Factors influencing compliance with lifestyle modification in an organized population

Full Text

Введение Повышение артериального давления (АД) – ведущая причина смертности населения мира, сильный и независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), более значимый, чем курение, гипергликемия, дислипидемия и ожирение [1]. Среднее ежегодное число смертей в мире, связанное с артериальной гипертензией (АГ), достигает 7,5 млн. Снижение на 5–6 мм только диастолического АД может приводить к уменьшению частоты инсультов на 38%, ишемической болезни сердца – на 16%, сложных сердечно-сосудистых событий – на 21% и смертности от всех причин – на 12% [2]. По данным Р.Г.Оганова (2011 г.), распространенность АГ в России составляет в среднем 39,7%, в возрасте более 65 лет АГ регистрируется у 60%, после 75 лет – у 70–75% [3]. У лиц с цифрами АД, превышающими нормальные, в 3–4 раза, чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще – инсульт. Смертность от ССЗ российских мужчин в 3 раза выше, чем мужчин Финляндии и США, и в 7 раз – чем мужчин Франции и Японии. Высокие показатели смертности характерны и для российских женщин [4]. Это обусловливает важность раннего адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают лица трудоспособного возраста [5]. Эффективность лечения в большой степени зависит от приверженности пациента к лечению. Под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Определены основные причины несоблюдения режима медикаментозной терапии [6]. К ним относятся невнимательность пациентов, нежелание зависеть от лекарств, боязнь побочных эффектов, стоимость препаратов. Менее изучены причины неисполнения рекомендаций по модификации образа жизни. Низкая приверженность к рекомендациям по немедикаментозной профилактике может быть обусловлена низкой мотивацией к изменению образа жизни в желательном направлении; отсутствием позиции к собственному здоровью как приоритету; низкой информированностью по факторам риска; недоверием к советам лечащего врача. Вместе с тем известно, что в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности модификация образа жизни имеет не меньшее значение, чем адекватное медикаментозное лечение. Формирование и закрепление поведенческих факторов риска (ФР) определяется во многом окружающей средой, сформированной, в частности, в семье, школе, на рабочем месте и т.д., что подтверждается наблюдениями о сходстве основных поведенческих ФР у групп людей (коллективов), объединенных общими интересами, бытом или работой и проводящих много времени вместе. Рабочее место (организованный коллектив) – оптимальная организационная модель для реализации профилактических мероприятий, так как оно обеспечивает доступ к большому числу людей трудоспособного возраста, которые представляют собой достаточно стабильную популяцию. Для формирования комплексных и дифференцированных профилактических программ ССЗ на промышленных предприятиях целесообразно выявлять и осуществлять мониторинг факторов, определяющих приверженность к мероприятиям по первичной и вторичной профилактике АГ и ее осложнений. Цель исследования – определить факторы, влияющие на приверженность к модификации образа жизни при первичной и вторичной профилактике АГ в организованной популяции. Материал и методы исследования В исследование были включены 435 человек – работников железнодорожного цеха металлургического предприятия. Из них 339 (78%) мужчин и 96 (22%) женщин. Средний возраст работников цеха составил 43 (33; 49) года. К возрастной категории до 40 лет относились 41,4% обследованных (мужчин 44,2%, женщин 34,4%). Для оценки влияния возраста на приверженнсоть к медицинским рекомендациям обследуемые разделены на следующие возрастные группы: до 29 лет – 64 человека, 30–39 лет – 116, 40–49 лет – 162 , 50 лет и старше – 93. Среднее образование имели 84,9% работников цеха (14,0% – общеобразовательное среднее, 48,1% – среднее специальное, 22,8% – среднее техническое), 14,0% – высшее образование, 1,1% – неполное среднее образование. В зависимости от характеристик трудового процесса работники цеха были распределены на 4 группы: • Группа 1. Работники локомотивных бригад. Профессии, связанные с высоким психоэмоциональным напряжением и гиподинамией на рабочем месте. В эту группу вошли машинисты локомотивов, помощники машинистов локомотивов, машинисты кранов; всего 132 человека. • Группа 2. Работники ремонтной службы. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Эту группу представляли в основном лица рабочих профессий: слесари, токари, электромонтеры, аккумуляторщики; всего 91 человек. • Группа 3. Работники службы движения. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Среди обследованных в данной группе наибольший процент работников с высшим и средним техническим образованием. В состав входили диспетчеры, регулировщики, приемосдатчики грузов, бригадиры, мастера, дежурные по станциям, операторы постов. Труд работников этих профессий связан с организацией и контролем движения транспорта; всего 97 человек. • Группа 4. Работники железнодорожных путей. