Pervye rezul'taty Rossiyskoy programmy po izucheniyu effektivnosti primeneniya akarbozy u patsientov s narushennoy tolerantnost'yu k glyukoze i arterial'noy gipertoniey (APREL')

Full Text

Проведение программы АПРЕЛЬ было инициировано отделом системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ и СР РФ под руководством проф. И.Е. Чазовой. Программа стартовала в ноябре 2003 г. и завершилась в июле 2004 г. Она проводилась в Москве и ряде регионов России: Центральном, Северо-Западном, Южном, Поволжье, Уральском, Западной Сибири и республике Башкортостан. В программе принимали участие 17 исследовательских центров из 10 городов России: Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Екатеринбурга, Краснодара, Новосибирска, Томска, Тюмени, Уфы, Челябинска. Обоснование программы Основанием для проведения программы АПРЕЛЬ послужила широкая распространенность метаболического синдрома (МС), основными проявлениями которого являются абдоминальное ожирение, нарушения углеводного, липидного обмена и артериальная гипертония (АГ). Как доказано многочисленными крупными многоцентровыми исследованиями, у этой категории больных имеется повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета (СД) типа 2 [1–3]. Особое значение придается постпрандиальному уровню глюкозы в плазме крови (глюкоза в плазме крови после приема пищи) как самостоятельному фактору риска развития сердечно-сосудистых осложнений, мозговых инсультов и преждевременной смерти. Результаты крупных международных исследований DECODE и UKPDS показали, что риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти значительно повышен при высоком уровне именно постпрандиальной глюкозы в плазме крови, чем ассоциированный с уровнем глюкозы плазмы в крови натощак [4, 5]. Особенно высок этот риск у женщин. Терапевтические подходы к лечению АГ у данной категории больных имеют свои особенности. Влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения других нарушений. Например, уменьшение массы тела может привести к снижению артериального давления (АД) и нормализации метаболических нарушений [6]. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия также может способствовать не только хорошему гипотензивному эффекту, но и улучшению показателей углеводного и липидного обмена. Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и инсулинорезистентность (ИР), является акарбоза (глюкобай), представитель класса ингибиторов альфа-глюкозидаз. Механизм действия акарбозы – обратимая блокада альфа-глюкозидазы, ключевого фермента расщепления поли- и олигосахаридов, благодаря чему снижается возможность образования глюкозы в кишечнике и ее всасывания, вследствие чего предотвращается чрезмерный подъем постпрандиальной гликемии без стимуляции секреции инсулина [7]. Последнее делает акарбозу безопасным препаратом, так как при его использовании отсутствует опасность развития гипогликемических состояний. Эффективность применения акарбозы для предотвращения развития СД типа 2 у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях [8, 9]. В 2002 г. было завершено крупное международное исследование STOP-NIDDM, наглядно продемонстрировавшее высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД типа 2 у больных с НТГ. Главным итогом исследования STOP-NIDDM явилось то, что у больных, находившихся на активном лечении акарбозой, относительный риск развития СД типа 2 был на 36% меньше, чем в группе плацебо [10]. При этом уменьшение относительного риска развития СД типа 2 при применении акарбозы было достигнуто вне зависимости от пола, возраста и массы тела: у более молодых пациентов (моложе 55 лет) – на 21%, в более старших возрастных группах (старше 55 лет) – на 30%, у мужчин – на 23% и у женщин – на 29%, при индексе массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 – на 23%, при ИМТ<30 кг/м2 – на 30%. Важным результатом исследования явилось то, что впервые были получены данные о возможности акарбозы предотвращать развитие сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с нарушениями углеводного обмена. Относительный риск развития новых случаев АГ на фоне