Comparative characterizations of patients with hypertensive disease in the mid-1980s and in the 2010s (the patients’ portraits in the context of factor analysis)

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) – ведущая причина прогрессирования структурных изменений сердечной мышцы и сосудистой стенки, что в конечном итоге влияет на рост неблагоприятных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Последние десятилетия характеризуются возрастанием влияния разных неблагоприятных социально-экономических факторов на частоту возникновения гипертонической болезни (ГБ), характер ее течения и развитие осложнений. Одновременно изменились тактические подходы к лечению больных с ГБ, расширился ассортимент доступных гипотензивных препаратов, улучшилась информированность населения об опасностях, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), что привело к более раннему началу и осознанному подходу к антигипертензивной терапии (АГТ). Все это не могло не отразиться на клиническом течении заболевания и его прогнозе. По данным Кардиологического центра госпиталя, удельный вес больных с ГБ за последние 25 лет увеличился с 76,5 до 90,6% среди всех случаев впервые выявленной АГ [2]. В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования [3]. Интегральный подход к анализу патологических процессов дает возможность установить ведущие симптомокомплексы заболевания, выявить новые взаимосвязи разнообразных проявлений болезни, разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику осложнений [4]. Целью настоящего исследования явилось изучение на основе методов многомерной статистики особенностей клинической характеристики пациентов с ГБ первого десятилетия ХХI в. в сравнении с пациентами середины 80-х годов ХХ столетия в интересах последующей оптимизации лечебно-диагностических рекомендаций. Материалы и методы Ретроспективному анализу были подвергнуты 234 истории болезни пациентов с ГБ, согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2010 г.) [5]. 1-я группа сравнения – истории болезни 134 пациентов (100 мужчин и 34 женщины), проходивших лечение в Кардиологическом центре госпиталя в период с 1985 по 1987 г., 2-я – истории болезни 100 пациентов (68 мужчин, 32 женщины) периода с 2010 по 2012 г. включительно. Группы были сопоставимы по возрасту и полу, а также по длительности существования синдрома АГ на момент начала исследования (табл. 1). В исследование не включались пациенты с ишемической болезнью сердца, перенесшие мозговой инсульт. Подробная характеристика обследованных больных приведена далее. Всем больным наряду с общеклиническими методами обследования выполнялись эхокардиография, велоэргометрия (ВЭМ), холтеровское мониторирование электрокардиограмм (ЭКГ), суточное мониторирование АД, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных сосудов головы, радиоизотопное исследование функции почек, исследовался уровень ряда гормонов сыворотки крови. В комплекс исследований пациентов, проходивших лечение в 80-е годы, входила также тетраполярная реография. Полученные результаты вошли в формализованную историю болезни, на основе которой была сформирована база данных для последующей статистической обработки с помощью электронной вычислительной машины. Статистическая обработка результатов исследований В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, рассчитанный по следующей формуле: где и – среднее значение в 1 и 2-й группе соответственно; S1 и S2 – стандартное отклонение в 1 и 2-й группе соответственно; N1 и N2– число больных в 1 и 2-й группе соответственно. Различия считали достоверными при р≤0,05. После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, который позволяет создавать математические модели синдромологического подхода в медицине. В результате факторизации матрицы коэффициентов корреляции клинические признаки были сведены в группы, идентичные понятию синдрома болезни, причем первый фактор отражал максимальную информацию о связях исследуемого явления, а каждый из последующих факторов дополнял информацию о связях признаков. Результаты собственных исследований Как следует из табл. 1, клинический портрет пациентов с ГБ 80-х годов XX в. по ряду признаков достоверно отличался от такового начала ХХI столетия. Прежде всего это касается таких факторов риска ССЗ, как курение и избыточная масса тела, которые среди современных больных выявляются значимо чаще. Косвенно самостоятельную роль курения и алиментарного ожирения в генезе АГ подтверждает тот факт, что наследственность по ГБ среди пациентов 2-й группы прослежена достоверно реже, чем в 1-й группе. Отличительной чертой пациентов начала нынешнего века является отношение к гипотензивной терапии – регулярность проведения ее нами зарегистрирована у 24,5% пациентов, в то время как еще 25 лет назад