Podkhody k lecheniyu arterial'noy gipertonii v usloviyakh statsionara: korrektsiya arterial'nogo davleniya i sostoyanie kognitivnykh funktsiy

Full Text

В октябре 2004 г. в Томске состоялся очередной съезд Всероссийского научного общества кардиологов. На этом съезде был принят ряд новых российских рекомендаций по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе 2-я редакция российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ). Новая редакция отечественных рекомендаций по лечению АГ подготовлена группой экспертов по эгидой секции ВНОК по АГ (председатель – проф. И.Е.Чазова). Согласно новой редакции рекомендаций, целевые уровни артериального давления (АД) для больных АГ и сахарным диабетом и/или хронической почечной недостаточностью уменьшены до менее 130/80 мм рт. ст. (в первой редакции – ниже 130/85 мм рт. ст.). Для всех остальных пациентов, независимо от возраста, целевое АД составляет менее 140/80 мм рт. ст. Однако до настоящего времени окончательно не решен вопрос о темпах снижения АД. Во 2-й редакции отечественных рекомендаций по лечению АГ отмечено, что целевые уровни у большинства больных, особенно пожилого возраста, должны достигаться постепенно, в течение нескольких недель. Главной опасностью быстрого снижения АД является вероятность развития ишемии головного мозга и как следствие нарушений когнитивных фукнций (память, внимание, мышление и т.д.). Кроме того, до настоящего времени практически не изучено воздействие антигипертензивных препаратов на состояние высших психических функций и связанных с ними структур мозга, особенно у лиц среднего возраста. Следует учитывать, что под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Деменция является крайней степенью снижения высших психических функций. О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. В тех случаях, когда у человека имеются нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, но они не препятствуют профессиональной деятельности и/или не вызывают дезадаптации в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивное снижение). Различают несколько видов деменции: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция ("подкорковая" деменция, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия), смешанная деменция, алкогольная деменция и др. Особенно часто деменция отмечается у лиц пожилого возраста. Согласно популяционным исследованиям она выявляется у 5–20% лиц старше 60 лет. При этом установлено, что наличие деменции увеличивает смертность пожилых больных почти в 3 раза. Считают, что это обусловлено мнестико-интеллектуальным снижением, поэтому больные с деменцией не могут в адекватной степени оценить тяжесть своего заболевания и необходимость лечения. Кроме того, в связи со снижением памяти – основной диагностический критерий деменции – такие пациенты забывают принимать лекарственные препараты. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция – самые распространенные виды деменции. В России именно сосудистая деменция занимает первое место по частоте (5,4%), ее удельный вес – от 10 до 39% всех случаев деменции. По определению МКБ-10, сосудистая деменция – результат инфарктов головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при АГ. Инфаркты, как правило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие. Развитию сосудистой деменции способствуют преимущественно ишемические поражения головного мозга, как очагового, так и диффузного характера, а клинически это может характеризоваться прогрессирующим ухудшением когнитивных функций (память, мышление, внимание, ориентировка и т.п.) и социальных навыков. "Подкорковая" деменция характеризуется прежде всего увеличением времени, которое затрачивает больной на выполнение мнестико-интеллектуальных заданий. Отмечается снижение концентрации внимания, быстрая истощаемость, нарушение памяти, особенно на текущие события, эмоциональные и поведенческие расстройства. Снижение памяти – характерный симптом "подкорковых" деменций. Однако мнестические расстройства, как правило, выражены более мягко в сравнении с деменцией, развивающейся при болезни Альцгеймера. При этом нет клинически отчетливой амнезии на текущие или отдаленные события. Нарушения памяти проявляются главным образом при обучении: затруднено запоминание слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. В основном страдает активное воспроизведение материала, в то время как более простое узнавание относительно сохранно. Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установление смысловых связей при обработке информации, повторные предъявления материала увеличивают продуктивность запоминания. Мнестический дефект при подкорковых деменциях локализован на этапе "оперативной памяти": отмечают снижение объема усвоения информации после первых предъявлений. Основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств при подкорковых деменциях играет дисфункция лобных долей головного мозга. Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых поражениях головного мозга играет поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Основным патогенетическим фактором развития этого феномена является АГ, которая приводит к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение АД, в том числе вследствие неадекватной гипотензивной терапии, приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга. Факторы риска развития сосудистой деменции включают в порядке значимости АГ, сахарный диабет, дислипидемию, курение и наследственность. При этом АГ является основным фактором риска развития и прогрессирования сосудистой деменции. Исходя из вышеизложенного профилактика и лечение сосудистой деменции и когнитивных нарушений прежде всего должны включать адекватную коррекцию повышенного АД. Достижение целевого АД обязательно, но темпы его достижения должны быть максимально щадящими. Они зависят от исходных цифр АД у данного больного, длительности и тяжести как АГ, так и сопутствующих заболеваний. Но в общем верно правило – резкое снижение АД для пожилого больного АГ не менее, а, скорее, более опасно, чем его резкое повышение. Лечение АГ, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий способствуют профилактике нарастания когнитивных нарушений и, по некоторым данным, снижению уже имеющихся. Несмотря на то что АГ является основным фактором риска в развитии и прогрессировании деменции, до настоящего времени ее влияние на состояние высших психических функций, в том числе и у гериатрических больных, изучено мало. В этой связи особенно нуждается в уточнении тактика ведения больных АГ в условиях стационара, поскольку в условиях ограничения по койкодням, темпы снижения АД значительно опережают таковые в амбулаторных лечебных учреждениях. Исходя из изложенного целью российского многоцентрового исследования ДОМИНАНТА (ранДомизированная многОцентровая программа оценкИ эффективности периндоприлА у больНых с арТериАльной гипертонией) было изучение эффективности и переносимости применения периндоприла у больных, находящихся на стационарном лечении по поводу АГ 2–3-й степени. Критериями включения являлось наличие АГ 2–3-й степени (систолическое АД – САД 160–180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД – ДАД 100–120 мм рт. ст.) у лиц обоего пола в возрасте 30–70 лет. После скринингового исследования в день поступления (визит 1) пациенту назначали периндоприл (престариум, фирма "SERVIER") в дозе 8 мг однократно. При недостижении критериев эффективности на визите 5 добавляли индапамид ретард (арифон peтард, фирма "SERVIER") в дозе 1,5 мг утром. При недостижении критериев эффективности на визите 9 по усмотрению врача добавляли либо препарат нейтрального действия, либо антагонист кальция (рис. 1). Период наблюдения Использование других антигипертензивных средств на визитах 1–9 не допускали. Исключением были больные, уже получающие на момент включения в исследование b-блокаторы по другим, отличным от АГ показаниям (перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма и т.д.). В этом случае доза используемого b-блокатора должна была оставаться неизменной не менее 4 нед до включения в исследование и на протяжении всего исследования. Больным выполняли рутинные диагностические процедуры (ЭКГ, клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи), их повторяли на последнем визите. Всем пациентам ежедневно проводили рутинное измерение АД по стандартной методике. Для исследования самочувствия применяли визуально-аналоговую шкалу VAS (мм) – исходно, на визитах 2, 5, 9 и на завершающем визите. Для оценки безопасности снижения АД оценивали также слухо-речевую памать (тест "2 группы по 3 слова") и внимание (таблицы Шульте) пациентов. Изучали объем слухо-речевой памяти и наличие замен слов. Проба выполнялась исходно и на визите 11. При анализе внимания оценивали способность уложиться в возрастной норматив по времени, а также наличие разброса по времени выполнения 4 одинаковых заданий, входящих в данный тест. Рис. 1. Схема лечения в исследовании ДОМИНАНТА. Рис. 2. Влияние антигипертензивной терапии престариумом на самочувствие. Рис. 3. Влияние антигипертензивной терапии периндоприлом на внимание. Таблица. 1. Клиническая характеристика включенных больных (n=126) Исходная характеристика Средние значения Возраст, лет 54,5±0,9 САД, мм рт. ст. 169,1±1,0 ДАД, мм рт. ст. 102,1±0,8 ЧСС, уд/мин 77,0±1,4 ИМТ, кг/м2 30,2±0,5 К+, ммоль/л 4,6±0,1 Na+, ммоль/л 142,0±0,4 Глюкоза, ммоль/л 4,9±0,1 Креатинин, мкмоль/л 89,1±1,3 Таблица 2. Сопутствующие заболевания у включенных больных Заболевание % Ишемическая болезнь сердца 18,3 Стенокардия 7,9 Инфаркт миокарда в анамнезе 3,2 Хроническая сердечная недостаточность 4,8 Нарушение ритма и/или проводимости 1,6 Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе Сахарный диабет 6,3 Заболевания желудочно-кишечного тракта 4,0 Хронический холецистит и/или желчнокаменная болезнь 1,6 Хронический бронхит и/или бронхиальная астма 5,6 Заболевания суставов 1,6 Всего