активного лечения снизился на 34%, инфаркта миокарда – на 91%, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого события – на 49%. Предпосылкой к проведению программы АПРЕЛЬ явились результаты научного исследования, проводимого ранее в отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова у больных с АГ, НТГ и ожирением, которые продемонстрировали способность акарбозы позитивно влиять не только на углеводный обмен, но и на уровень АД у данной категории больных [11]. Цель программы состояла в сравнительной оценке эффективности ингибитора a-глюкозидазы акарбозы (глюкобай) в дозах 150 и 300 мг/сут и немедикаментозных мероприятий по изменению образа жизни и стереотипов питания на течение АГ, показатели углеводного и липидного обмена и массу тела у пациентов с НТГ и АГ. Дизайн программы представлял собой открытую рандомизированную двойную многоцентровую программу на параллельных группах пациентов с избыточной массой тела, НТГ и АГ. После предварительного скрининга пациенты были рандомизированы "методом конвертов" на 3 равные по численности группы: принимающих акарбозу в дозе 150, 300 мг в сутки и группу контроля. Все пациенты должны были выполнять немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела. Предшествующая антигипертензивная терапия не могла меняться на протяжении всего исследования (рис. 1). Общая продолжительность участия каждого пациента в исследовании составляла 24 нед. По условиям протокола все пациенты проходили полное обследование с проведением дополнительного клинико-лабораторного и инструментального осмотра на 1 и 4-м (заключительном) визите. Обязательным являлось заполнение специального опросника о качестве жизни и пищевых привычек (1-й и 4-й визиты). Также обязательным являлись и 2 промежуточных визита с проведением осмотра, измерения АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерения массы тела и окружности талии и определения глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после нагрузки 75 мг глюкозы. На всех 4 визитах врач проводил беседы с пациентом, оценивал дневник питания и фиксировал любые побочные явления. Немедикаментозные мероприятия включали в себя гипокалорийную диету со сниженным содержанием углеводов, жиров и повышение физической активности. Гипокалорийную диету с дефицитом в 500–600 Ккал рассчитывали индивидуально для каждого больного. На первом визите больным выдавали методические рекомендации по изменению образа жизни и питания. Критерии включения В программу планировалось включить 408 человек из разных регионов России. Подходящими для исследования считали пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 60 лет включительно, имеющих ИМТ>25 кг/м2, НТГ (согласно определению уровень глюкозы в плазме крови натощак ниже 7 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме крови после перорального приема 75 г глюкозы 7,8 и выше и ниже 11,1 ммоль/л), и мягкую АГ [согласно определению систолическое АД (САД) в положении сидя 140 мм рт. ст. и выше и ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) в положении сидя 90 мм рт. ст. и выше и ниже 100 мм рт. ст.]. Пациенты могли принимать любую антигипертензивную терапию. В программу могли быть включены пациенты, не принимающие антигипертензивную терапию. В момент рандомизации уровень САД должен был быть 130 мм рт. ст. и выше, а ДАД 85 мм рт. ст. и выше. Критериями исключения являлись: непереносимость акарбозы, участие в любом другом исследовании в течение 30 дней перед отбором, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, включающие острый инфаркт миокарда, стенокардию III–IV функционального класса, нестабильную стенокардию, сердечную недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, клинически значимые изменения ЭКГ, требующие немедленной терапии, заболевания или лекарства, нарушающие кишечную проходимость и/или абсорбцию, а также статины. В программу не включали больных, имеющих СД типа 1 или типа 2, вторичные АГ: реноваскулярная, феохромоцитому, болезнь Иценко–Кушинга, тиреотоксикоз, хроническую почечную недостаточность, тяжелые нарушения функции печени (превышение