только 6,3% больных данный вид лечения получали систематически. Очевидны и результаты такого подхода к лечению. Средний уровень как систолического АД (САД), так и диастолического АД (ДАД) среди пациентов 2-й группы на момент исследования был достоверно ниже, чем в 1-й (см. табл. 1). Безусловно, это связано не только с отмеченным в последнее время увеличением комплаентности между врачом и пациентом, но и с появлением новых групп препаратов, предназначенных для нормализации АД. Нами проведен анализ особенностей фармакологических подходов при лечении больных с ГБ в группах сравнения, который показал следующее (табл. 2 и 3). Как уже отмечалось ранее, имеется отчетливая тенденция к увеличению числа больных, предпочитающих систематический (регулярный), а не эпизодический (по ситуации) прием гипотензивных средств. Значимо, с 17,1 до 70,1%, увеличилась доля лиц, получающих комбинированное лечение препаратами с разным механизмом действия, преимущественно за счет сочетания препаратов, прямо (блокада рецептора) или опосредованно (метаболизм медиатора) влияющих на активацию ангиотензиновых рецепторов с тиазидными диуретиками (ТД), несколько реже – с антагонистами кальциевых каналов (АКК). В сравнении с серединой 80-х годов достоверно реже в монотерапии пациентов с ГБ стали использоваться a- и b-адреноблокаторы (БАБ), АКК, ТД. Практически потеряли свою актуальность препараты клонидина, рецептуры, содержащие раувольфий, – доля их в 80-е годы составляла более 40% в структуре всей гипотензивной терапии. Зато совершенно отчетливо отмечается тенденция нарастания удельного веса новых для 80-х и столь распространенных в начале этого века ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) в медикаментозной терапии ГБ. Оценка ведущих симптомокомплексов С помощью факторного анализа мы попытались дать более детальную характеристику изменений, произошедших в портрете пациента с ГБ за последние 25 лет (табл. 4). В формализованную историю болезни пациента с ГБ вошло 110 признаков, большая часть из которых после машинной обработки оказалась незначимой при построении факторной модели больного с ГБ. В каждой из групп сравнения было выделено по 7 факторов, (симптомокомплексов) объединяющих, соответственно, 74,8% (1-я группа) и 73,2% (2-я группа) всей дисперсии системы, что позволяет достаточно полно характеризовать каждую из групп. Характеристика пациента с ГБ середины 80-х годов ХХ в. с позиций факторного анализа К фактору 1 относят признаки, связь между которыми вполне логична, отражая тип кровообращения – фактор гиперкинетического типа кровообращения (см. табл. 4). Наибольший весовой коэффициент (ВК) имеет признак «сердечный индекс (СИ)». Напрямую связаны с ним признаки, отражающие уровень САД, пульсового, бокового АД, ударного объема (УО), эффективного почечного плазматока (ЭПП). Логично, что удельное пульсовое сопротивление (УПС) в данном симптомокомплексе имеет отрицательное, причем очень высокое значение. Тем самым еще раз обосновывается факт физиологической реакции в ответ на высокий СИ – расширение периферических сосудов, хотя, как известно, при ГБ данный механизм не реализуется эффективно, что приводит в конечном итоге к закреплению АГ. Анализ признаков, относящихся к фактору 2, и их ВК позволяют обозначить его как фактор симпатико-миокардиальных влияний (симпатико-миокардиальный фактор). С одной стороны, наибольшие ВК в данном факторе имеют признаки, отражающие состояние левого желудочка (ЛЖ) сердца: массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), его конечные диастолические размер (КДР) и объем (КДО), с другой – уровень прессорных аминов (адреналин и норадреналин сыворотки крови) и, как следствие этого – уровень САД и среднего АД (АД среднее). Интересно, что вошедший в данный фактор с отрицательным значением признак «ЛСК по ветвям сонной артерии» может свидетельствовать о развитии структурных изменений в них (стенозы, патологическая извитость) в гораздо более позднем периоде заболевания, когда в клинической картине начинает превалировать атеросклеротическое поражение сосудов. Фактор 3 (10,6% дисперсии) – фактор кардиоренальных проявлений при АГ. Он совершенно отчетливо дает обоснование параллельно развивающихся, как вследствие АГ, изменений сердечной мышцы (увеличение ММЛЖ и размеров левого предсердия – ЛП – с преобладанием гипертрофии МЖП – межжелудочковой перегородки) и начальных проявлений почечных дисфункций – изменений соотношения ночного и дневного диурезов. При этом данные проявления становятся более выраженными по мере увеличения массы тела. Анализ ВК признаков, отнесенных к фактору 4, позволяет обозначить его как фактор аритмогенной гипертензии. Систолическая АГ, имеющая наибольший коэффициент значимости в данном факторе, установила взаимосвязи с разными нарушениями