Samokontrol' arterial'nogo davleniya patsientami povyshaet priverzhennost' k lecheniyu arterial'noy gipertonii (nablyudenie 1 god)

Full Text

Одной из проблем в артериальной гипертонии (АГ) является низкая приверженность пациентов к лечению, которая определяется как точное выполнение врачебных предписаний. Одни из причин плохой приверженности – низкая мотивация вследствие того, что длительное время заболевание может протекать мало и/или бессимптомно и отсутствие информированности пациентов о тяжелых последствиях нелеченой АГ. Во многих странах мира целевой уровень артериального давления (АД) ниже 140/90 мм рт. ст. в процессе лечения достигается у крайне малого числа пациентов, что в свою очередь обусловливает снижение кардио- и церебропротективного эффектов антигипертензивной терапии (АГТ). Так, в США, где на протяжении 30 лет проводится широкомасштабная работа по профилактике и образованию населения по вопросам АГ, эта цифра достигает только 27%. В России, по данным ГНИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ, эффективно лечатся только 5,7% мужчин и 17,5% женщин, страдающих АГ. Проблема низкой эффективности лечения АГ в нашей стране является остро актуальной в связи с тем, что болезни системы кровообращения – одни из наиболее распространенных заболеваний в Российской Федерации, смертность от которых в структуре причин общей смертности населения составляет 55,6%. Основными заболеваниями, формирующими высокий уровень сердечно-сосудистой смертности, являются ишемическая болезнь сердца (47%) и цереброваскулярные заболевания (38%), ведущим фактором риска развития осложнений в обоих случаях является АГ [1]. Для повышения эффективности АГТ и приверженности пациентов к лечению разрабатываются и внедряются в практику образовательные программы для пациентов с АГ, в том числе проводимые в рамках "школ для гипертоников" и методы самоконтроля АД. Клиническое определение АД (АДкл.) по методу Короткова, являющееся до настоящего времени официально утвержденным методом диагностики АГ и оценки эффективности АГТ, имеет ряд недостатков. Разовые измерения АД в кабинете врача не всегда отражают истинный уровень АД и представляют "менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль давления", а измерения в течение одного дня не могут отразить всех колебаний АД. Еще в 1940 г. P.Ayman и A.Goldshine описали эффект, который в дальнейшем получил название "гипертония белого халата" – ГБХ (синоним – изолированная клиническая гипертония), состоящий в том, что уровень АД дома у некоторых пациентов может быть ниже на 30–40 мм рт. ст., чем АДкл. [2]. Внедрение в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД) позволило частично преодолеть недостатки АДкл. Однако этот метод также не лишен недостатков и ограничений использования: приборы нуждаются в совершенствовании для повышения точности измерений, особенно в момент физической активности пациента; существуют проблемы измерения АД ночью. С появлением полу- и автоматических тонометров появилась возможность более удобного, чем при использовании обычных тонометров, самостоятельного измерения АД пациентом в домашних условиях, который получил название метода самоконтроля АД (СКАД). Вместе с тем существует ряд вопросов, на которые необходимо ответить: сколько оптимальных измерений нужно проводить пациенту, сопоставимы ли уровни АД по методам СКАД, СМАД с АДкл. и в связи с этим может ли врач полностью опираться только на показатели, полученные методом СКАД и др. Одним из первых очевидных преимуществ метода СКАД является возможность его использования в диагностике гипертензивных реакций у гиперреакторов, в частности при подозрении на ГБХ, а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения, где он может использоваться наравне с методом СМАД, так как для него характерна менее выраженная подверженность реакциям тревоги [3, 4]. Показатели АД при СКАД достаточно близки к средним дневным значениям АД, полученным методом СМАД, причем и те и другие, как правило, ниже, чем АДкл. (особенно это выражено для систолического АД – САД). Разница между АДкл. и показателями СКАД может составлять от 4,0 до 9,0 мм рт. ст. для САД и от 2,0 до 6,0 мм рт. ст. для диастолического АД (ДАД). Данные исследований о чувствительности и специфичности метода СКАД в диагностике АГ, при этом за "золотой стандарт" диагностики АГ принимается метод СМАД, пока противоречивы. Показатели СКАД характеризуются хорошей воспроизводимостью, сходной с таковой для СМАД и более высокой, чем АДкл. Однако имеются также единичные работы, в которых не подтверждается хорошая воспроизводимость метода СКАД. Воспроизводимость метода СКАД, как показали исследования, зависит от уровня образования пациентов, возраста. Курение, АГТ и пульсовое давление являются независимыми факторами, обусловливающими существенную разницу результатов СКАД и АДкл. Более подробные данные о чувствительности, специфичности метода СКАД опубликованы ранее в нашем обзоре [5]. Верхней границей нормального АД по методу СКАД считается 135/85 мм рт. ст., при уровне АД выше этих величин диагностируют АГ [6]. Эти цифры совпадают с должными дневными величинами АД по данным СМАД. Прогностическая роль показателей СКАД изучена в популяционном исследовании Ohasama. Было показано, что существует тесная взаимосвязь риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, общей смертности и уровня АД, определяемого методами СМАД и СКАД. Эта закономерность отсутствовала для АДкл. Наиболее низкий риск развития инсульта отмечен у пациентов с уровнем САД в домашних условиях в пределах 117–123 мм рт. ст. и ДАД 66–70 мм рт. ст., а у пациентов с уровнем САД>133 мм рт. ст. и ДАД>81 мм рт. ст. риск инсульта был наиболее высоким [7]. Важная область применения метода СКАД – использование его для контроля за эффективностью проводимой терапии. Применение СКАД дает возможность оценить гипотензивный эффект в разные периоды времени между приемом препарата, особенно в период подбора дозы антигипертензивного препарата. Целью нашего исследования было изучение возможности метода СКАД в оценке эффективности монотерапии индапамидом в амбулаторных условиях у больных с гипертонической болезнью (ГБ) и повышении приверженности к лечению. Материалы и методы У 30 больных ГБ I–II степени (12 мужчин и 18 женщин), 30–71 года (54±11), анамнез АГ (5,2±3,3 г) проведено лечение в амбулаторных условиях индапамидом (арифон-ретард, фармкомпания "Сервье") в течение 12–16 нед. У 63% больных имела место ГБ I, у 37% – II степени, по классификации ВНОК (2001 г.). Диагноз ГБ был верифицирован при обследовании в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Критериями исключения были: вторичные формы АГ, инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения ритма сердца. До лечения и на фоне АГТ уровень АД оценивался 3 методами – АДкл., методом СМАД и СКАД. Лица с ГБХ были исключены после анализа исходного СМАД. Предшествующую АГТ отменили за 2 нед, после чего всем больным назначен арифон-ретард в дозе 1,5 мг однократно утром. Исходно и через каждые 4 нед АГТ всем больным проводили клиническое измерение АД в положении сидя по существующим правилам. СМАД проводили всем больным до лечения и на фоне 12–16-недельной АГТ с помощью приборов фирмы ТМ-2421 ("A&D", Япония). Рандомизированным способом больные были разделены на 2 группы. У 19 пациентов (группа 1) для оценки уровня АД в процессе лечения, кроме АДкл. и СМАД, было рекомендовано использование метода СКАД в домашних условиях. У 11 пациентов, составивших группу сравнения (группа 2), не использовали метод СКАД. СКАД осуществляли с помощью автоматических приборов UA 767 PC с памятью на 126 измерений ("A&D", Япония). Все пациенты группы 1 предварительно были обучены методике корректного измерения АД, также им выдавалась инструкция по правилам измерения АД. Для проведения СКАД был предложен следующий режим измерений АД: в течение 5–7 дней до начала АГТ и на фоне 12–16-недельной терапии, ежедневно утром и вечером с соблюдением условий измерения АД (до еды или через 1–1,5 ч после, до выполнения физической нагрузки или через 15–30 мин отдыха), а также в