Znachenie issledovaniya SENIORS dlya prakticheskikh vrachey

Abstract

Согласно международным клиническим исследованиям в последние годы имеются достоверные, хотя и незначительные, успехи в снижении смертности больных от ХСН в основном благодаря применению ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов (БАБ). Положительное влияние на течение ХСН доказано для четырех БАБ: метопролола сукцината (исследование MERIT-HF), бисопролола(CIBIS-II, III), карведилола (COPERNICUS) и небиволола (SENIORS). Однако необходимость оптимизации ведения больных с ХСН остается попрежнему актуальной проблемой.Главной задачей исследования SENIORS было доказать, что присоединение небиволола к стандартной терапии приводит к достоверному снижению комбинированного показателя смертности и госпитализации из-за сердечнососудистых осложнений (ССО) у пожилых больных ХСН.

Full Text

За последние десятилетия отмечается стремительный рост заболеваемости хронической сердечной недостаточности (ХСН), и, по мнению эпидемиологов, она станет главной причиной смертности в ХХI веке. Согласно международным клиническим исследованиям в последние годы имеются достоверные, хотя и незначительные, успехи в снижении смертности больных от ХСН в основном благодаря применению ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов (БАБ). Положительное влияние на течение ХСН доказано для четырех БАБ: метопролола сукцината (исследование MERIT-HF), бисопролола(CIBIS-II, III), карведилола (COPERNICUS) и небиволола (SENIORS). Однако необходимость оптимизации ведения больных с ХСН остается попрежнему актуальной проблемой. В России частота встречаемости ХСН составляет 6%, что значительно превышает показатели в Европейской популяции (0,5–2%). А если учесть в нашей стране больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), согласно исследованию ЭПОХА-ХСН, то этот показатель составляет 11,7%. Статистика эпидемиологических исследований, проведенных в европейской части России, показала, что больные с тяжелой стадией ХСН составляют 2,3%, а с легкой – 9,4%. Логично было бы предположить, что большинство больных наблюдаются в амбулаторных условиях, что является оптимальным, так как врачами общей практики решаются вопросы не только лечения, но и профилактики прогрессирования заболевания и его осложнений. Однако на практике мы имеем следующее: 2/3 больных поступают в стационар уже в стадии декомпенсации и лишь 1/3 пациентов обращаются в поликлинику. К сожалению, следует отметить и тот факт, что в России имеются более худшие, по сравнению с Европой, показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31% в течение 1 мес после выписки) и длительность койко-дня при лечении декомпенсации в стационаре 27 дней. Европейские аналогичные показатели составляют 16% и 10–12 койко/дней соответственно. Амбулаторные больные с ХСН не имеют характерных жалоб и клинических проявлений, связанных с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Только в 10% случаев встречаются признаки застоя в виде приступов сердечной астмы, влажных хрипов в легких, увеличения печени и периферических отеков. В основном больные предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку, сердцебиение. При ЭхоКГ-исследовании у амбулаторных больных с ХСН в большинстве случаев имеются нормальные размеры ЛЖ или незначительное увеличения полости ЛЖ. Только у 10,5% диагностируется дилатация ЛЖ. Таким образом, получен важный вывод о том, что у больных с ХСН не обязательно ухудшается систолическая функция и не снижается ФВ ЛЖ. Нельзя не согласиться с мнением Ф.Т.