла (МЦР) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Цель исследования: изучение параметров МЦ у прекративших курить пациентов с АГ в зависимости от давности отказа от курения. Методы. Обследованы 94 пациента с АГ, имевших различный статус курения (ранее куривших, курящих, некурящих), микроциркуляцию у всех изучали прямым методом видеобиомикроскопии конъюнктивы (ВБМСК). Результаты. Показано положительное влияние прекращения курения на параметры МЦР, участвовавшие в патогенезе АГ (средний диаметр артериол, артериоло-венулярный коэффициент и число капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы). Выяснено, что измененные курением показатели начинают восстанавливаться в первые два года абстиненции. Выводы. Проведенные параллели между статусом курения, степенью АГ в заключительных диагнозах и параметрами МЦР позволили авторам рекомендовать отказ от курения в качестве эффективной лечебной меры.

Ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией церебральная микроангиопатия (ЦМА) считается наиболее распространенной спорадической формой поражения мелких сосудов мозга. Клинические симптомы ЦМА, включающие прогрессирующий когнитивный дефицит, изменение походки, дисфункцию сфинктеров и психические расстройства, чрезвычайно нарушают социальную адаптацию пожилого человека. В работе обсуждаются корреляты клинических симптомов и МРТ-признаков ЦМА, а также клинические подходы к ранней диагностике и лечению ЦМА. Ранняя диагностика и лечение когнитивного дефицита - лучшая профилактика сосудистой деменции, что может оказывать колоссальное влияние на общественное здоровье.

В статье приводятся исторические данные о мировом лекарственном законодательстве, в первую очередь касательно генериков. Описаны виды генериков, их различия и способы производства. Также обсуждаются данные журналистского расследования Katherine Eban о проблеме качества генериков. Представлены два брендированных российских генерика -Калмирекс и Фламадекс, исследования по их фармацевтической эквивалентности.

Обоснование. Возникновение фрагментации комплекса QRS при остром первичном инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, на наш взгляд, является неблагоприятным прогностическим признаком. Описание клинического случая. В данном примере описан случай острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, выполненным стентированием инфаркт-ответственной артерии и с развитием фрагментации комплекса QRS электрокардиограммы. Заключение. Фрагментация комплекса QRS у больных, перенесших первый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, может служить показателем осложненного течения инфаркта миокарда.