Antigipertenzivnaya terapiya vo vtorichnoy profilaktike

Abstract

Вероятность инсульта увеличивается более чем 10 раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения [3, 4, 7, 12]. Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно раньше после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов риска его развития. К наиболее значимым корригируемым факторам риска инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет

Full Text

Вторичная профилактика инсульта Проблема вторичной профилактики инсульта имеет важнейшее социальное значение, так как повторный инсульт представляет одну из наиболее частых причин смертности и инвалидности среди населения. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире: ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, летальность при которых достигает 35% [3]. Вероятность инсульта увеличивается более чем 10 раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения [3, 4, 7, 12]. Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно раньше после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов риска его развития. К наиболее значимым корригируемым факторам риска инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет [3, 4, 7, 12]. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения числа выкуриваемых сигарет как средства предупреждения повторного инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Прекращение злоупотребления алкоголем также постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более 20–30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития первого ишемического инсульта, однако больным, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендуется воздержаться от регулярного употребления даже умеренных доз алкоголя. Низкая физическая активность повышает риск развития инсульта, а регулярные физические нагрузки снижают его. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень артериального давления, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Лицам, перенесшим ТИА или инсульт, рекомендуется воздерживаться от значительных физических нагрузок, однако умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе не противопоказаны и способны оказать положительный эффект в отношении профилактики повторного инсульта. Больному, перенесшему инсульт или ТИА, целесообразно рациональное питание, использование в достаточном количестве фруктов и овощей, растительного масла, ограничение потребления продуктов, богатых холестерином. При сахарном диабете необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование препаратов сульфонилмочевины или инсулина. Большое значение в профилактике повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, занимает антитромбоцитарная терапия. Длительный (в течение 3 лет) прием антитромбоцитарных средств снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 18–22%. Для профилактики повторного инсульта больным, перенесшим ТИА или ишемический инсульт, рекомендуется в течение 3 лет постоянно принимать антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота по 75–300 мг/сут, клопидогрель по 75 мг/сут, тиклопидин по 500 мг/сут) или комбинацию дипиридамола (по 400 мг/сут) с аспирином (по 50 мг/сут) [3, 4, 7, 12]. Использование непрямых антикоагулянтов (варфарин 2,5–10 мг/сут) показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического ишемического инсульта [3, 4, 7, 12]. Дозу варфарина подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализующее отношение (МНО), которое сохраняют на уровне 2–3. У больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании МНО на уровне 2,0–3,5 ишемические события ежегодно развиваются только в 8% случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (до 3% в год). В настоящее время убедительно доказана эффективность статинов у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт. Ранее не вызывало сомнений, что если больной, перенесший ишемический инсульт или ТИА, страдает ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда, стенокардия) и/или сахарным диабетом, лечение статинами показано с целью предупреждения инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [4, 12]. В одном из последних исследований показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сут эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ишемической болезни сердца, ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови [5]. При выявлении стеноза внутренней сонной артерии у больного, перенесшего ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности или без нее, обсуждается хирургическое лечение – каротидная эндартерэктомия или стентирование. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при выраженном стенозе (сужение 70–99% диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый церебральный инфаркт [6]. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при умеренной степени (сужение 50–69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии у больных при наличии дополнительных факторов риска развития атеротромботического инсульта [6]. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения внечерепных и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидную эндартерэктомию следует проводить только в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при этой операции не превышает 3–5%. В случаях когда при стенозе внутренней сонной артерии каротидная эндартерэктомия противопоказана или стеноз расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента. В последние годы каротидная ангиопластика используется все чаще; вопрос о том, какой метод хирургического лечения (каротидная эндартерэктомия или стентирование) более эффективен, активно изучается. Профилактика повторного инсульта на основе антигипертензивной терапии Одним из наиболее эффективных направлений профилактики повторного инсульта, как ишемического, так и геморрагического, является нормализация АД на основе антигипертензивной терапии. У больных, перенесших инсульт или ТИА, риск развития повторного инсульта находится в прямой зависимости от уровня как систолического, так и диастолического АД. Повышение уровня систолического АД на 12 мм рт. ст., а диастолического АД на 5 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34% [7]. Такая зависимость имеется не только у больных с артериальной гипертензией, но и у больных с нормальным АД после перенесенного инсульта [7]. Первым значительным исследованием по изучению влияния антигипертензивных препаратов на риск развития повторного инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА, было исследование PATS (Post-stroke Аntihypertensive Treatment Study), результаты которого были опубликованы в 1995 г. [9]. В этом исследовании приняли участие 5665 больных, средний возраст которых составил 60 лет, средний уровень АД – 154/93 мм рт. ст. В течение всего наблюдения (в среднем 2 года) больные принимали диуретик индапамид 2,5 мг или плацебо. Среднее систолическое/диастолическое АД составило к окончанию исследования 149/89 мм рт. ст. в группе плацебо и 144/87 мм рт. ст. в группе индапамида. Статистический анализ показал, что снижение АД на 5/2 мм рт. ст. в группе индапамида уменьшило риск развития фатального и нефатального инсульта в среднем на 29%. В исследовании PROGRESS (Perindopril pROtection aGainist Reccurent Stroke Study) изучалось влияние гипотензивной терапии на частоту развития инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА [10]. В качестве основного препарата был выбран периндоприл – один из наиболее изученных представителей класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Для усиления гипотензивного эффекта был присоединен диуретик индапамид, хорошо зарекомендовавший себя в ранее проведенных исследованиях. В исследование были включены 6105 больных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт или ТИА. Средняя длительность наблюдения составила 4,2 года. В результате исследования показаны хорошая переносимость и высокая приверженность лечению. Назначение периндоприла или его комбинации с индапамидом сопровождалось уменьшением относительного риска развития повторного инсульта на 28%. Снижение относительного риска развития повторного инсульта у больных артериальной гипертензией составило 33%, у больных с нормальным АД – 22%. У больных, перенесших ишемический инсульт, риск повторного инсульта уменьшился на 24%, у больных, перенесших геморрагический инсульт, – на 48%, у больных, перенесших ТИА, – на 34%. Относительный риск развития фатального/инвалидизирующего инсульта снизился на 38%, ишемического инсульта – на 24%, геморрагического инсульта – на 50%. В подгруппе больных, получавших периндоприл в комбинации с индапамидом, снижение риска инсульта было наиболее значительным – на 43%. У этой категории больных более выраженным было и снижение АД (на 12/5 мм рт. ст.). По мнению исследователей, длительное применение периндоприла в комбинации с индапамидом показано всем больным, перенесшим ТИА или инсульт, независимо от их уровня АД. В исследовании MOSES (Morbility and mortality after Stroke – Eprosartan compared with nitrendipin for Seondary prevention) проведено сравнение эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепторов ангиотензина II (АТ-II) эпросартана у больных с систолической артериальной гипертензией, перенесших инсульт [13]. Целью исследования являлась проверка гипотезы о том, что у больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт, при равном снижении АД терапия, основанная на эпросартане, позволит более значительно снизить общую смертность, цереброваскулярную и сердечно-сосудистую заболеваемость по сравнению с лечением, основанным на нитрендипине. В качестве первичной конечной точки оценивалась комбинация общей смертности и общего числа сердечно-сосудистых (любого сердечно-сосудистого события, в том числе инфаркта миокарда и сердечной недостаточности) и цереброваскулярных событий. Оба режима лечения привели к достаточно быстрому, стабильному и абсолютно сопоставимому снижению АД. Через 3 мес у 75,5% больных в группе эпросартана и у 77,7% в группе нитрендипина отмечалась нормализация АД, в конце периода наблюдения уровень АД составил 137/80,7 и 136/80,2 мм рт. ст. соответственно. На фоне лечения целевое снижение АД достигнуто примерно у 75% больных при приеме как эпросартана, так и нитрендипина. Однако при лечении эпросартаном установлено достоверное снижение частоты развития повторных инсультов на 25%, а также отмечено снижение общей смертности и всех сосудистых