Агеева и соавт. (2004 г.), описывающих проблему ХСН как «айсберг», у которого видимую часть составляют тяжелые стационарные больные, а основная масса, «подводная», составляет менее тяжелых пациентов, которые должны наблюдаться и лечиться амбулаторно. Согласно анализу двух исследований «Эпоха-ХСН» и «Эпоха-О-ХСН» причинами развития ХСН в России являются: 1) артериальная гипертония (АГ), встречаемость которой составляет 80% от всех больных с недостаточностью кровообращения, неэффективно леченная, так как исходно среднее АД составляет у больных с ХСН больше 160/90 мм рт. ст.; 2) ишемическая болезнь сердца (ИБС) – в 66% случаев. Особой отличительной чертой больных с ХСН в нашей стране является: Во-первых, преобладание пациентов с сохраненной функцией ЛЖ, интегральным показателем которой является ФВ ЛЖ. В России такие пациенты составляют 87,7% и средний уровень ФВ ЛЖ равен 55,5%. Эти данные не противоречат и другому исследованию – «IMPROVEMENT», где 85% больных с ХСН имели ФВ ЛЖ > 40%. Во-вторых, средний возраст больных ХСН в нашей стране составляет 69 лет ( в Европе – 71 год). В-третьих, сердечная недостаточность встречается с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин. Таким образом, в российской практике мы имеем пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, артериальной гипертонией, гипертрофией ЛЖ, что сочетается с высоким периферическим сосудистым сопротивлением и эндотелиальной дисфункцией. Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что улучшение ситуации в плане ранней диагностики и адекватной терапии можно связать с повышением значимости врача общей практики. В связи с этим встает вопрос: а все ли рекомендации международных исследований можно переносить на российскую популяцию больных с ХСН? И есть ли такие исследования? На оба вопроса можно дать утвердительный ответ. По клинико-демографическим параметрам включенных больных только исследование Seniors (2005 г.) больше других ориентировано на основную популяцию больных с ХСН, в том числе и российскую. Это первое европейское исследование, которое подтвердило способность небиволола положительно влиять на исход ХСН, в том числе и у больных пожилого возраста. Появление БАБ III поколения – небиволола стало знаковым в связи с возможностью его применения при ХСН со всем спектром сопутствующих заболеваний благодаря его уникальным свойствам (рис. 1). Небиволол является пролонгированным суперселективным БАБ, обладает модулирующим действием в отношении высвобождения оксида азота (NO) из L-аргинина с помощью NO-синтетазы эндотелием сосудов, с последующей физиологической вазодилатацией (табл. 1). Известно, что нарушение синтеза NO является одной из основных причин развития дисфункции эндотелия, которая согласно описанному впервые Е. Браунвальдом в 1991 г. сердечно-сосудистому континууму, запускает про грессирующий патофизиологический процесс на молекулярно-клеточном уровне и проявляется как системное заболевание, связанное с процессами ремоделирования сосудов и приводящее к фатальному поражению сердца с развитием терминальной ХСН (рис. 2). Поэтому возможность медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции является одной из основных задач у больных с сердечно-сосудистой патологией. Таким образом, своевременное назначение небиволола способствует восстановлению дисбаланса NO и улучшению функционального состояния эндотелия сосудов, что приводит к замедлению патологических процессов ремоделирования сердца, сосудов и оказывает органопротективный эффект. В связи с изложенным нельзя не остановиться на анализе исследования SENIORS, которое является первым исследованием, ориентированным на основную популяцию больных c ХСН как в Европе, так и в России. Это двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование, в которое было включено 2188 больных старше 70 лет (средний возраст 76 лет) в 198 медицинских центрах 11 европейских стран и продолжавшееся 40 мес. В исследование были включены 36% больных с ФВ ЛЖ > 35% и 64% больных с ФВ ЛЖ <35%. Среди исследуемых 38% составили женщины. В большинстве своем больные были не очень тяжелыми: 57% имели ХСН II функционального класса (ФК) NYHA, а у 61% в анамнезе была АГ. Главной задачей исследования SENIORS было доказать, что присоединение небиволола к стандартной терапии приводит к достоверному снижению комбинированного показателя смертности и госпитализации из-за сердечнососудистых осложнений (ССО) у пожилых больных ХСН. Основную группу, получавшую небиволол, составили 1067 больных. В контрольную группу, получавшую плацебо, вошел 1061 больной. Титрование дозы небиволола начиналось с 1,25 мг/сут и продолжалось до целевой