случаях плохого самочувствия; каждое измерение должно включать в себя 2–4 замера с интервалом между измерениями не менее 1 мин (до получения совпадения в пределах 5 мм рт. ст.). Данные измерений заносили в дневник. Часть больных (n=9) имела возможность передавать данные СКАД по Интернету. На основании полученных нами ранее результатов при анализе данных СКАД первое измерение (из каждой серии замеров) исключали, а последующие усредняли, в связи с тем что у 62% больных уровень САД при первом измерении был значительно выше последующих и превышал 5 мм рт. ст., достигая у некоторых больных 10 мм рт. ст. [8]. Исследование суточного профиля артериального давления (СПАД) начинали в 11–12 ч с интервалами между измерениями АД 15 мин днем и 30 мин ночью. В СПАД рассчитывали комплекс показателей по рекомендациям А.Н.Рогозы и соавт. [9]. Пульсовое АД (ПАД) (за 24 ч) расценивали как повышенное при ПАД>53 мм рт. ст. Также рассчитывали показатели, характеризующие утренний подъем АД с 6 до 10 ч – максимальные значения АД (утр. макс. САД и ДАД); индекс утренних часов (ИУЧ), величина утреннего подъема (ВУП), скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД. Целевым АДкл. считали уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., для дневных величин СМАД<140/90 мм рт. ст., ночных СМАД<125/75 мм рт. ст., для СКАД<135/85 мм рт. ст. С помощью специально разработанного опросника проводили анкетирование пациентов для оценки приверженности к лечению до начала АГТ, через 12–16 нед терапии и через 1 год амбулаторного наблюдения по месту жительства. Статистический анализ проводили с использованием стандартного пакета компьютерных программ. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты представлены в виде М±m. Гипотензивный эффект различной степени выраженности отмечен уже к концу 1-й недели приема арифона-ретард и постепенно нарастал к 3-му месяцу лечения. В конце 12–16-недельного лечения в целом по группе отмечена положительная динамика АДкл.: САД снизилось с 153,9±3,2 до 132,4±1,7 мм рт. ст. (p<0,001), D составила 21,5±2,9 мм рт. ст. и ДАДкл. с 96,3±1,5 до 87±1,3 мм рт. ст. (р<0,001), D=9,8±1,4 мм рт. ст. Целевой уровень АДкл. достигнут у 20 (67%) пациентов, значимый гипотензивный эффект – у 6 (20%), у 4 (13%) пациентов гипотензивный эффект составил менее 10 мм рт. ст. По данным СМАД, отмечен отчетливый гипотензивный эффект (см. рисунок): САД (24 ч) снизилось с 142,1±2,1 до 132,1±1,3 мм рт. ст. (D=10,0±2,0 мм рт. ст.; р<0,001), САД (день) – с 148,4±2,2 до 137,3±1,5 мм рт. ст. (D=11,1±2,0 мм рт. ст.; р<0,001) и САД (ночь) – с 129,6±2,4 до 121,9±1,7 мм рт. ст.(D=7,8±2,1 мм рт. ст.; р<0,001). Динамика ДАД была следующей: ДАД (24 ч) снизилось с 86,5±1,2 до 81,1±1,0 мм рт. ст. (D=5,4±1,1 мм рт. ст.; р<0,001), ДАД (день) – с 91,6±1,3 до 85,1±1,2 мм рт. ст. (D=6,4±1,2 мм рт. ст.; р<0,001). При индивидуальном анализе данных СМАД полная нормализация АД, учитывая дневные и ночные величины АД, достигнута у 9 (30%) пациентов, нормализация только показателей САД – у 12 (40%) пациентов, ДАД – у 17 (56,6%) пациентов. Динамика суточного профиля САД и ДАД на терапии арифоном. Таблица 1. Динамика показателей утренних значений, по данным СМАД на фоне лечения Показатель До лечения (М±m) После лечения (М±m) D р Утр. макс. САД 177,8±3,5 162,6±2,6 15,5±0,9 <0,01 Утр. макс. ДАД 111±2 104±2 7,2 <0,01 Макс. ИУЧ САД 1643±161 1180±84 463±77 =0,01 Макс. ИУЧ ДАД 739,7±75,8 560±41,6 179±34 <0,05 СУП САД 20,5±1,3 19,1±1,5 1,4±0,2 0,46 СУП ДАД 18,0±0,9 15,3±1,0 2,7±0,1 0,06 ВУП САД 54,3±3,0 49,3±1,9 5±1,1 0,16 ВУП ДАД 39,6±1,9 35,8±1,6 3,8±0,3 0,12 Таблица 2. Оценка приверженности (в %) к лечению через 12–16 нед лечения (1) и 1 год наблюдения (2) Показатель Группа СКАД Группа без СКАД (1) (2) (1) (2) Измеряют АД регулярно 100 53 54,5 0 эпизодически 0 47 36,5 64 не измеряют 0 0 9 36 Ведение дневников 100 26 54,5 0 Знают свой уровень АД 100 84 100 27 Принимают антигипертензивный препарат регулярно 100 84 100 27 эпизодически 0 5 0 27 не принимают 0 11 0 54 Нагрузка давлением по показателям ИВ и ИПН