уровня трансаминаз в 2 раза и более нормы), беременность и период лактации, онкологические заболевания, использование больным любых медикаментозных препаратов и биологически активных добавок для уменьшения массы тела в течение 3 мес перед отбором. Дозировка и способ применения препарата: пациенты, рандомизированные в группу активного лечения (принимающие акарбозу), начинали принимать препарат по 50 мг 1 раз в день до еды (во время ужина) в течение 1-й недели, со 2-й недели – по 50 мг 2 раза (завтрак и ужин) и с 3-й недели – по 50 мг 3 раза в сутки перед едой до окончания программы. Пациентам, рандомизированным на прием 300 мг акарбозы, дозу препарата с 5-й недели постепенно увеличивали до 300 мг в сутки (100 мг 3 раза в день) и сохраняли ее до окончания исследования при хорошей переносимости лечения. Статистическая обработка: в настоящей работе проведено сравнение групп пациентов (организованных по разным группирующим признакам) с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения – точного метода Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных). Критериями эффективности являлись: число и процент пациентов, достигших целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.), число и процент лиц, достигших целевого уровня глюкозы натощак и через 2 ч после приема 75 г глюкозы на дозе акарбозы 150 мг, дозе акарбозы 300 мг и в группе контроля, снижение диастолического АД в положении сидя (в %), снижение систолического АД в положении сидя (в %), динамика показателей липидного спектра, динамика ИМТ и отношения окружность бедер (ОБ)/окружность талии (ОТ). Безопасность лечения оценивали согласно регистрации нежелательных явлений, АД и пульса, ЭКГ в 12 отведениях, результатам физикального обследования, показателям гликемии, протеинурии, АСТ и АЛТ. Результаты исследования В программу были включены 383 пациента, из которых в анализ вошли 380 человек: 245 (64%) женщин и 135 (36%) мужчин, их возраст в среднем составлял 48±6,8 года. В группу контроля вошли 132 человека, в группу приема акарбозы в дозе 150 мг – 132 человека и в группу приема акарбозы в дозе 300 мг – 116 человек. У всех пациентов согласно критериям включения были избыточная масса тела или ожирение, мягкая или умеренная форма АГ и НТГ по пероральному глюкозотолерантному тесту. ИМТ в среднем составлял 33,76±0,17 кг/м2. В подавляющем большинстве случаев у пациентов определялся абдоминальный тип ожирения, ОТ в среднем составляла 106,9±11,3 см. Давность ожирения в среднем составляла 16±5,4 года. По показателям, отражающим абдоминальный тип ожирения и ИМТ, пациенты контрольной группы и групп активного лечения достоверно не различались (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов при первом осмотре Показатель Диета (n=132) А-150 (n=132) А-300 (n=116) ИМТ, кг/м2 32,0±4,3 33,0±5,2 33,0±5,4 ОТ/ОБ 0,94±0,12 0,93±0,09 0,95±0,1 САД, мм рт. ст. 144,2±11,5 147,0±12,2* 147,0±10,8* ДАД, мм рт. ст. 89,0±7,3 90,0±8,2 92,0±7,4 Глюкоза натощак, ммоль/л 6,1±0,7 6,0±0,8 6,1±0,8 Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л 8,7±0,9 8,9±0,9 9,0±1 *p<0,05 по сравнению с группой контроля. Таблица 2. Достижение целевых уровней глюкозы Достижение целевых уровней глюкозы в плазме крови Диета А-150 А-300 Натощак 9 (6,8%) 65 (49,7%) 63 (54,2%) Постпрандиальный 29 (22%) 97 (73,5%) 79 (65,5%) Таблица 3. Достижение целевых значений АД Достижение целевых уровней глюкозы в плазме крови Диета А-150 А-300 САД ДАД САД ДАД САД ДАД Число больных 59 75 110 117 93 100 % от подгруппы 44% 57% 83% 89% 80% 81% Таблица 4. Частота нежелательных явлений Нежелательное явление Диета Акарбоза 150 Акарбоза 300 Метеоризм 0 20 (5,2%) 22 (5,8%) Диарея 0 6 (1,5%) 11 (2,9%) Боль в животе 0 5 (1,3%) 5 (1,3%) Аллергическая сыпь 0 1 (0,3%) 0 Изжога 0 1 (0,3%) 0 Переход в СД типа 2 2 (0,5%) 2 (0,5%) 2 (0,5%) Ишемическая болезнь сердца (госпитализация) 2 (0,5%) 0 0 Мерцание предсердий 2 (0,5%) 0 0 Гипертонический криз 1 (0,3%) 0 0 Обострение хронического бронхита 1 (0,3%) 0 0 Острые респираторные вирусные инфекции 2 (0,5%) 0 0 Фиброзно-кистозная мастопатия 0 1 (0,5%) 0 