Том 29, № 7 (2022)

Представлены обзор литературы и анализ данных влияния нутритивной поддержки (НП) на развитие нутритивной недостаточности у онкогематологических больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Трансплантация костного мозга ассоциирована с высоким риском развития нутритивной недостаточности. НП показана больным, перенесшим аллоТГСК и аутоТГСК с целью снижения частоты развития инфекционных осложнений, риска развития нутритивной недостаточности. В настоящее время есть рекомендации по проведению НП при аллоТГСК, в то время как их нет для пациентов при аутоТГСК. Проанализирован опыт проведения НП в отделении гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. В исследование были включены 138 пациентов. В группу контроля вошли 68 пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ), которым была проведена высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (аутоТГСК), проводилась НП с использованием дополнительного парентерального питания (ПП) в случае снижения общего белка (ОБ). В экспериментальную группу был включен 71 пациент, которому выполнялась НП с использованием энтерального питания (ЭП) и ПП, согласно внутреннему протоколу НП. После проведения ВДХТ и аутоТГСК в группе контроля у 48 пациентов встречалась гипопротеинемия (70%), в исследуемой группе - у 21 пациента (30%; р<0,001). Медиана снижения уровня ОБ в группе контроля составила 16%, в исследуемой группе - 10% при р=0,005. При сравнении нутритивного статуса пациента до и после проведения ВДХТ с аутоТГСК оказалось, что статистически достоверно в группе контроля частота развития гипотрофии выше по сравнению с экспериментальной группой: 34 против 15% (p<0,01). Результаты исследования показали, что добавление НП с использованием ЭП и ПП снижает риски развития нутритивной недостаточности у пациентов с ЛХ во время проведения ВДХТ с аутоТГСК. Особенности НП при проведении ТГСК все еще изучены недостаточно. Обзор исследований НП при проведении ТГСК с 2009 по 2019 г. подтверждает необходимость дальнейших исследований для оптимизации протоколов НП и ее влияние на выживаемость.

Иммунология - бурно развивающаяся область в клинической онкологии. Комбинированная лекарственная терапия изучается при различных онкологических заболеваниях. За последние годы была разработана иммунотерапия, основанная на ингибировании контрольных точек моноклональными антителами, воздействующими на белок PD-1 и его лиганд PD-L1. Рак молочной железы в отличие от других опухолей относительно поздно стал рассматриваться в иммуноонкологии. В этом обзоре представлены результаты международных и собственных клинических исследований ингибиторов иммунных контрольных точек (ICI) в лечении различных биологических подтипов рака молочной железы. Также рассматриваются прогностическое и предиктивное значение уровня опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TILs), в частности CD3, CD4, CD8, их корреляции с регуляторными генами (PD-1, PDL-1, FOX-P3).