достоверно уменьшилась для САД и ДАД за 24 ч (день и ночь). Статистически значимого изменения показателей вариабельности АД отмечено не было. Средняя по группе СНС САД исходно составила 12,8±1,0%, СНС ДАД 16,6±1,2% и на фоне терапии достоверно не менялась. Частота сердечных сокращений достоверно не менялась. В целом по группе отмечено снижение ПАД (24 ч) с 55,6 мм рт. ст. до 51 мм рт. ст., в дневные часы – с 56,7 мм рт. ст. до 52,1 мм рт. ст. и ночью – с 53,2 мм рт. ст. до 48,7 мм рт. ст., что является положительным моментом в лечении, так как с величиной ПАД>53 мм рт. ст. ассоциируется повышенная частота органных поражений и неблагоприятный прогноз заболевания. Существенную положительную динамику претерпели показатели АД в утренние часы – снизились максимальные значения САД, ДАД, ИУЧ САД и ДАД, СУП ДАД (табл. 1), что является положительным моментом терапии арифоном-ретард, так как с утренним подъемом АД связывают наибольшую частоту сердечно-сосудистых катастроф: инсультов, инфарктов миокарда, внезапной смерти. Подытоживая этот этап исследования, можно заключить, что монотерапия арифоном-ретард при 12–16-недельном амбулаторном лечении оказывает многоплановое положительное корригирующее влияние на суточный профиль АД с равномерным гипотензивным эффектом, включая ранние утренние часы. Анализ величин АД по методу СКАД до и после лечения у больных, использовавших этот метод, показал следующее. Величины АД (СКАД) до лечения, в среднем по группе были существенно ниже, чем АДкл. (144,2/91,8 мм рт. ст. против 158/97,5 мм рт. ст. соответственно). Выявленные различия, по-видимому, можно объяснить наличием "реакции на белый халат" у части больных. После лечения сохранялись различия между величинами АДкл. и СКАД в сторону более низких величин СКАД, однако были значительно менее выражены, чем до лечения. На фоне лечения, по данным СКАД, в целом по группе САД снизилось с 144,0±2,3 до 128,5±1,8 мм рт. ст. (D=15,7±1,95 мм рт. ст.) и ДАД с 92,2±2,1 до 83,0±1,5 мм рт. ст. (D=8,4±1,5 мм рт. ст.). Целевые уровни АД достигнуты у 12 (68%) пациентов, у 4 (21%) отмечен гипотензивный эффект, у 2 (10,5%) гипотензивный эффект составил менее 10 мм рт. ст. Таким образом, тремя методами измерения АД подтверждено наличие гипотензивного эффекта различной степени выраженности на лечении. Сравнение трех методов выявило, что на фоне лечения динамика АД по клиническому измерению была достоверно выше – САД/ДАДкл. (24/10±3/4 мм рт. ст.; р=0,005 для САД и р=0,03 для ДАД), чем по данным СМАД (24 ч) – САД/ДАД (11/5±3/1,5 мм рт. ст.). Динамика СКАД (16/9±2,0/1,5 мм рт. ст.) была более сопоставимой с динамикой показателей СМАД. Вместе с тем наблюдались значительные индивидуальные вариации в уровнях АД по данным 3 методов, что, по-видимому, отчасти можно объяснить разными условиями, в которых проводилось измерение АД (СКАД – в домашних условиях, СМАД – в условиях активного дня). Степень согласованности показателей АД по методам СМАД и СКАД требует изучения на большом массиве пациентов с учетом различных условий обследования и уровня индивидуальной активности и нагрузок в течение рабочего дня. Но уже сейчас не вызывает сомнения, что различия между этими двумя методами будут более выражены именно у пациентов с "активным трудовым днем". При сравнительной оценке приверженности к лечению больных 2 групп (с самоконтролем и без такового) получены следующие данные. Через 12–16 нед лечения группы не различались между собой по регулярности приема антигипертензивных препаратов, которая составляла 100% в обеих группах (табл. 2), что, по нашему мнению, объясняется не только регулярными визитами в лечебное учреждение и информационно-просветительской беседой врача, но и предоставленной возможностью консультаций по телефону с лечащим врачом в течение этого периода, а также дополнительно мотивацией в виде обеспечения лекарствами. Через 12–16 нед наблюдения все пациенты переходили на амбулаторное наблюдение по месту жительства с соответствующими рекомендациями продолжить начатое лечение. Достоверные различия по показателям