Пояснично-крестцовый радикулит 0 1 (0,5%) 0 Рис. 1. Дизайн исследования. Рис. 2. Динамика массы тела на фоне терапии. Рис. 3. Динамика длины ОТ на фоне терапии. Рис. 4. Динамика уровня глюкозы в плазме крови на фоне терапии. Рис. 5. Динамика липидов на фоне терапии. Рис. 6. Динамика САД и ДАД на фоне терапии. Длительность АГ в среднем составляла 10,3±7,34 года. Антигипертензивную терапию принимали 52% пациентов, 22% из них в виде монотерапии, 57% – двумя препаратами, 19% – тремя и 2% – четырьмя и более; 80% пациентов принимали бета-адреноблокаторы, 45% – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 25% – диуретики, 16% – блокаторы кальциевых каналов, 1% – агонисты имидазолиновых рецепторов и 5,7% – адельфан. Пациенты продолжали принимать исходную антигипертензивную терапию в неизменном виде на протяжении всего исследования, что являлось обязательным условием протокола исследования. Уровень САД в группах активного лечения был достоверно выше, чем в группе контроля (см. табл. 1). У 83% пациентов была отягощена наследственность по АГ, 75% – по ожирению и 31% – по СД типа 2. Табакокурение отмечено у 22% пациентов, среди мужчин в 2 раза чаще, чем среди женщин. В результате проводимого лечения достоверно снизились масса тела и показатели абдоминального ожирения во всех трех группах пациентов, при этом в группах активного лечения эти показатели уменьшились достоверно больше, чем в контрольной группе (рис. 2, 3). Масса тела у лиц, принимавших акарбозу 150 мг и 300 мг в сутки, снизилась в 2 раза больше по сравнению с лицами контрольной группы, к которым применялись только немедикаментозные мероприятия (D=-9,3±1,5 кг, р<0,05; D=-10,2±1,3 кг, р<0,05 и D=-4±1,07 кг, р<0,05 соответственно). На фоне терапии акарбозой в дозах 150 мг и 300 мг в сутки достоверно снизился уровень глюкозы в крови натощак (D=-0,2±0,01 ммоль/л, D=-0,6±0,03 ммоль/л, р<0,5 соответственно) и более выраженно через 2 ч после нагрузки глюкозой (D=-1,7±0,6 ммоль/л, р<0,05 и D=-1,8±0,4 ммоль/л, р<0,05 соответственно). Существенной разницы между этими группами терапии не отмечено (рис. 4), как и между группами активной терапии акарбозой, и группой контроля (D=-0,6±0,03 ммоль/л, р<0,5 и D=-2,0±1,3 ммоль/л, р<0,05 соответственно). Уровень общего холестерина (ХС) снизился достоверно и равнозначно во всех исследуемых группах (группа акарбозы 150 мг – D=-0,4±0,03 ммоль/л, р<0,05, группа акарбозы 300 мг – D=-0,5±0,02 ммоль/л, р<0,05 и группа контроля –D=-0,4±0,05 ммоль/л, р<0,05), что продемонстрировано на рис. 5. Значимое снижение уровня триглицеридов было отмечено во всех трех исследуемых группах (см. рис. 5), а ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) лишь в группе лиц, принимавших 300 мг акарбозы в сутки (D= -0,5±0,01 ммоль/л, р<0,05; D=-0,5±0,02 ммоль/л, р<0,05 соответственно), в отличие от принимавших 150 мг акарбозы и группы контроля. Достоверное повышение уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) отмечено только в группе пациентов, принимавших 150 мг акарбозы в сутки (D=-0,2±0,01 ммоль/л, р<0,05). В группах пациентов, принимавших акарбозу 150 мг и 300 мг в сутки, уровень САД и ДАД снизился достоверно ниже по сравнению с группой контроля (рис. 6): САД (D= -14,2±1,6 мм рт. ст., р<0,05; D=-12,3±0,6 мм рт. ст., р<0,05; D= -7,3±1,1 мм рт. ст., р<0,05 соответственно, достоверность разницы между группами – р<0,05), ДАД (D=-8,4±0,3 мм рт. ст., р<0,05 и D=-7,8±0,5 мм рт. ст., р<0,05; D=-6,0±1,3 мм рт. ст. соответственно, достоверность разницы между группами – р<0,05). Целевого уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузки – критерий эффективности – достигли подавляющее большинство пациентов, принимающих акарбозу, в отличие от группы контроля (табл. 2). Причем число пациентов, достигших целевых уровней глюкозы в плазме крови, было практически равным в обеих группах больных, принимающих как 150 мг, так и 300 мг акарбозы. Анализ эффективности влияния акарбозы на АД показал, что более 80% пациентов в каждой из групп, принимающих акарбозу, достигли целевого уровня САД и ДАД в отличие от группы контроля, в которой