Simptomaticheskaya arterial'naya gipertoniya pri pervichnom i vtorichnom giperal'dosteronizme

Full Text

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ведущее звено патогенеза гипертонической болезни и ряда форм симптоматической артериальной гипертонии (АГ). При некоторых формах АГ наблюдается активация ренин-ангиотензинововой системы (РАС), следствием чего является гиперсекреция альдостерона, и, таким образом, развивается вторичный гиперальдостеронизм. При этой форме гиперальдостеронизма повышенная секреция альдостерона не связана с опухолью или первичной гиперплазией коры надпочечников, а является вторичной по отношению к первичным заболеваниям почек, печени, сердца. При вторичном гиперальдостеронизме у больных с симптоматической АГ на фоне хронических заболеваний почек первичные поражения почек вызывают нарушение внутрипочечного кровообращения и приводят к гипертрофии и гиперплазии юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) с усиленной выработкой ренина, повышается образование ангиотензина II, который стимулирует функцию клубочковой зоны коры надпочечников с усилением секреции альдостерона. Вместе с тем АГ может развиваться и в тех случаях, когда ведущим звеном патогенеза является не РАС, а изолированная секреция альдостерона, связанная с патологическими изменениями в надпочечниках (опухоль, гиперплазия коры), в этих случаях секреция альдостерона не зависит от РАС, а натрийзадерживающий эффект альдостерона обусловливает уменьшение секреции ренина, что сопровождается понижением активности ренина в плазме крови (АРП). Эти формы АГ определяются понятием низкоренинового гиперальдостеронизма. Этиология вторичного (высокоренинового) и низкоренинового гиперальдостеронизма разнообразна и может быть связана с различной патологией, ведущей к развитию АГ. Своевременная диагностика этих патологических состояний и выявление этиологии гиперальдостеронизма чрезвычайно важна с клинической точки зрения, так как позволяет определить тактику лечения: хирургическую при опухолевых изменениях в надпочечниках (первичный гиперальдостеронизм) и при некоторых формах вторичного гиперальдостеронизма, а в остальных случаях – медикаментозную. К развитию вторичного гиперальдостеронизма могут приводить некоторые физиологические состояния организма и ятрогенные влияния: • гиперальдостеронизм у женщин в лютеиновую фазу менструального цикла и во время беременности; • ограничение натрия в диете, прием мочегонных и слабительных препаратов; • другие причины уменьшения объема крови (кровотечения, дегидратация, изменение положения тела). Наиболее частыми патологическими состояниями, приводящими к развитию АГ на фоне вторичного гиперальдостеронизма, являются: • стеноз на фоне атеросклероза или дисплазии почечных артерий с развитием вазоренальной АГ, паренхиматозные заболевания почек, феохромоцитома; в некоторых случаях вторичный гиперальдостеронизм может выявляться при гипертонической болезни; • опухоли почек, секретирующие ренин, – рениномы (первичный ренинизм). При вторичном гиперальдостеронизме в ряде случаев формируются гиперпластические изменения в коре надпочечников, которые рассматриваются как следствие длительного течения высокой АГ [1]. Артериальная гипертония нередко приобретает злокачественное течение. Наблюдается высокий уровень артериального давления (АД), диастолическое АД часто превышает 120 мм рт. ст., возникают выраженные изменения сосудистой стенки, что приводит к ишемии тканей, на глазном дне выявляются кровоизлияния, нейроретинопатия, наступает прогрессирующее ухудшение функции почек с развитием хронической почечной недостаточности. Вместе с тем вторичный гиперальдостеронизм не всегда сопровождается повышением АД, например, при застойной сердечной недостаточности или синдроме Бартера. Вторичный гиперальдостеронизм часто сопровождается отеками, что отличает его от первичного гиперальдостеронизма. При постановке диагноза вторичного гиперальдостеронизма после анализа физиологического состояния организма и исключения возможного влияния ятрогенных воздействий исследуется функциональное состояние РААС. Повышенная АРП – основной опорный диагностический критерий вторичного гиперальдостеронизма, который позволяет дифференцировать его от первичного гиперальдостеронизма [2, 3]. Наиболее высокие показатели АРП выявляются при первичном ренинизме, обусловленном опухолью почки – рениномой. При этом заболевании АРП достигает и даже превышает 20–30 нг/мл/ч. Рениномы относятся к редко диагностируемым опухолям почки. Они могут иметь доброкачественный или злокачественный характер, состоят из юкстагломерулярных клеток, размер