событий в среднем на 20%. В настоящее время ИАПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта [12]. Вероятно, что механизмы, посредством которых ИАПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II предупреждают развитие инсульта, не ограничиваются их способностью снижать АД. Большое значение имеют их антиатерогенные эффекты, опосредованные воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Как уже отмечалось, артериальная гипертензия предрасполагает к развитию инсульта не только вследствие изменения мелких церебральных артерий, но и за счет усиления атеросклероза аорты и церебральных артерий. РААС не только играет важную роль в патогенезе артериальной гипертензии, но и вовлечена в генетические, гуморальные и клеточные механизмы развития атеросклероза [8]. Активация РААС способствует окислительному стрессу, вызывает дисфункцию эндотелия, стимулирует экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности, повышает высвобождение провоспалительных цитокинов и адгезивных веществ, усиливает агрегацию тромбоцитов, ассоциируется с пролиферацией гладкомышечных сосудистых клеток, возрастанием в них уровня кальция и повышенным образованием коллагена [8]. Таким образом, в настоящее время убедительно доказана эффективность антигипертензивной терапии в отношении вторичной профилактики инсульта. У больных с II–III степенью (умеренной или выраженной) артериальной гипертензии можно использовать разные антигипертензивные средства для снижения повышенного АД. Для нормализации АД (снижения уровня АД до 140/90 мм рт. ст.) у больных артериальной гипертензией II–III степени и I степени (мягкой) определенное преимущество имеют диуретики (индапамид), ИАПФ (периндоприл) и блокаторы рецепторов к АТ-II (эпросартан). Эффективность ИАПФ и блокаторов рецепторов к АТ-II может быть связана и с их вероятным антиатерогенным действием. Вопросы оптимизации вторичной профилактики инсульта Ведущее значение в профилактике повторного инсульта имеет комплексный подход, включающий лекарственные, нелекарственные и в ряде случаев хирургические методы лечения. Необходимо отметить, что больному, перенесшему ТИА или инсульт, в большинстве случаев требуется постоянное лечение, прекращение или даже перерыв в котором может привести к развитию повторного инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, вторичная профилактика инсульта не получила в настоящее время необходимого распространения в нашей стране. Больные, перенесшие ишемический инсульт или ТИА, часто не принимают постоянно антигипертензивные и антитромбоцитарные средства; хирургические методы лечения (каротидная эндартерэктомия, стентирование), прием статинов осуществляются в единичных случаях. Среди больных, перенесших ТИА или инсульт, преобладает нерегулярный прием препаратов в зависимости от самочувствия, часто без строгого контроля АД. Многие больные, перенесшие ТИА или инсульт, не проводят профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний из-за недостаточной информированности об эффективных средствах лечения. Сравнительно часто больные, перенесшие ТИА или инсульт, наблюдаются только неврологами в поликлиниках по месту жительства или не обращаются в поликлинику после выписки из больницы. Относительно небольшая часть больных наблюдаются в специализированных реабилитационных центрах совместно с кардиологами. Значительная часть больных регулярно (или курсами) принимают лишь препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, но при этом не используют антигипертензивные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики инсульта. При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт и имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной сонной артерии. Результаты исследования PROGRESS показали, что чем больше снижается АД после перенесенного инсульта или ТИА, тем лучше прогноз в отношении развития повторного инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Однако несомненное преимущество значительного снижения АД нельзя экстраполировать на больных с выраженным стенозом или закупоркой сонных артерий, доля которых составляет примерно 20% среди больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт. Значительное снижение АД у больных, имеющих значительные стенозы или закупорки сонных и позвоночных артерий, связано с существенным риском осложнений, вплоть до развития инсульта [11]. При этом если у больного после хирургического лечения, например каротидной эндартерэктомии, восстанавливается нормальный просвет артерии, то риск от проведения антигипертензивной терапии существенно снижается [11]. Вопрос об эффективности антигипертензивной терапии в группе больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт и имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной сонной артерии, требует дальнейшего изучения. Не вызывает сомнение, что все больные, перенесшие ТИА или ишемический инсульт, должны пройти исследование состояния сонных и позвоночных артерий методом дуплексного сканирования. Если выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится и у больного остаются значительные стенозы или закупорки сонных и позвоночных артерий, не следует стремиться к значительному снижению АД. Нормализация АД (снижение АД ниже уровня 