значительно меньшее число пациентов достигли целевого уровня АД (табл. 3). Нежелательные явления, связанные с приемом акарбозы, в виде метеоризма, диареи и боли в области живота отмечены у 53 пациентов, у 1 – кожная сыпь в виде крапивницы (табл. 4). Появление нежелательных явлений послужило основанием для снижения дозы акарбозы в 300 мг до 150 мг в сутки только у 9 (7,8%) пациентов. По причине метеоризма из группы активной терапии досрочно вышли из программы 14 (5,6%) человек. Из них 5 человек принимали 150 мг акарбозы и 9 человек – 300 мг акарбозы. В контрольной группе досрочно выбыли из программы по разным причинам, в том числе и с нежеланием соблюдать диету, 7 (5,3%) человек. К окончанию программы СД типа 2 был диагностирован у 2 человек, получавших 150 мг акарбозы, у 2, получавших 300 мг, и у 2 из группы контроля. Обсуждение В нашей работе принимали участие пациенты, у которых присутствовали основные симптомы, определяющие понятие МС: абдоминальное ожирение, НТГ, АГ, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Терапия акарбозой привела к снижению массы тела, выраженности абдоминального ожирения, снижению постпрандиального уровня глюкозы и ее уровня натощак, что сопровождалось достоверным снижением как САД, так и ДАД. Снижение массы тела и АД у лиц, принимавших акарбозу, было значительно большим (почти в 2 раза), чем у лиц контрольной группы. Кроме того, положительная динамика показателей липидного обмена – ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов – была достоверно выраженнее на фоне приема акарбозы по сравнению с только диетическими мероприятиями. Существенной разницы в динамике всех изучаемых показателей между группами лиц, получавших акарбозу 150 мг и 300 мг, не отмечено. При этом не отмечено достоверной разницы в динамике средних показателей глюкозы в плазме крови между всеми группами, что, вероятно, связано с непродолжительным сроком наблюдения за пациентами. Однако целевых значений как уровня глюкозы натощак, так и через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста, достигли подавляющее большинство пациентов, принимающих акарбозу, в отличие от группы контроля. Способность акарбозы снижать постпрандиальный уровень гипергликемии, не вызывая при этом стимуляции эндогенного инсулина, приводит не только к потере массы тела, но и к снижению риска развития гипогликемических состояний. Ведь известно, что гиперинсулинемия способствует повышению массы тела и создает угрозу развития гипогликемии. Снижение массы тела на фоне приема акарбозы, возможно, способствовало снижению уровня АД и улучшению показателей липидного обмена. Результатами многочисленных исследований было доказано, что снижение массы тела приводит к значительному снижению уровня АД. Снижение АД также может быть обусловлено улучшением углеводного обмена, что привело к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину и к снижению повышенной активации симпатической нервной системы. Таким образом, результаты Российского исследования АПРЕЛЬ продемонстрировали, что акарбоза (глюкобай) позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска – избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ. Снижение массы тела, уровня постпрандиальной гликемии и АД на фоне монотерапии акарбозой суммарно снижает степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что ранее доказано результатами исследования STOP-NIDDM [10]. Акарбоза обладает уникальным механизмом периферического действия, т.е. способностью препятствовать всасыванию углеводов на уровне тонкой кишки [12]. Периферическое действие акарбозы и отсутствие системного действия определяет ее безопасность для больных МС, т.е. больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска. Благодаря своей безопасности, способности снижать АД и постпрандиальный уровень глюкозы, не вызывая при этом гиперинсулинемию, а также эффективно уменьшать массу тела, акарбоза может применяться в качестве монотерапии у больных с ожирением, мягкой АГ и нарушениями углеводного обмена.

About the authors

I E Chazova

V B Mychka

Yu N Belenkov

References

Supplementary files