ренином 1,5–4 см [4]. Клиническая картина заболевания определяется симптомами гиперальдостеронизма, что может служить причиной диагностических ошибок и поиска патологии только коры надпочечников. Ренинпродуцирующая опухоль почки впервые в России диагностирована нами в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова у женщины 22 лет с высокой АГ (АД – 250/150 мм рт. ст.) и гипокалиемией [5]. Величина АРП в нашем наблюдении достигала 50 нг/мл/ч (при норме 1–5 нг/мл/ч). Нефрэктомия позволила выявить злокачественную опухоль из клеток ЮГА размером 2,3´2,5 см без явлений метастазирования. Удаление опухоли привело к нормализации АРП и уровня АД. На возможную связь вторичного гиперальдостеронизма с вазоренальной АГ могут указывать некоторые клинические проявления: высокая, особенно злокачественная, АГ у лиц молодого возраста или прогрессирующее течение АГ у лиц старшего возраста; систолический шум над брюшным отделом аорты; ухудшение функции почек на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов АТ1-рецепторов. Информативным диагностическим подходом для выявления ренинзависимого генеза АГ является фармакологическая проба с ингибитором АПФ каптоприлом: применение небольших доз препарата (12,5–25 мг) приводит к снижению АД на 50% за 45 мин. Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек и состояния почечных артерий: ультразвуковое исследование почек, дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием почечных артерий, радионуклеотидные методы исследования, особенно в сочетании с каптоприловой пробой, рентгеноконтрастная ангиография, магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография. Дифференциальная диагностика АГ, протекающей с гиперальдостеронизмом, предусматривает выявление этиологии вторичного гиперальдостеронизма и разграничения отдельных форм низкоренинового гиперальдостеронизма. Низкорениновый гиперальдостеронизм развивается на фоне опухолевых и неопухолевых изменений в коре надпочечников, что и определяет разные подходы к их лечению. Основными низкорениновыми формами АГ на фоне гиперальдостеронизма являются [2, 3]: • первичный гиперальдостеронизм (альдостерома или карцинома коры надпочечников); • идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников); • первичная (преимущественно односторонняя) гиперплазия коры надпочечников; • гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами (семейный гиперальдостеронизм типа I). Первичный гиперальдостеронизм впервые был описан Д.Конном в 1955 г., и в дальнейшем заболевание было названо по имени описавшего его автора. Ведущая роль в формировании синдрома Конна принадлежит альдостерону, который в больших количествах секретирует аденома коры надпочечников – альдостерома. Обычно это доброкачественная односторонняя опухоль диаметром не более 1–2 см, но описана и двусторонняя локализация альдостером [1]. Альдостерома – наиболее частая причина (в 70% случаев) низкоренинового гиперальдостеронизма. Чаще альдостеромы выявляются у женщин 30–40 лет. Хирургическое удаление альдостеромы в большинстве случаев приводит к нормализации АД или к значительному его снижению. В редких случаях причиной первичного альдостеронизма может быть злокачественная опухоль – карцинома коры надпочечника (не более 1% случаев). В отличие от альдостером карциномы, продуцирующие альдостерон, часто достигают больших размеров, масса их может составлять 500 г. Однако описаны карциномы и небольших размеров, массой не более 30–100 г, но с явлениями метастазирования. Прогностически злокачественные опухоли при синдроме гиперальдостеронизма протекают неблагоприятно. Идиопатический гиперальдостеронизм выявляется у 30–50% больных с клиническими проявлениями синдрома Конна. При этом опухоли в коре надпочечников не обнаруживаются, выявляется диффузная или диффузно-узелковая гиперплазия коры надпочечников. В отличие от синдрома Конна, обусловленного альдостеромой, у больных с двусторонней гиперплазией коры надпочечников адреналэктомия не приводит к желаемому гипотензивному эффекту. На этом основании, а также учитывая возможное участие экстраадреналовых трофических гуморальных факторов в механизме развития гиперпластических изменений в коре надпочечников, для этой группы больных предложено определение "идиопатический" или "псевдопервичный" альдостеронизм [6]. Вместе с тем некоторые авторы предпочитают объединять опухолевые и неопухолевые формы общим термином "первичный" альдостеронизм, хотя первичность идиопатического альдостеронизма не обоснована. Среди неопухолевых форм гиперальдостеронизма выделяют также первичную гиперплазию коры надпочечника – преимущественно