Для женщин, страдающих раком молочной железы (РМЖ) II или III стадии предоперационная или неоадъювантная системная терапия дает клинически значимый эффект в виде уменьшения размера опухоли, что может влиять на объем хирургического вмешательства на молочной железе и на подмышечной области. Кроме того, использование предоперационного лечения предполагает индивидуализацию терапии в зависимости от степени лечебного патоморфоза, что служит прогностическим маркером и может выявлять женщин с резидуальной опухолью, которым потребуется дополнительная адъювантная системная терапия. В 2021 г. St. Gallen одобрил предоперационную системную терапию в качестве эффективного варианта для женщин со II или III стадией HER2-позитивного или трижды негативного рака молочной железы (ТНРМЖ). Неоадъювантная терапия предпочтительна при II или III стадии и при ER-позитивном РМЖ на более высоких стадиях. Десять лет назад было предложено использовать прогностическое измерение pCR в качестве конечной точки для ускоренного утверждения схем лечения в условиях неоадъювантной терапии. Несмотря на десятки рандомизированных исследований с различными схемами терапии, только один препарат (пертузумаб) на сегодняшний день получил одобрение по показателю pCR. Аудитории и Панели St. Gallen-2021 экспертов был задан вопрос: является ли pCR подходящей конечной точкой для определения стандартных режимов лечения РМЖ на ранней стадии? Панель экспертов (60%) и аудитория (83%) полагают, что pCR не является подходящей конечной точкой для определения стандартных режимов нео/адъювантной терапии, отдавая предпочтение более долгосрочным конечным точкам, таким как безрецидивная или общая выживаемость, обычно используемым для утверждения новых методов лечения. Но прогноз после достижения полного патоморфологического ответа (pCR) конкретного подтипа опухоли обычно одинаковый независимо от того, какое лечение использовалось для достижения этой цели. В итоге можно сделать два вывода: исследования по неоадъювантному лечению, цель которых определение стандартов лечения, должны включать долгосрочное наблюдение с надежными данными о рецидивах и выживаемости, и стратификация риска на основе pCR после неоадъювантной терапии служит стратегией оптимизации постнеоадъювантного лечения. Предпочтительны неоадъювантные схемы лечения HER2-позитивных опухолей (трастузумаб и пертузумаб в сочетании с химиотерапией таксанами и/или на основе антрациклинов или платины). Постнеоадъювантная терапия часто подбирается в зависимости от степени резидуальной опухоли после предоперационного лечения. Пациенты, достигшие полного патоморфологического ответа (pCR) после стандартной неоадъювантной химиотерапии, должны придерживаться стандартной адъювантной терапии (например, поддерживающей анти-HER2-терапии). Панель экспертов St. Gallen-2021 одобрила применение трастузумаб-эмтанзина в адъювантном режиме для пациентов с резидуальным HER2-позитивным РМЖ после стандартных неоадъювантных режимов с низким порогом для назначения лечения (включая резидуальную опухоль <5 мм и ypN0). Эксперты St. Gallen-2020 не считают, что применения капецитабина (при ТНРМЖ) или трастузумаб-эмтанзина (при HER2+ РМЖ) при наличии остаточной (резидуальной) инвазивной опухоли достаточно, чтобы пациенты могли избегать хирургического вмешательства с подмышечной диссекцией. Почти всем пациентам с инвазивным РМЖ рекомендуется получать адъювантную системную терапию. Порог для начала лечения очень низкий даже среди злокачественных новообразований без метастатического поражения лимфатических узлов. Рекомендовано назначать адъювантную эндокринную терапию почти всем пациентам с ER-позитивным микроинвазивным РМЖ или минимальным размером (≥1 мм) опухоли для уменьшения риска отдаленных и местных рецидивов, а также вторичного РМЖ. Порог для назначения адъювантной химиотерапии с таргетной (анти-HER2-терапией) при HER2-позитивном РМЖ равняется ~5 мм. Почти половина экспертов St. Gallen-2021 рекомендовали химиотерапию и анти-HER2-терапию также для ER-негативных, HER2-позитивных опухолей размером<5 мм.

Обоснование. Данные, полученные в ходе рандомизированного многоцентрового клинического исследования 3-й фазы PALETTE, послужили основанием для регистрации пазопаниба в качестве опции лечения химиорезистентных больных саркомой мягких тканей (СМТ). Предположительно результаты регистрационного исследования и данные, полученные в ходе практического применения, могут различаться ввиду гетерогенности больных и различной степени предлеченности. Цель исследования: сравнение результатов регистрационного исследования 3-й фазы PALETTE с таковыми, полученными в рамках собственной клинической практики. Методы. Мы проанализировали данные 38 больных, получавших пазопаниб по поводу СМТ различных гистологических подтипов в стадии диссеминации на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» в период с 2013 по 2021 г. Конечной точкой исследования стала выживаемость без прогрессирования (ВБП). Результаты. Наиболее частым морфологическим подтипом СМТ была лейомиосаркома (39,5%). Пазопаниб был назначен после прогрессирования на фоне 2-4 различных режимов лекарственной терапии. Длительность лечения варьировалась от 0,9 до 68,9 месяца. Медиана ВБП составила 4,0 месяца. Заключение. Полученные данные сопоставимы с таковыми международного клинического исследования PALETTE, что подтверждает эффективность применения пазопаниба данной когортой больных.