приверженности к лечению между группами выявлены только через 1 год наблюдения. Так, 84% пациентов, использовавших метод СКАД, продолжали регулярно принимать предписанные лекарственные препараты, в то время как в группе сравнения – в 3 раза меньше – только 27% пациентов. Использовавшие метод СКАД 53% больных продолжали регулярно измерять АД в отличие от группы сравнения, пациенты которой прекратили регулярно измерять АД (см. табл. 2). Таким образом, регулярный СКАД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению, сохраняющуюся в течение года, это можно объяснить тем, что, самостоятельно контролируя АД, пациент становится активным участником процесса лечения и осознает тот факт, что для поддержания целевого уровня АД необходимо постоянное лечение. У больных происходит осознание необходимости постоянного приема антигипертензивных препаратов и формируется мотивация к лечению. Известно, что осознание необходимости лечения у большинства больных появляется только при возникновении осложнений гипертонии: инсульта, симптомов гипертонической энцефалопатии, стенокардии и др. Особенно это касается больных АГ I степени (мягкая форма), которые составляют до 70% всех АГ, и большая часть осложнений среди населения является результатом именно этой формы АГ. В связи с этим формирование мотивации к лечению уже на ранних стадиях у этой категории больных чрезвычайно важно, что обеспечит соблюдение врачебных рекомендаций по лечению и достижение целевых уровней АД. Проведенное данное исследование подтверждает, что СКАД является одним из способов повышения приверженности к лечению больных АГ, что в свою очередь повышает эффективность длительного лечения АГ. Важным фактором является частота измерений АД. T.Ashida и соавт. установили, что чем реже пациент измеряет АД, тем чаще он пропускает прием антигипертензивного препарата [10]. Более широкое использование метода СКАД в перспективе позволит перейти на новую тактику ведения больных АГ с дистанционным динамическим контролем АД [11–13]. Интересные результаты получены в группе пациентов с рефрактерной АГ. После перехода на режим телемониторинга АД эффективный контроль АД был достигнут у 60% пациентов этой группы [14]. Метод CКАД все более широко используется в лечебной практике в странах Европы, составляя, например, в Германии около 70% и 14–26% в Польше, однако при этом менее половины врачей реально используют данные СКАД. Их скепсис основан на таких факторах, как: а) неизвестная точность приборов, используемых пациентами; б) отсутствие у последних достаточных навыков в проведении измерений; в) нарушение графиков измерений и некорректное ведение дневников (отчетов); г) склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений в дневниках. Для снижения роли этих недостатков Первая Международная согласительная конференция по проблемам СКАД рекомендовала отдавать предпочтение "аппаратам, использующим плечевую манжету, и дающим возможность хранить, передавать или распечатывать результаты измерения" [15]. Использование приборов для измерения АД с памятью освобождает пациентов от необходимости вести дневники, а возможность дистанционной передачи данных об уровне АД по телефону, через Интернет, что использовалось у части наших больных, способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону после получения данных измерений АД. Заключение Показатели СКАД при оценке эффективности антигипертензивной терапии в большей степени сопоставимы с данными СМАД. Необходимо проводить обучение пациентов правилам корректного измерения АД, пользования тонометрами и их тестирования. Использование метода СКАД в течение 12–16-недельного периода активного контроля проводимой терапии приводит к вовлечению пациента в процесс лечения, закреплению навыков регулярного измерения АД и достоверно повышает приверженность к лечению пациентов с ГБ при проведении длительной амбулаторной терапии и может быть рекомендован для более широкого использования.

About the authors

E V Oshchepkova

E V Tsagareishvili

A N Rogoza

References

Supplementary files