в исследование были включены 126 больных: 87 человек моложе 60 лет и 39 человек 60 лет и старше, из них 62 мужчины и 64 женщины. Исходные характеристики включенных пациентов представлены в табл. 1, 2. Анализ полученных результатов позволяет говорить о высокой антигипертензивной эффективности монотерапии престариумом в дозе 8 мг: уже на визите 2 отмечено достоверное снижение как САД, так и ДАД, а на визите 5 выявлено дальнейшее увеличение его антигипертензивного действия. При этом снижение АД составило на визите 2 17,8±1,5 мм рт. ст. для САД и 6,2±2,7 мм рт. ст. для ДАД. На визите 5 снижение САД достигло у 24,6±1,5 мм рт. ст., ДАД 14,2±1,5 мм рт. ст. Кроме того, по шкале VAS отмечено достоверное улучшение общего самочувствия пациентов также уже на визите 2 и дальнейшее улучшение на визите 5 (рис. 2). В итоге монотерапию престариумом на визите 5 получали 46,8% больных. Анализируемая тактика стационарного ведения пациентов с АГ 2–3-й степени (начало с монотерапии ингибитором АПФ престариумом в дозе 8 мг, в дальнейшем, не ранее 5-го дня, присоединение других антигипертензивных препаратов) показала высокую эффективность: средние цифры АД на 14-й цень лечения (день выписки) составили 128,4/80,1 мм рт. ст., т.е. в среднем по сравнению с днем поступления в стационар АД снизилось на 41/22,2 мм рт. ст. Не отмечено достоверных различий в антигипертензивной терапии; престариумом в дозе 8 мг у пациентов двух возрастных групп, а также у лиц разного пола. Терапия престариумом (8 мг) продемонстрировала высокую безопасность. Зафиксировано только 2 побочные реакции (у одного пациента на 5-м и у 1 пациента на 9-м визитах) в виде периодически возникающего незначительно выраженного сухого кашля, который купировался самостоятельно. Дозу препаратов в связи с кашлем не меняли. Никто из пациентов не был исключен из исследования из-за побочных реакций. Учитывая имеющиеся данные литературы о возможности ухудшения перфузии головного мозга и ухудшения высших психических функций на фоне быстрого снижения АД, дизайн исследования включал изучение слухо-речевой памяти и внимания обследуемых пациентов. Исходно снижение объема слухо-речевой памяти (количество запоминаемых слов меньше нормы) выявлено у 10,3% в группе больных моложе 60 лет и у 33% лиц старшей возрастной группы. На завершающем визите не только не отмечено увеличения числа больных со сниженным объемом памяти (в литературе имеются единичные работы, свидетельствующие об ухудшении данного показателя у части пожилых больных на фоне антигипертензивной терапии даже пролонгированными препаратами), но, напротив, в группе лиц 60 лет и старше выявлено достоверное их уменьшение – до 20,5%. В группе более молодых пациентов обнаружена сходная тенденция. Точность запоминания (отсутствие замен слов) также достоверно возросла в обеих возрастных группах. Так, исходно замены слов отмечены у 82,8% больных моложе 60 лет и у 71,8% лиц старшей возрастной группы, а после лечения – в 10,3 и 20,5% случаев соответственно. Нарушение точности запоминания (наличие замен слов) свидетельствует о нарушении функционирования лобных долей головного мозга, поэтому выявленное улучшение по данному показателю имеет важнейшее клиническое и социальное значение, ведь адекватное функционирование лобных долей – это контроль и регуляция деятельности человека, а, значит, его адаптация в обществе. Высокие цифры АД практически всегда сопровождаются нарушением концентрации внимания. Не случайно поэтому с заданием на внимание не справились в день поступления 72,9% больных моложе 60 лет и более половины лиц 60 лет и старше. На заключительном визите зафиксировано достоверно уменьшение числа пациентов, не уложившихся во временной норматив, в обеих возрастных группах – до 56,4 и 37,5% соответственно. Задание на внимание включает в себя 4 очень похожих части, и разброс во времени выполнения этих частей может свидетельствовать о более длительно существующем поражении сосудов головного мозга. Поэтому наличие разброса во времени исходно в 2 раза чаще выявлялось у лиц старшей возрастной группы (рис. 3). В дальнейшем зафиксировано достоверное улучшение данного показателя в обеих возрастных группах. Не отмечено каких-либо достоверных изменений анализируемых лабораторных параметров, в том числе калия, креатинина, глюкозы. Таким образом, монотерапия престариумом в дозе 8 мг (в сочетании при необходимости с другими антигипертензивными средствами, но не ранее 5-го дня нахождения в стационаре) является высокоэффективной для лечения больных АГ 2–3-й степени любого возраста и пола в условиях стационара. Данная схема продемонстрировала высокую безопасность и переносимость: рекордно низкую частоту побочных реакций и отсутствие значимого влияния на лабораторные показатели. При этом установлено, что престариум положительно влияет на память и внимание больных АГ всех возрастов уже через 2 нед лечения.

About the authors

O D Ostroumova

I V Desnitskaya

References

Supplementary files