одностороннюю гиперплазию и гиперфункцию клубочковой зоны коры надпочечника. Первичный генез данной патологии обосновывается ремиссией АГ и нормализацией продукции альдостерона после односторонней адреналэктомии [7]. Семейный гиперальдостеронизм I типа или гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами, – редко выявляемая неопухолевая форма гиперальдостеронизма, которая протекает с клинико-биохимическими проявлениями синдрома Конна. В настоящее время в мировой литературе описано только несколько семей с этой патологией, наследуемой по аутосомно-доминантному типу [8]. Характерной особенностью заболевания является нормализация АД, коррекция гипокалиемии, а также гиперальдостеронемии на фоне терапии глюкокортикоидами (обычно применяется дексаметазон). В последние годы установлено, что семейный гиперальдостеронизм I типа обусловлен генетическим дефектом – присутствием химерного гена, который состоит из кодирующей области гена альдостеронсинтазы (CYP11B2) и регуляторной области гена 11b-гидроксилазы (СYP11B1) и образуется в результате неравномерного кроссинговера между этими высокогомологичными генами [9]. Химерный ген имеет альдостеронсинтазную активность, но регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) вместо ангиотензина, что приводит к избыточной продукции альдостерона на фоне выявляемой у этих больных гиперплазии коры надпочечников. Терапевтическое воздействие дексаметазона определяется подавлением синтеза АКТГ. Впервые в России глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм был диагностирован в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова [10]. С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) была установлена генетическая природа заболевания: наличие химерного гена выявлено у четырех членов одной семьи с отягощенной наследственностью по АГ. У большинства больных первичным и идиопатическим гиперальдостеронизмом наблюдается тяжелая АГ [3, 11]. В Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова нами проведен анализ тяжести и характера течения АГ у 77 больных с первичным гиперальдостеронизмом, во всех случаях диагноз "альдостерома коры надпочечника" был верифицирован хирургическим путем. У 73% больных выявлена тяжелая АГ (диастолическое АД более 115 мм рт. ст.); синдром злокачественного течения АГ наблюдался у 7,8% больных. Длительность анамнеза до выявления альдостеромы превышала 11 лет. У части больных имел место кризовый вариант течения АГ [12]. К характерным проявлениям гиперальдостеронизма любой этиологии относят нейромышечные симптомы. Наиболее часто, особенно при первичном и идиопатическом гиперальдостеронизме, наблюдается мышечная слабость, парестезии, судороги. Характерны также почечные симптомы: полиурия, никтурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия. Указанные симптомы могут иметь непостоянный, преходящий характер. У некоторых пациентов наблюдается малосимптомное течение заболевания. Периферические отеки при низкорениновых формах гиперальдостеронизма при отсутствии сердечной недостаточности, как правило, не наблюдаются благодаря феномену минералокортикоидного ускользания (компенсаторный феномен ускользания от натриевой перегрузки). Гиперсекреция альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия, избыточному выведению почками калия и к снижению содержания калия в сыворотке крови – развивается гипокалиемия. Именно дефицитом калия обусловлены основные клинические проявления гиперальдостеронизма. При показателях калия в сыворотке крови 3,6–3,5 ммоль/л диагностируются указанные нейромышечные и почечные проявления гипокалиемии, метаболические изменения, регистрируемые на электрокардиограмме (ЭКГ). ЭКГ-признаки гипокалиемии обычно проявляются в виде снижения сегмента ST, изменения конфигурации и амплитуды зубца Т, удлинения электрической систолы. Выраженный зубец U определяется у большинства больных, наиболее часто – в отведениях V2-V4, у некоторых больных амплитуда зубца U достигает 2–3 мм. Наиболее отчетливо зубец U выявляется у больных с отсутствием ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда левого желудочка. В некоторых случаях синдром Конна может протекать с нормальным содержанием калия в сыворотке крови. Частота его выявления, по данным разных авторов, составляет от 7 до 38%, что, вероятно, связано с непостоянным характером нормокалиемии [13]. В диагностике этиологии АГ на фоне гиперальдостеронизма целесообразно выделить три этапа. На первом этапе обследования проводят скрининг среди больных АГ с целью выявления лиц с синдромом гиперальдостеронизма, нуждающихся в целенаправленном исследовании