ритма сердца (НРС) и проводимости, а именно, с АВ-блокадой разной степени (ВК 0,7892), желудочковой экстрасистолией (ЖЭ – ВК 0,7704), наджелудочковой (НЖЭ – ВК 0,7605), пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПФМА – ВК 0,6933). Причем из характеристик фактора видно, что клинически аритмогенной гипертензии свойственно наличие церебральных проявлений в виде головных болей. Фактор 5 может быть обозначен как фактор систолической дисфункции ЛЖ. В него вошли 2 клинических признака, отражающих возможность наличия у больных с ГБ хронической сердечной недостаточности (ХСН): склонность к тахикардии и одышка, а также эхокардиографические ее критерии – снижение фракции выброса (ФВ), протекающее параллельно с увеличением объемов ЛЖ. Фактор 6 обозначен нами как фактор ангионефросклероза. Возраст больного, длительно существующая АГ, наличие клинических проявлений ХСН – признаки, доказывающие отрицательное влияние на ЭПП, и, как следствие этого, ухудшение функции почек (нарастание креатинина и калия сыворотки крови). Наконец, фактор 7 – фактор избыточного ночного снижения АД, говорит не только об особенностях циркадного ритма АГ (over dipper) у больных середины 80-х годов, но и о неблагоприятном влиянии избыточного снижения АД в ночные часы на функциональное состояние почек (снижением ЭПП). Итак, полученные нами результаты позволяют говорить о том, что для среднестатистического пациента с ГБ в 80-е годы ХХ в. было характерно наличие гиперкинетического типа кровообращения вследствие повышенной активности симпатоадреналовой системы с формированием гипертонической (гипертрофической, асимметричной) кардиопатии, клинически проявляющейся разными видами НРС, проводимости сердца с его систолической дисфункцией и параллельно нарастающим нефроангиосклерозом, чему способствовало избыточное снижение АД в ночные часы. Характеристика пациента с ГБ первого десятилетия ХХI в. с позиций факторного анализа Фактор 1 2-й группы – пациенты начала ХХI в. – по составу входящих в него признаков существенно отличается от фактора 1 ранее рассмотренной группы больных. Он демонстрирует взаимосвязь признаков, с одной стороны, отражающих степень АГ (САД) и состояние миокарда (ММЛЖ, ДТ МЖП), а с другой – функциональное состояние сердечной мышцы (УО) и состояние общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Причем если значение ВК, отражающих состояние сердечной мышцы и ОПСС, однонаправленно и свидетельствует о параллельно протекающих процессах ремоделирования миокарда и сосудистой стенки, то УО имеет разнонаправленное значение для всех ранее названных признаков, что может говорить либо о компенсаторном снижении сердечного выброса в ответ на повышение ОПСС, либо о начальных проявлениях функциональной недостаточности миокарда. Интересно, что ОПСС имеет наибольший ВК. Это позволяет говорить о том, что именно состояние резистивных сосудов определяет весь последующий каскад событий. Исходя из ранее изложенного, мы предлагаем обозначить фактор 1 как фактор гипертонического ремоделирования сосудов и миокарда. Второй по значимости в рассматриваемой системе фактор обнаруживает логичную, но теперь уже математически доказываемую связь: наиболее весомые признаки – САД и ДАД (и производное от этих величин – АД среднее) на определенном этапе ГБ имеют прямо пропорциональную зависимость с уровнем клубочковой фильтрации. Это косвенно позволяет предполагать наличие внутриклубочковой гипертензии как механизма обеспечения функционирования почки в условиях повышенного ОПСС, о котором упоминалось ранее. Состав признаков в данном факторе дает основание обсуждать и роль эндокринных механизмов (уровень альдостерона сыворотки крови) во взаимосвязи АГ и функции почек, а также регулярность АГТ, роль которой наиболее рельефно будет продемонстрирована при рассмотрении фактора 5 анализируемой группы пациентов. Таким образом, есть все основания обозначить фактор 2 как фактор системной и внутриклубочковой гипертензии. С определенными трудностями мы столкнулись при трактовке фактора 3. На первый взгляд кажется закономерным ожидать у пациентов с повышенным уровнем среднего АД, ускоренной частотой сердечных сокращений (ЧСС), повышенной активностью адреналовой системы (адреналин, норадреналин сыворотки крови) нарушения процессов реполяризации ЛЖ (по данным ЭКГ) при проведении нагрузочных проб (ВЭМ). Вместе с тем этот признак имеет разнонаправленный знак в отношении других признаков, вошедших в фактор (см. табл. 4). При более пристальном рассмотрении фактора все становится вполне объяснимым. Во-первых, больные в исследование включались при отсутствии верифицированной ишемической болезни сердца, во-вторых, в формализованной истории болезни признак обозначался: «0 – нет изменений на ВЭМ, 1 – нарушение процессов реполяризации