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными нагрузками и высокой двигательной активностью. Данную группу представляли составители поездов, осмотрщики, монтеры пути; всего 115 человек. Первоначально обследование было проведено в рамках периодического медицинского осмотра в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации №90 и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №83. В исследовании использовались следующие методы: анкетный, клинический, лабораторный, статистический. Программа обследования включала: 1) заполнение анкет с паспортными данными: возраст, пол, семейное положение; сведения об уровне образования, материальном положении, профессии, наследственном статусе, наличии хронических заболеваний; анамнестические сведения и сведения о характере лечения (в том числе о приеме гипотензивных препаратов); 2) сбор жалоб обследуемого, объективный осмотр по органам и системам с занесением данных в индивидуальную карту пациента; 3) сведения о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Курившими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу) в день. Измерение АД проводилось по стандартным методикам (Всемирная организация здравоохранения, 1980). Антропометрия включала измерение окружности талии, а также роста и массы тела с последующим расчетом индекса Кетле, который определялся по формуле: ИК=М:Р2, где ИК – индекс Кетле; М – масса тела (кг); Р2 – квадрат длины тела (м). Всем лицам, включенным в исследование, определялись уровень общего холестерина крови, кардиоваскулярный риск по шкале относительного риска [7]. Всем пациентам после проведенного обследования были даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР – рекомендации по их коррекции: • отказ от курения; • нормализация массы тела (ИК<25 кг/м2); • ограничение потребления алкогольных напитков (менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г – для женщин); • увеличение физической активности (регулярная аэроб-ная – динамическая, физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю); • ограничение потребления поваренной соли (до 5 г/сут); • режим питания с преобладанием в рационе растительной пищи, достаточным количеством калия, кальция (за счет овощей, фруктов, зерновых) и магния (за счет молочных продуктов) и ограниченным потреблением животных жиров. На ежеквартальных собраниях трудового коллектива проводились тематические беседы, посвященные формированию здорового образа жизни и профилактике ФР ССЗ. Всего в течение периода наблюдения было проведено 16 бесед. Промежуточная оценка результатов определялась на ежегодных профилактических медицинских осмотрах. Лечение больных с установленным диагнозом АГ осуществлялось в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2004, 2008 г.). Всем пациентам было рекомендовано обучение в школе для больных АГ. Занятия школы проводились в соответствии с методическими рекомендациями [8] на территории цеха в здании здравпункта. Для осуществления динамического наблюдения, оценки приверженности пациента к здоровому образу жизни, выполнению назначений врача амбулаторная карта была дополнена листком учета ФР ССЗ. Для последующей самостоятельной работы и закрепления результатов всем прошедшим обучение были даны памятки на бумажном носителе. Аналогичные памятки распределили среди работников цеха. Оценка результатов проводилась на протяжении 5 лет при проведении периодических осмотров. Степень приверженности к выполнению рекомендаций (комплаенс) оценивалась ежегодно методом анкетирования. В зависимости от степени приверженности к выполнению рекомендаций пациенты были разделены на 3 группы: • Группа А (комплаентная) – лица, выполнявшие все рекомендации, 66 человек, возраст 46 (40; 48) лет. С установленным диагонзом АГ 15 человек – 22,7%. • Группа В (частично комплаентная) – лица, выполнявшие данные рекомендации частично, 305 человек, возраст 43 (33; 49) года. С установленным диагонзом АГ 67 человек – 21,9% • Группа С (некомплаентная) – работники цеха, не выполнявшие рекомендации, 64 человека, возраст 40 (31; 49) лет. С установленным диагонзом АГ 11 человек – 17,2%. Статистически значимых различий по частоте АГ между группами не было (р=0,669). Для статистического анализа базы данных использовались пакеты SPSS 19,0. Нормальность распределения количественных признаков определялась с помощью одновыборочного критерия Колмогорова–Смирнова. Распределение большинства признаков являлось ненормальным. Поэтому для описания распределений применялась медиана и интерквартильный размах. Пример описания: Ме (25%; 75%)=60 (23; 78). Для сравнения по качественному признаку использовался c2. В связи с тем, что совокупность количественных признаков в выборке имеет ненормальное распределение, для анализа количественных признаков использовались непараметрические критерии: Манна–Уитни (для 2 независимых групп), критерий Крускала–Уоллиса (более 2 независимых групп), при сравнении повторных изменений применялся критерий МакНемара и Уилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Результаты исследования С возрастом увеличивалась приверженность к выполнению рекомендаций (р=0,005). В возрастной группе до 29 лет отмечалась самая низкая комплаентность – 4,7% (рис. 1). Число больных, полностью выполнявших рекомендации, было максимальным в старших возрастных группах: в группе 40–49 лет – 22,2%, в группе 50 лет и старше – 15,1%. В возрасте 40–49 лет было минимальным число больных, не выполнявших рекомендации, однако различия не достигали степени статистической значимости. Анализ возрастных отличий между 3 группами, сформированными по признаку приверженности к немедикаментозному лечению, показал, что самой «молодой» была группа некомплаентных пациентов – 40 (31; 49) лет, а самой «старшей» – группа полностью выполнявших рекомендации – 46 (40; 48) лет. Промежуточное положение занимает группа частично комплаентных пациентов – 43 (33; 49) лет (р=0,031). Среди женщин пациентов, приверженных к выполнению рекомендаций, было больше, чем среди мужчин, – 19,8 и 13,9% соответственно (р=0,205); рис. 2. Вместе с тем среди мужчин выше процент некомплаентных – 16,2%. Среди женщин эта группа составила 9,4% (р=0,131). Таким образом, зарегистрирована тенденция, свидетельствующая о более высоком уровне комплаентности женщин к выполнению рекомендаций по немедикаментозной терапии. Анализ влияния уровня образования пациентов на комплаентность показал, что среди лиц с высшим образованием 16,4% полностью выполняли рекомендации, 77,0% – частично и только 6,6% – были некомплаентны (рис. 3). Среди работников со средним техническим образованием полностью выполнявшими рекомендации были 13,9%, частично выполняли рекомендации 75,2%, у 10,9% отсутствовала приверженность к немедикаментозному лечению. Чаще других полностью отсутствовала комлаентность у работников со средним уровнем образования – 17,8% (р=0,038), частичная приверженность к лечению в этой категории наблюдалась в 66,9% и у 15,3% сохранялась приверженность к следованию рекомендаций в течение всего исследования. Таким образом, лица с более низким уровнем образования имели меньшую степень приверженности к выполнению рекомендаций. Существенных различий в приверженности к выполнению рекомендаций в разных профессиональных группах не выявлено. Среди работников 1-й профессиональной группы число выполнявших рекомендации составило 19,6% (рис. 4). Минимальное число работников, выполнявших рекомендации, зарегистрировано среди 2 и 3-й групп – 9,9%. Полностью рекомендации, данные врачом, выполняли 16,5% лиц 4-й группы (р=0,246). Полностью отсутствовала комплаентность у 18,7% работников 2-й группы, в 3-й – у 9,2%. Некомплаентные лица среди рабочих 1 и 4-й групп встречались в 14,5 и 16,5% соответственно (р=0,393). Таким образом, нами не выявлено значимого влияния профессионального фактора на приверженность к выполнению рекомендаций. Обсуждение В результате проведенного исследования в организованной популяции работников промышленного предприятия определены факторы, влияющие на приверженность к выполнению рекомендаций по модификации образа жизни. Среди них наибольшее значение имели возраст и уровень образования. С возрастом увеличивалась приверженность к выполнению рекомендаций. Оценка значения статуса образования в приверженности к выполнению медицинских рекомендаций по профилактике АГ продемонстрировала меньшую комплаентность лиц с более низким (средним) уровнем образования. Различия показателей этой группы достигали статистически значимых величин по сравнению с пациентами с высшим и средним техническим образованием. Была зарегистрирована тенденция, свидетельствующая о более высоком уровне комплаентности женщин к выполнению рекомендаций по немедикаментозной терапии, однако различия не достигли степени статистической значимости. Не установлено значимого влияния профессионального фактора на приверженность к выполнению рекомендаций. Выявленные факторы, влияющие на приверженность, демонстрируют необходимость проведения активной профилактической работы, прежде всего среди молодых сотрудников предприятия. Кроме того, именно в молодом возрасте профилактика ССЗ чаще является первичной и, соответственно, наиболее эффективной. Не менее значимым фактором является уровень образования, позволяющий рекомендовать для сотрудников, не имеющих высшего и среднеспециального образования, осуществлять профилактические беседы в доступной форме, больше использовать наглядные примеры и пособия. Заключение В результате проведенного исследования в организованной популяции работников металлургического предприятия отмечено значимое влияние уровня образования и возраста на приверженность к соблюдению рекомендаций по модификации образа жизни, пол имеет более низкое влияние на комплаентность, а профессиональный фактор не оказывает значимого влияния на приверженность к выполнению рекомендаций.

About the authors

Tat'yana Sergeevna Alekseeva

Email: terapevtkmk@mail.ru

Mikhail Yur'evich Ogarkov

Alla Evgen'evna Skripchenko

Maksim Yur'evich Yankin

References

Supplementary files