Legionellosis: the causes, preventive measures

详细

The article considers the peculiarities of the legionellosis epidemiology, information on preventive activities.

全文:

Введение Совершенствуя помещения для повышения оптимальных условий жизнедеятельности, усложняя их конструкции и насыщая их разнообразным инженерным оборудованием, человек создает принципиально новые искусственные экологические ниши, которые в течение определенного времени заполняются адаптированными к их условиям видами организмов. Исключением не является и инженерное оборудование зданий и сооружений с повышенным скоплением населения. Особое внимание следует уделять центральным кондиционерам, системам горячего водоснабжения с застойными зонами, бассейнам и пр, т.е. водным объектам, где возможно развитие популяций легионелл до опасного уровня, приводящего к возникновению техногенного заболевания – легионеллеза. Основная часть Легионеллез или болезнь легионеров известна уже более 30 лет. К настоящему времени разработаны методы ее диагностики и лечения, однако возбудитель по-прежнему (в силу своей непредсказуемости) представляет угрозу здоровью человека, вызывая спорадические случаи и крупные эпидемические вспышки тяжелых пневмоний с высоким процентом летальных исходов в различных странах мира. В РФ вспышка легионеллеза была зарегистрирована в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г. Благодаря оперативной профилактической работе летальность была минимизирована (более 100 заболевших, 5 летальных исходов). [1, 2] Возбудитель легионеллеза – Legionella pneumophila как и другие виды семейства Legionellaceae (более 50 видов, большая часть которых является сапрофитами и не представляет опасность для человека) широко распространены в природе, обитая в пресноводных водоемах, где они паразитируют в водных амебах и других простейших. [3]. Легионеллы устойчивы во внешней среде: в жидких средах при температуре 25°С могут сохраняться 112 дней, при температуре 4°С – 150 дней. Легионеллы могут выживать в водопроводной воде до года, в дистиллированной – 2 - 4 месяца. Микроорганизмы быстро (за 1 мин) погибают под воздействием 70 % спирта, 1% раствора формалина, 0,002% раствора фенола, в течение 10 мин – в 3% растворе хлорамина. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 20-45 оС, хотя их выделяют и из холодной воды. Условия выживания легионелл в искусственных биосистемах более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионеллы активно колонизуют различные типы поверхностей (металлические, керамические, синтетические и т.п.) водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием так называемых биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами. [5] При колонизации легионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования в аквапарках и спортивно-восстановительных центрах, увлажнители воздуха, фонтаны и т.д. концентрация легионелл значительно возрастает, что представляет эпидемическую опасность. Легионеллез является сапронозной инфекцией, протекающей с поражением органов дыхания, часто в форме тяжелых пневмоний. Механизм передачи легионеллеза – аэрозольный, путь – воздушно-капельный. Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсионный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами. Случаи легионеллеза выявляют круглогодично, но пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Особенностью эпидемиологии легионеллезной инфекции является выделение трех основных групп заболеваний по характеру приобретения инфекции: · внебольничная пневмония легионеллезной этиологии (эпидемические вспышки и спорадические случаи); · нозокомиальный легионеллез (внутрибольничная инфекция); · легионеллез, связанный с поездками, путешествиями (travel-associated legionellosis). Для нозокомиального легионеллеза характерны как отдельные спорадические случаи, так и достаточно крупные эпидемические вспышки. К группам риска при нозокомиальном легионеллезе относятся пациенты старше 25 лет в стационарах и отделениях, где активно применяется интенсивная иммуносупресивная терапия (трансплантации органов, онкологии, реанимации, ожоговых, хирургии и др.); больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью; больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких. Риск возникновения нозокомиального легионеллеза определяется, прежде всего, возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения лечебно-профилактических учреждений, что при температуре горячей воды не превышающей 50-55°С происходит достаточно часто. Опасность представляет также контаминация легионеллами медицинского оборудования и инструментария, связанного с процедурами интубации и вентиляции легких, оперативного вмешательства, парентерального питания пациента. Следует отметить, что внебольничный легионеллез вызывают преимущественно штаммы Legionella pneumophila серогруппы 1, а возбудителями нозокомиального легионеллеза у лиц с иммунодефицитными состояниями часто являются легионеллы других серогрупп и иных видов, прежде всего L.micdadei, L.bozemanii, L.longbeachae и др. Присутствие Legionella pneumophila в воде различных объектов окружающей среды, воде бассейнов, аквапарков, джакузи, а также в водных системах кондиционирования воздуха в концентрации менее 1 х 102 м.к. на 1 л является допустимым и не требует проведения профилактических мероприятий. При обнаружении легионелл в концентрации в диапазоне от 1×102 до 9×103 м.к. на 1 л делается вывод о колонизации данного объекта легионеллами в концентрации, не представляющей эпидемической опасности, но требующей регулярного ежемесячного микробиологического контроля и проведения профилактических мероприятий. При обнаружении легионелл в концентрации 1 х 104 м.к. на 1 л и выше делается вывод о колонизации данного объекта легионеллами в концентрации, представляющей эпидемическую опасность и требующей дезинфекционных и профилактических мероприятий [6]. Количественное микробиологическое исследование в отношении контаминации легионеллами осуществляется в соответствии с требованиями нормативных методических документов и проводится в рамках производственного контроля. Профилактические мероприятия включают: · общую очистку и промывку системы; · физическую и (или) химическую дезинфекцию; · резкое повышение температуры воды в системе до 65оС и выше; · применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок. Тактика очистки, промывки и обеззараживания водной системы зависит от условий эксплуатации и материалов конструкции. Основными методами дезинфекции искусственных водных резервуаров являются термический, химический, фильтрационный. Выбор метода или их сочетания осуществляют в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции. Замкнутые водные системы необходимо чистить и промывать не реже 2 раз в год. При обнаружении в системах легионелл ежеквартально проводят дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием воды. В ЛПО, гостиницах, офисах учреждений, на транспорте (круизные и др. морские и речные суда) обеззараживанию подлежат места возможного распространения и накопления легионелл – искусственные водные резервуары: центральные кондиционеры, увлажнители, душевые установки, коммуникации горячей воды с застойными зонами, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур. Заключение Нами проводились исследования по биологической очистке центральных кондиционеров и систем горячего водоснабжения с температурой воды до 50 0С. В первом случае в 2005 г. для очистки камер увлажнения центральных кондиционеров был использован электрохимический метод по насыщению рециркулирующей воды для увлажнения воздуха ионами меди и серебра. При двухмесячной профилактической работе было понижено содержание легионелл в воде с 103 м.к. на 1 л до безопасного значения 101 м.к. на 1 л. В 2010 г. эксперимент был повторен на том же центральном кондиционере. Начальная степень контаминации легионенлами приблизилась к значению 104 м.к. на 1 л, что свидетельствует об интенсивности данного типа биозагрязнений. При двухмесячной профилактической работе по предварительно отработанной схеме было понижено содержание легионелл в воде до безопасного значения 101 м.к. на 1 л. В 2010 – 2011 г.г был апробирован фильтрационный метод снижения концентраций легионелл в системах горячего (до 50 0С). Фильтрационный метод показал устойчивое снижение концентраций легионелл в системах горячего до безопасного значения (менее 101 м.к. на 1 л). Работы в этой области продолжаются. Гигиеническое воспитание населения является также одним из методов профилактики легионеллеза. Оно включает в себя представление населению подробной информации о легионеллезе, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и другие средства. Данная работа выполняется, в том числе, при финансовой поддержке Минобрнауки России.