функционального состояния РААС [2, 3]. Критерии отбора больных: клинические проявления заболевания, гипокалиемия, не связанная с приемом диуретиков, метаболические изменения по данным ЭКГ. На втором этапе исследуется функциональное состояние надпочечников (выявление избыточной продукции альдостерона, дифференциация этиологии заболевания): • определяют концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме крови в условиях покоя и после нагрузочных тестов с целью дифференциации отдельных форм гиперальдостеронизма; • проводят геномное типирование методом ПЦР для выявления семейной формы гиперальдостеронизма. После анализа функционального состояния надпочечников и уточнения этиологии заболевания для установления локализации альдостеромы на третьем этапе применяют методы топической диагностики. Классические диагностические критерии синдрома Конна наряду с АГ – снижение АРП и гиперсекреция альдостерона. Выявление повышенных показателей АРП позволяет дифференцировать вторичный (нормо- или высокорениновый) и низкорениновый гиперальдостеронизм. При исследовании концентрации альдостерона в плазме крови (КАП) и АРП важно учитывать их зависимость от ряда медикаментозных и физиологических воздействий. Величина КАП зависит не только от фаз менструального цикла, но и от времени суток ее исследования (суточные колебания секреции стероидов), различного солевого режима, что следует учитывать при исследовании больных с предполагаемым гиперальдостеронизмом [3]. С диагностической целью также анализируют отношение КАП к АРП (КАП/АРП). Показатель КАП (нг/дл)/АРП (нг/мл/ч)³20 рассматривают как характерный для первичного альдостеронизма [2, 11]. Однако следует учитывать, что использовать данный коэффициент как диагностический критерий можно только с учетом единиц измерения концентрации альдостерона и нижней границы определения АРП в соответствии с конкретными радиоиммунологическими наборами, применяемыми для исследования [2]. Дифференциальная диагностика отдельных форм гиперальдостеронизма часто бывает затруднена в связи со сходными клиническими нейромышечными и почечными проявлениями на фоне повышенной секреции альдостерона. Дифференциально-диагностическое значение при постановке диагноза альдостеромы или двусторонней гиперплазии коры надпочечников имеют функциональные пробы [3, 14]. Посредством таких проб выявляются изменения функционального состояния систем, регулирующих в норме секрецию альдостерона. Это относится в первую очередь к РАС, калий-натриевому балансу и АКТГ. Функциональные пробы направлены на исследование суточных колебаний секреции альдостерона в зависимости от влияния АКТГ (4-часовой ортостатический тест), а также на подавление избыточной продукции альдостерона. У больных с альдостеромой уровень альдостерона не зависит от положения тела и изменяется соответственно суточному ритму секреции АКТГ, снижаясь с 8:00 до 12:00 ч, тогда как у здоровых людей и у большинства больных идиопатическим альдостеронизмом КАП на фоне этого теста возрастает. Следует отметить, что снижение уровня альдостерона в крови наблюдается у большинства, но не у всех больных с альдостеромой. Исключение составляют ангиотензинзависимые формы альдостером: в этих случаях связь секреции альдостерона с АКТГ не прослеживается, что затрудняет дифференциальную диагностику [15]. Таким образом, при идиопатическом альдостеронизме у большинства больных КАП адекватно изменяется под влиянием нагрузок, направленных на ее стимуляцию и подавление, а у больных с альдостеромой выявляется зависимость уровня альдостерона от секреции АКТГ и отсутствие торможения избыточной продукции альдостерона на фоне соответствующих нагрузочных проб [3]. Наличие семейной формы гиперальдостеронизма I типа можно предположить в тех случаях, когда клинические симптомы гиперальдостеронизма проявляются в детском или юношеском возрасте, при отягощенном семейном анамнезе по АГ и наличию серьезных сосудистых осложнений на фоне АГ в молодом возрасте. При обследовании диагностируется низкорениновый гиперальдостеронизм, может выявляться двусторонняя гиперплазия коры надпочечников. Секреция альдостерона находится в зависимости от АКТГ, поэтому реакция альдостерона на нагрузку такая же, как при первичном гиперальдостеронизме. Диагностическое значение имеет пробное лечение дексаметазоном в течение 4 нед: устраняются гормональные и метаболические проявления гиперальдостеронизма, нормализуется АД. Диагноз подтверждается при генетическом исследовании: выявляется химерный ген – генетический дефект, патогномоничный для данного моногенного заболевания [10, 16]. Для уточнения стороны локализации