ЛЖ». Соответственно, при умножении в расчетной формуле этих значений на ВК признак либо не проявлял себя вовсе, либо давал отрицательные значения. Исходя из этого, можно сделать вывод, что для данной категории пациентов характерно или отсутствие каких-либо изменений на ЭКГ при нагрузках, или наличие изменений конечной части комплекса QRST. В целом же фактор 3, основываясь на изложенном, можно обозначить как фактор кардиодисметаболических нарушений. Фактор 4 объединил признаки, в большинстве своем входящие в понятие «метаболический синдром»: тощаковую гликемию, АД среднее, индекс массы тела (ИМТ), дислипидемию (уровень триглицеридов), гиперурекемию. Это наиболее значимые по своему ВК признаки, позволяющие фактор в целом обозначить как фактор метаболических нарушений при АГ. Все остальные признаки данного фактора являются производными от ранее названных и имеют с ними прямую (положительную) связь. В факторе 5 одним из наиболее значимых является ВК признака «регулярность АГТ», или «приверженность лечению со стороны пациента». Интересно, что этот признак имеет отрицательное значение по отношению ко всем другим, вошедшим в данный фактор, а именно к уровню ДАД, ММЛЖ, скоростным показателям кровотока по магистральным сосудам головы. Из этого следует, что только приверженность пациента проводимой систематической АГТ способна положительно влиять как на уровень АД, так и на связанные с ним изменения со стороны сердца и сосудов. Эпизодический прием гипотензивных препаратов такого эффекта не оказывает. Увеличение минутного объема кровообращения (МОК) у пациентов с нерегулярно проводимой АГТ, скорее всего, объясняется увеличением ЧСС, роль которой при ГБ представлена в указанных ранее факторах. Таким образом, фактор 5 может быть обозначен как фактор приверженности гипотензивной терапии. Анализ составляющих фактора 6 показывает, что наибольший положительный ВК имеет признак «возраст». Несколько меньшие значения у признаков «ХСН», «ЧСС», «САД ЛА», «размер ЛП», «холестерин» (ХС). То есть отчетливо демонстрируется связь возраста с проявлениями недостаточности кровообращения (как клинически, так и инструментально) и нарушением обмена ХС. Вместе с тем признаки «ОПСС» и «АД среднее» оказались разнонаправленными по отношению к уже описанным. Объяснение мы видим в следующем: большинство пациентов 2-й группы получали современную АГТ препаратами с органопротекторным механизмом действия (ИАПФ, БРА), при этом для них была характерна достаточно высокая приверженность регулярной гипотензивной терапии, что и позволило эффективно снижать АД, прежде всего за счет ОПСС. Фактор 6 позволяет сделать важный в практическом отношении вывод: по мере увеличения возраста пациентов медикаментозная нормализация АД требует параллельного воздействия на факторы атерогенеза. Исходя из сказанного, фактор 6 мы обозначили как фактор возрастных особенностей больных с ГБ. Наконец, фактор 7 отражает, с одной стороны, особенности циркадных ритмов АГ первого десятилетия ХХI в. (non-dipper, night peaker), с другой – влияние такого модифицируемого фактора риска АГ, как табакокурение, на тип циркадного ритма курильщика. Признак «курение» в нашем исследовании продемонстрировал обратную зависимость с признаком «суточный индекс АД (СИ АД)», мы сочли вполне обоснованным определить фактор 7 как фактор курения. Заключение Сравнивая портреты больных с ГБ середины 80-х годов ХХ в. и первого десятилетия ХХI столетия, можно сделать ряд основных выводов. Во-первых, за истекшую четверть века ГБ претерпела определенные изменения, что связано как с изменением социально-экономических характеристик общества, так и с изменением подходов к терапии и появлению новых групп гипотензивных препаратов. Во-вторых, появление лекарственных средств с доказанным нефропротекторным действием (ИАПФ, БРА) привело к уменьшению негативного воздействия повышенного АД на почечные функции. Так, 3 из 7 факторов 1-й группы напрямую связаны с состоянием функции почек у больных с ГБ, в то время как во 2-й группе – только 1 (фактор системной и внутриклубочковой гипертензии). В-третьих, в характеристике больных 2-й группы большое значение приобретают метаболические нарушения. Типичным для них является метаболический синдром. В-четвертых, для пациентов начала ХХI в. особое значение приобретает табакокурение, не только как фактор риска развития ССЗ вообще, но и как фактор влияния на суточный ритм АД, способствующий формированию одного из особо неблагоприятных его вариантов – night peaker. И наконец, в-пятых, пациенты начала ХХI в. характеризуются большей приверженностью систематической АГТ, что положительно сказывается прежде всего на течении болезни, предотвращая поражение органов-мишеней.

About the authors

E G Zakharova

A N Fursov

N P Potekhin

References

Supplementary files