Vazorenal'naya gipertoniya

Abstract

Под вазоренальной, или реноваскулярной, гипертонией понимают артериальную гипертонию (АГ), обусловленную одно - или двусторонним стенозом почечных артерий. Среди этиологических факторов преобладает атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА), составляющий 75% всех случаев. В 25% случаев причиной СПА являются фибромускулярная дисплазия данных сосудов и системные васкулиты (болезнь Такаясу, классический узелковый полиартериит, болезнь Винивартера–Бюргера). Возможны более редкие причины, такие как аневризма почечной артерии, травмы, последствия лучевой терапии и некоторые другие. Атеросклеротическое поражение почечных артерий чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста. При этом обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии. Можно выделить группы риска с более высокой распространенностью атеросклеротического СПА. Среди таковых пациенты с распространенным атеросклерозом, коронарной болезнью сердца, поражением аорты и магистральных сосудов нижних конечностей.

Full Text

Под вазоренальной, или реноваскулярной, гипертонией понимают артериальную гипертонию (АГ), обусловленную одно- или двусторонним стенозом почечных артерий. Среди этиологических факторов преобладает атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА), составляющий 75% всех случаев. В 25% случаев причиной СПА являются фибромускулярная дисплазия данных сосудов и системные васкулиты (болезнь Такаясу, классический узелковый полиартериит, болезнь Винивартера–Бюргера). Возможны более редкие причины, такие как аневризма почечной артерии, травмы, последствия лучевой терапии и некоторые другие. Атеросклеротическое поражение почечных артерий чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста. При этом обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии. Можно выделить группы риска с более высокой распространенностью атеросклеротического СПА. Среди таковых пациенты с распространенным атеросклерозом, коронарной болезнью сердца, поражением аорты и магистральных сосудов нижних конечностей. По данным M.Harding и соавт. (1992 г.), среди 1235 пациентов, подвергшихся коронарографии, у 15,2% был выявлен гемодинамически значимый СПА³50%. Причем среди больных с атеросклеротическим СПА у 53,2% отмечена АГ [1]. Среди пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью доля атеросклеротического СПА составляла 34% (стеноз >50%). Из них у 35% отмечена АГ [2]. У пациентов с заболеваниями периферических сосудов СПА³50% наблюдали у 27,6% больных, из них у 61,4% была АГ [3]. Важно отметить, что 50% атеросклеротический СПА ассоциировал с 30% смертностью, а критический стеноз (>95%) с 52% смертностью в течение четырех лет наблюдения [4]. О наличии СПА можно думать в случае быстрого прогрессирования гипертонии в возрасте старше 55 лет, при резистентном характере течения гипертонии, наличии сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота, ухудшении азотовыделительной функции почек после назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или ангиотензиновых блокаторов (АТ-блокаторов). Повышение артериального давления (АД) в молодом возрасте позволяет думать о возможности фибромускулярной дисплазии почечных артерий, которая чаще наблюдается у молодых женщин. При этом обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии. При васкулитах (болезнь Такаясу, узелковый полиартериит) наряду с АГ на первый план выступает системный характер поражения сосудов, сопровождающийся клинико-лабораторными маркерами иммунного воспаления. Рис. 1. Алгоритм инструментального обследования пациентов со СПА (ACC/AHA, 2005). Рис. 2. Ангиографическое и ультразвуковые исследования у больного со стенозом левой почечной артерии: а – абдоминальная аортография; б – непрерывно-волновая допплерография; в – импульсно-волновая допплерография. Рис. 3. Алгоритм "Показания для реваскуляризации при СПА" (АСС/АНА, 2005). В рекомендациях АСС/AHA по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [5] предлагаются следующие диагностические подходы (клинические ключи) к диагностике СПА. 1. Развитие АГ в возрасте до 30 лет или тяжелая форма АГ в возрасте старше 55 лет (Класс I; уровень доказательности В). 2. Быстропрогрессирующая, резистентная или злокачественная АГ (класс I; уровень доказательности С). 3. Вновь развившаяся азотемия или ухудшение функции почек после назначения ИАПФ или АТ-блокаторов (класс I; уровень доказательности В). 4. Необъяснимая атрофия почки или разница в размерах почек более 1,5 см (класс I; уровень доказательности В). (Атрофия почки вследствие, например, хронического пиелонефрита не является показанием для обследования на предмет СПА). 