патологического процесса в надпочечниках используют разные методы топической диагностики. Ультразвуковая диагностика альдостером часто бывает затруднена, поскольку в большинстве случаев размер их не превышает 8–20 мм. Обычно альдостеромы плохо васкуляризованы, поэтому аортографическое исследование может быть недостаточно информативным. Лучших результатов можно достичь при проведении флебографии надпочечников и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника [2, 11]. Информативными методами топической диагностики признаны рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Достоинствами этих методов является большая точность определения локализации и размера опухоли, ее соотношения с окружающими органами и сосудами, что особенно важно при выявлении аденом и выборе тактики хирургического лечения. Лечение АГ на фоне гиперальдостеронизма определяется этиологией патологического процесса, лежащего в основе гиперсекреции альдостерона. При вторичном гиперальдостеронизме, связанном с вазоренальной АГ, выявление гемодинамически значимого стеноза почечных артерий требует проведения соответствующих методов лечения для нормализации кровообращения почки и восстановления ее функции: применяется чрескожная рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация, при необходимости стентирование пораженной почечной артерии или открытая реконструктивная операция. При отсутствии показаний к хирургическому лечению проводится медикаментозная терапия с применением антигипертензивных препаратов из основных классов. Следует помнить, что двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, а также беременность являются противопоказаниями для назначения препаратов из групп ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Хирургическое лечение показано при выявлении опухоли почки – рениномы. При АГ с проявлениями вторичного гиперальдостеронизма, связанной с хроническими заболеваниями почек, проводится патогенетическое лечение основного заболевания и комбинированная антигипертензивная терапия. При низкорениновых формах гиперальдостеронизма тактика лечения также определяется характером патологии. Хирургическое удаление альдостеромы у 50–70% больных приводит к нормализации или к значительному снижению АД. У пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников субтотальная и даже полная двусторонняя адреналэктомия не приводит к желаемому гипотензивному эффекту. Медикаментозная терапия разных форм гиперальдостеронизма включает применение конкурентного антагониста альдостерона – спиронолактона, калийсберегающих препаратов. Спиронолактон блокирует физиологические и фармакологические эффекты альдостерона при гиперальдостеронизме любой этиологии и применяется в предоперационном периоде у больных с альдостеромой для коррекции гипокалиемии, а также у больных с гиперпластическими формами гиперальдостеронизма, которым хирургическое лечение не показано [3, 11, 17]. При первичном и идиопатическом альдостеронизме спиронолактон принимают внутрь в дозе 100–400 мг/сут в 1–2 приема. Длительное применение требует подбора минимальной эффективной дозы (до 50 мг/сут) [11]. При вторичном гиперальдостеронизме спиронолактон принимают внутрь в дозе 100–200 мг/сут. Во всех случаях терапия спиронолактоном проводится под контролем ЭКГ (метаболические изменения) и уровня калия в плазме крови: гиперкалиемия – серьезное потенциальное осложнение терапии спиронолактоном. Перспективным представляется применение селективных антагонистов альдостероновых рецепторов, которые в настоящее время находят применение в клинической практике [18]. При недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение блокаторов кальциевых каналов длительного действия [19]. В комплексной терапии применяются и другие современные антигипертензивные препараты. При гиперальдостеронизме, корригируемом глюкокортикоидами, патогенетическое лечение дексаметазоном снижает секрецию альдостерона и ведет к нормализации АД. Тщательный анализ клинико-биохимических проявлений АГ на фоне гиперальдостеронизма с оценкой функционального состояния надпочечников в сопоставлении с результатами методов топической диагностики позволяет обосновать адекватный подход к лечению: выявить больных с опухолевыми формами гиперальдостеронизма, подлежащих хирургическому лечению, определить тактику лечения с целью коррекции вторичного гипер-альдостеронизма и АГ при стенозе почечных артерий, обеспечить соответствующее патогенетическое и антигипертензивное медикаментозное лечение при других формах гиперальдостеронизма.

About the authors

N M Chikhladze

I E Chazova

References

Supplementary files