140/90 мм рт. ст.) связана с риском развития ишемических осложнений. Важными аспектами антигипертензивной терапии являются регулярность приема антигипертензивных средств и адекватный контроль АД. К сожалению, многие больные артериальной гипертензией, перенесшие ТИА или инсульт, принимают антигипертензивные средства нерегулярно, чаще всего в период ухудшения самочувствия. Головная боль и головокружение нередко расцениваются как надежные критерии уровня АД и необходимости приема антигипертензивных средств [1, 3]. Отсутствие этих жалоб, общее хорошее самочувствие трактуются больными как полное выздоровление, при котором не требуется ни контроль АД, ни тем более прием антигипертензивных средств. Однако артериальная гипертензия часто протекает бессимптомно (ее еще называют “тихим убийцей”), а приписываемые ей симптомы, например головная боль, нередко появляются у больных уже после перенесенного инсульта, и у части из них могут рассматриваться как соматоформное расстройство. Ухудшение самочувствия у больного с артериальной гипертензией часто вызвано изменением его эмоционального состояния, например повышенной тревожностью. Важным направлением оптимизации антигипертензивной терапии служит лечение сочетанных тревожных и депрессивных расстройств у больного, перенесшего ТИА или инсульт. Проведение психотерапии, применение антидепрессантов и/или анксиолитиков обычно улучшают самочувствие, уменьшает выраженность головной боли, головокружения и других жалоб. На этом фоне необходим постепенный подбор антигипертензивных средств для нормализации АД, разъяснение необходимости регулярного их приема, что позволяет добиться желаемого результата – стабильного снижения уровня АД. В этом аспекте может помочь проведение суточного мониторинга АД. Демонстрация больному отсутствия связи подъема АД с субъективными ощущениями, как это наблюдается в большинстве случаев, позволяет повысить его восприимчивость к регулярной антигипертензивной терапии под контролем АД, что представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний [1, 3]. Значительная часть больных артериальной гипертензией, перенесших инсульт, имеют когнитивные нарушения, при этом у 20–30% больных они достигают степени деменции. В настоящее время положительное влияние на когнитивные функции у больных артериальной гипертензией доказано лишь для нескольких групп антигипертензивных средств – блокаторов кальциевых каналов, ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Результаты нашего исследования показали, что у больных, перенесших инсульт и имеющих когнитивные нарушения, постепенное снижение АД, основанное на приеме блокатора рецепторов к ангиотензину II эпросартана (Теветена), является эффективным и безопасным средством вторичной профилактики инсульта и когнитивных нарушений [2]. Так, 30 больных в возрасте от 53 до 80 лет (средний возраст – 66,5 года), перенесшие инсульт (28 больных – ишемический инсульт, 2 – кровоизлияние в мозг) и имеющие умеренное когнитивное расстройство (26 больных) или легкую степень деменции (4 больных), принимали в течение 6 мес комбинированную антигипертензивную терапию, одной из ведущих составляющих которой был Теветен (по 600 мг/сут). На фоне лечения установлено достоверное (p<0,05) снижение АД (систолического с 167,6±23,2 до 132,8±19 мм рт. ст., диастолического с 101,7±15,1 до 82,1±10,1 мм рт. ст); у большинства (26 из 30) больных достигнута нормализация АД. За весь период наблюдения только у одного больного развился повторный ишемический инсульт с полным регрессом возникших неврологических расстройств, у остальных больных сердечно-сосудистых заболеваний не возникало. Результаты нейропсихологического исследования (краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, шкала деменции Маттиса, проба Шульте, тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций, тест запоминания 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке) выявили улучшение когнитивных функций как в целом по группе (p<0,05), так и у большинства (24 из 30) больных. Безопасность и эффективность терапии Теветеном у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны как его гипотензивным действием, связанным с блокадой рецепторов к ангиотензину II, симпатолитическим эффектом, так и его вероятным церебропротективным действием. Полученные данные показывают эффективность и безопасность постепенного снижения АД, основанного на приеме Теветена, в отношении улучшения когнитивных функций. Таким образом, в настоящее время разработаны эффективные средства вторичной профилактики инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, рациональное питание, достаточные физические нагрузки, нормализация АД на основе антигипертензивной терапии. Больным, перенесшим ТИА или ишемический инсульт, рекомендуется длительный прием антитромбоцитарных средств или варфарина (при мерцательной аритмии), каротидная эндартерэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии) и прием статинов. К сожалению, в нашей стране эффективные средства вторичной профилактики инсульта используются у относительно небольшой части больных. Их широкое внедрение в повседневную клиническую практику способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным инсультом и смертности от него.