Обоснование. Несмотря на значимые доказательства клинической эффективности современных протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей, высокие дозы метотрексата как основного терапевтического агента демонстрируют значительную межиндивидуальную вариабельность лекарственной токсичности и исходов заболевания, обусловленных полиморфизмами генов-транспортеров лекарственных средств, и генов, ответственных за метаболизм цитостатиков, что делает фармакогенетические исследования весьма актуальными. Цель исследования: оценить связь фармакогенетических показателей с основными видами токсичности метотрексата при лечении ОЛЛ у детей. Методы. В исследование включены 67 детей с диагнозом ОЛЛ, получавших терапию по протоколам ALL IC-BFM 2002/2009 c использованием высокодозного метотрексата. Для оценки нежелательных реакций применялись лабораторные методы с использованием шкал токсичности NCI (CTCAE v5.0, 2018). Для исследования полиморфизмов генов ABCB1 и SLCO1B1 использован метод ПЦР в режиме реального времени. Материал исследования - периферическая кровь. Забор материала производился однократно независимо от сроков терапии метотрексатом. Для статистической обработки результатов использовалась программа SPSS Statistics 21.0. Анализ ассоциаций выполнен с использованием критерия х2 и точного критерия Фишера. Критерии отбора SNPs были следующими: частота минорных аллелей >5%, гены, соответствовавшие равновесию Харди-Вайнберга (HWE), и наконец уровень доказательности ранее опубликованных исследований. Результаты. Развитие инфекционных осложнений в постцитостатическом периоде на фоне миелотоксического агранулоцитоза значимо ассоциировано с полимофизмами генов ABCB1 rs1128503 и SLCO1B1 T521C rs4149056, что коррелирует с данными мировой научной литературы. Заключение. Определение полиморфизмов генов, обеспечивающих транспорт и метаболизм цитостатиков, т.е. фармакогенетические аспекты токсичности являются многообещающим и динамично развивающимся направлением клинической онкологии.

Актуальность. Рак желудка остается одной из ведущих причин смертности от рака во всем мире: по оценкам, ежегодно умирают 753 тыс. человек. Перед клиницистами встает вопрос: надо ли нам интенсифицировать схему лекарственной терапии для достижения большему числу пациентов значительных патоморфологических ответов (TRG 1-2)? Цель исследования: оценка и сравнение патоморфологических ответов (Mandard TRG) у пациентов с местнораспространенной аденокарциномой желудка, перенесших неоадъювантную химиотерапию (НАХХТ) в режиме FLOT или FOLFOX, и радикальное хирургическое вмешательство, на основе нашей базы данных СПбГБУЗ ГКОД, а также изучение степени TRG у пациентов с различным статусом регионарных лимфатических узлов. Методы. Проведено проспективное исследование, в которое были включены 123 пациента с местнораспространенным раком желудка, которым проводилась неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) в режиме FLOT или FOLFOX, стратификация пациентов проведена по общему состоянию пациента: ECOG=0 против ECOG=1,2. Результаты. В группе пациентов, получавших НАХТ в режиме FLOT, полный патоморфологический ответ был зарегистрирован в 10,81% (8/74) случаев, в группе пациентов, получавших НАХТ в режиме FOLFOX, - в 13,95% (6/43) (р=0,6139). Большой патоморфологический ответ (TRG1-2) зарегистрирован в 27,03% (20/74) случаев в группе пациентов, получавших FLOT, и в 23,26% (10/43) случаев в группе больных, получавших FOLFOX (р=0,6525). Частота снижения стадии заболевания (down staging) в группе пациентов, получавших FLOT, составила 48,75% (39/80), в группе пациентов, получавших FOLFOX, - 55,56% (25/45) (р=0,4647). Заключение. Полученные нами результаты свидетельствуют о сопоставимых патоморфологических ответах при применении режимов FLOT и FOLFOX в неоадъювантных схемах терапии местнораспространенного рака желудка.

Обоснование. Ниволумаб представляет собой моноклональное антитело к PD1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1), одобренное для лечения злокачественной меланомы, распространенного немелкоклеточного рака легкого и распространенного почечно-клеточного рака. При терапии ниволумабом были отмечены случаи эндокринопатий, включая гипотиреоз, гипертиреоз, недостаточность коры надпочечников, гипофизит, сахарный диабет и диабетический кетоацидоз. Частота и риск развития таких нежелательных явлений после применения схем ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (ИКИ) неизвестны. Пациенты, получающие комбинированную терапию, подвержены повышенному риску дисфункции щитовидной железы и развития гипофизита. Описание клинического случая. В статье рассматриваются механизмы развития нежелательных явлений при применении ниволумаба на примере клинического случая тиреоидита у мужчины 42 лет с метастатической меланомой. Заключение. Иммунотерапия является одним из методов лечения злокачественных новообразований в онкологии. В связи с более широким применением иммунотерапии возникает вопрос о тактике ведения иммуноопосредованных нежелательных явлений.