дозы 10 мг/сут. Через 21 нед главная цель была достигнута. Достоверно снизился комбинированный показатель общей смертности и госпитализации из-за ССО на 14%. На 16% (достоверно) снизился риск смерти и госпитализации из-за ССО. Кроме того, субанализ исследования показал, что небиволол не уступает по эффективности другим БАБ, если речь заходит о больных с ХСН < 75 лет, имевших ФВ ЛЖ <35% (табл. 2). Таких больных было 342, что вполне достаточно для сравнения. Как видно из табл. 2, эффективность небиволола была практически одинаковой, как и в клинических исследованиях с другими БАБ. Полученные результаты исследований позволили экспертам Европейского и Российского обществ кардиологов включить небиволол в стандарты лечения ХСН, в том числе и у больных пожилого возраста. Интересно отметить и тот факт, что в исследование SENIORS были включены больные с сопутствующей патологией: у 26% больных был сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность(ХПН) – у 35%, дислипопротеидемия (ДЛП) – у 46%, мерцательная аритмия (МА) – у 34%. Анализ результатов исследования показал удивительные результаты. По-видимому, за счет улучшения функции эндотелия сосудов, вазопротективного и органопротективного воздействия в группе небиволола по сравнению с плацебо наибольший эффект по показателю смертности от всех причин и госпитализаций из-за ССО наблюдался у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), особенно при СКФ<35 мл в 1 мин. Препарат проявил метаболическую нейтральность у пациентов с ДЛП и СД, оказывал благопрятное влияние на ЧСС у больных с МА. В целом отмечалась хорошая переносимость и низкий процент побочных эффектов (1,2%), что явилось причиной отмены небиволола, в группе плацебо эти показатели составили 1,3%. Таким образом, в настоящее время в связи с выявлением главных этиологических факторов ХСН мы должны отходить от обычных стереотипов, когда сердечная недостаточность ассоциировалась только с систолической дисфункцией ЛЖ. В настоящее время ведущей причиной ХСН в нашей стране является диастолическая дисфункция с сохраненной ФВ ЛЖ, обусловленная АГ и ГЛЖ. Однако не надо забывать тот факт, что прогноз ХСН в обеих случаях неблагоприятный! Поэтому вся ответственность за раннюю диагностику и лечение ранних стадий сердечной недостаточности ложится на поликлиническое звено. В диагностике ХСН в амбулаторных условиях у больных АГ или ИБС может помочь проба с 6-минутной ходьбой. При этом учитывается то расстояние, которое проходит больной за 6 мин. Если пациент будет вынужден остановиться, эта пауза включается в 6 мин. Каждому ФК ХСН (NYHA) соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы: I ФК ХСН – 426–550 м; II ФК ХСН – 301–425 м; III ФК ХСН – 151–300 м; IV ФК ХСН < 150 м. Для объективизации ФК ХСН в амбулаторных условиях рекомендуется использовать шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г. Согласно этой шкале набранная сумма балов менее 4 соответствует I ФК ХСН, от 4 до 6 – II ФК ХСН, от 7 до 9 – III ФК ХСН и более 9 до 20 – IV ФК ХСН. Указанные способы оценки тяжести состояния больного с ХСН рекомендованы обществом специалистов по сердечной недостаточности и ВНОК. Таким образом, небиволол можно широко применять в амбулаторной практике для лечения больных с АГ, ИБС, ХСН I–II ФК по NYHA в сочетании с СД, ДЛП, ХПН, ХОБЛ, атеросклеротическим поражении периферических сосудов, эректильной дисфункцией, что основывается на результатах исследования SENIORS и на других клинических исследованиях, широко публикуемых в периодических научно-практических изданиях. При назначении небиволола необходимо учитывать следующее: нельзя назначать БАБ при нестабильном состоянии больного и систолическом АД менее 85 мм рт. ст.; стартовая доза должна быть минимальной и составлять 1,25 мг в сутки; клинически эффективная индивидуальная доза подбирается с этапами титрования не менее 2 нед; максимально эффективная целевая доза небиволола – 10 мг в сутки; при снижении дозы небиволола по каким-либо причинам при улучшении клинического состояния необходимо предпринять новую попытку постепенной титрации дозы до целевой.