5. Внезапный, необъяснимый отек легких (класс I; уровень доказательности В). 6. Необъяснимая почечная недостаточность, включая случаи начала заместительной терапии (класс II; уровень доказательности В). 7. Мультисосудистая коронарная болезнь (класс IIb; уровень доказательности В). 8. Необъяснимая сердечная недостаточность (класс IIb; уровень доказательности C). 9. Рефрактерная стенокардия (класс IIb; уровень доказательности C). На первом этапе диагностики СПА предпочтение должно отдаваться неинвазивным ультразвуковым методам, таким как дуплексное сканирование почечных артерий, допплеровское исследование кровотока в почечных артериях, спиральная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная ангиография. Весьма доступным для практического здравоохранения является способ непрерывно-волновой допплерографии (НВДГ), позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать СПА [6, 7]. Вторым этапом диагностики СПА является катетерная контрастная ангиография (аортография). Поводом к проведению аортографии является наличие "клинических ключей", указывающих на вероятность СПА, и неубедительные результаты неинвазивных методов. Как правило, аортография становится необходимой при решении вопроса в пользу эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации почечных артерий. Также рекомендуется выполнять абдоминальную аортографию для оценки состояния почечных артерий во время коронарографии и периферической ангиографии (рис. 1, 2). Такая тактика позволит чаще выявлять стенотические поражения почечных артерий. По мнению экспертов AHA/ACC (2005 г.), селективное исследование ренина в почечных венах имеет большую ценность в определении показаний к нефрэктомии у больных с окклюзией почечной артерии, нежели в диагностике СПА с целью определения показаний к реваскуляризации. У больных с выраженным аортоподвздошно-ренальным атеросклерозом, имеющих необычайно высокий риск при реваскуляризации почечных артерий, определение ренина в почечных венах также вряд ли имеет прикладное значение. Лечение вазоренальной гипертонии должно быть направлено на нормализацию АД и сохранение функции почек. При этом в случае консервативной стратегии СПА не устраняется. Перед врачом всегда стоит дилемма – какую стратегию лечения выбрать: консервативную, т.е. лекарственную, терапию или реваскуляризацию. По мнению С.Haller (2002 г.), факторами в пользу реваскуляризации атеросклеротического СПА являются рефрактерная к медикаментозной терапии более 3 препаратами АГ, прогрессирующая азотемия, острая почечная недостаточность, развившаяся на фоне лечения ИАПФ, рецидивирующий отек легких. Реваскуляризация может быть также "спасающим" вмешательством при недавнем развитии терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с атеросклеротическим СПА [8]. При этом под реваскуляризацией понимается прежде всего чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование почечных артерий. При неудаче этих вмешательств возможна прямая хирургическая реваскуляризация. Более детально показания к реваскуляризации изложены в рекомендациях ACC/AHA (рис. 3). Факторами в пользу консервативной терапии и наблюдения за пациентом являются: АГ, контролируемая 3 препаратами и менее, сохранная функция почек или наличие легкой/умеренной стабильной ХПН. Нет резона осуществлять реваскуляризацию почечных артерий при выраженной атрофии почек (<7,5 см по длиннику). В качестве гипотензивных средств при лечении АГ на фоне СПА допускается применение ИАПФ, AT-блокаторов (обе группы препаратов только при одностороннем СПА), антагонистов кальция, b-адреноблокаторов, диуретиков. Следует отметить, что даже после устранения СПА АГ может сохраняться, однако становится податливой к умеренной гипотензивной терапии. По данным T.Zeller и соавт. (2003 г.), независимыми предикторами снижения среднего АД через 1 год после стентирования СПА являются высокое исходное АД, нормальная толщина почечной паренхимы и принадлежность к женскому полу. Не оказывали влияния на исходы одно- или двусторонний характер стеноза, наличие сахарного диабета и нефросклероза. Независимыми предикторами улучшения функции почек через 1 год после стентирования СПА были исходный уровень сывороточного креатинина и состояние функции левого желудочка. Причем максимальную пользу от реваскуляризации и стентирования СПА получали больные с ХПН и хронической сердечной недостаточностью [9, 10]. Своевременная диагностика вазоренальной гипертонии позволяет выбрать правильную стратегию ведения пациента, достичь целевых уровней АД и сохранить функцию почек.