Do spirometry for patients with cardiovascular diseases?

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются ведущей причиной смертности населения практически во всех странах мира, в том числе и в России. Сто лет назад на долю ССЗ приходилось менее 10% смертей. В настоящее время они являются причиной 30% смертей в мире, 40% – в странах с высоким уровнем дохода, 28% – со средним и низким уровнем дохода, а в России составляют 55–57% от общей смертности [1]. И смертность от ССЗ продолжает расти. Так, к 2030 г., по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, на долю ССЗ будет приходиться 24,2 млн (33%) смертей в год [2]. Потеря лет жизни в силу нетрудоспособности – DALY (Disability-adjusted life years – продолжительность жизни, скорректированная на инвалидность) – из-за ССЗ в 1990 г. составила 9,7% [3], а в 2001 г. – 14% [4]. К наиболее часто встречающимся болезням сердечно-сосудистой системы относятся артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, нарушения ритма сердца (НРС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии сердечно-сосудистой системы ведущую роль играет АГ и ее осложнения. Это обусловлено как широкой распространенностью АГ (около 40% взрослого населения Российской Федерации имеют повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что она является важнейшим фактором риска основных ССЗ – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране. По данным проспективного наблюдения показано, что наличие АГ увеличивает риск смерти от ИБС в 3 раза, мозгового инсульта – в 6 [5, 6]. Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а в смертность от мозгового инсульта – 70–80% [7]. Распространенность АГ в России составила в 2009 г. 40,8% (у мужчин – 36,6%, женщин – 42,9%) и, как показали исследования последних лет, не имеет тенденции к снижению. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в последние годы значительно выросла и составляет 83,9–87,1%. Однако ситуация осложняется недостаточным контролем АД у пациентов. Принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне только 23,2% пациентов [8, 9]. ИБС является одной из основных причин смертности в большинстве экономически развитых стран мира. В настоящее время распространенность ИБС среди населения России составляет 13,5% (у мужчин – 14,3%, женщин – 13,0%). Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС, по данным Американской ассоциации сердца, составляла в 2004 г. лишь 4,9%. Распространенность ИБС увеличивается с возрастом, и в нашей стране составляет более 50% среди населения старше 70 лет [10]. Еще одной распространенной патологией в кардиологии являются НРС и нарушения проводимости сердца. НРС – частые спутники многих ССЗ, как правило, ухудшают прогноз, снижают качество жизни и являются причиной смерти больных. По данным Американской ассоциации кардиологов, они уносят от 300 до 600 тыс. жизней в год, что составляет одну смерть в минуту. ХСН всегда развивается на фоне уже имеющихся ССЗ, является их конечным исходом и значимо увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти. По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, показано, что в 2002 г. в РФ насчитывалось 8,1 млн человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 млн имели терминальный, III–IV функциональный класс заболевания [11]. У 4/5 всех больных с ХСН в России это заболевание ассоциируется с АГ и 2/3 – с ИБС [11]. Наравне с ССЗ болезни органов дыхания в настоящее время являются актуальной проблемой современной медицины [12]. Ими обусловлено около 1/3 всех причин обращения за медицинской помощью у пациентов в возрасте старше 5 лет, а в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности они занимают 1-е место. В США приблизительно 14 млн человек страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [13] и примерно 5% популяции, или около 10 млн человек, страдают бронхиальной астмой (БА). В России ХОБЛ занимает 4–5-е место среди всех причин смерти после ССЗ, сахарного диабета и травм. По данным Российского респираторного общества, число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн человек. Распространенность БА в разных странах колеблется от 4 до 18%, однако эти цифры не отражают истинной ситуации [14, 15]. В России ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев БА и число больных в настоящее время превышает 6 млн. В мире около 3,6 тыс. человек ежегодно умирают от БА, несмотря на наличие эффективных методов лечения [16]. В США эти заболевания являются причиной свыше 17 млн визитов к врачу в год общей стоимостью более 10,4 млрд дол. США [17]. При этом в последние десятилетия происходит неуклонный рост распространенности бронхолегочных заболеваний (в основном ХОБЛ и БА) во всем мире, особенно в развитых странах с большой продолжительностью жизни. Если к этим пациентам добавить больных с интерстициальными заболеваниями легких, нервно-мышечными расстройствами, раком легкого и сердечно-сосудистой патологией, становится ясно, что лица с хроническими сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями составляют немалую долю населения. В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, имеющая тенденцию к увеличению, в том числе и больных с ССЗ и бронхообструктивными заболеваниями (БОЗ) [18]. У больных АГ и ИБС сопутствующая легочная патология встречается в 15–30% случаев. Среди пациентов с БА АГ выявляется в 34% случаев [19, 20]. При этом отмечено, что среди пациентов с БА распространенность АГ на 36% выше, чем у пациентов без бронхолегочной патологии [21]. При ХОБЛ в качестве коморбидных состояний на первом месте стоит АГ, увеличивая количество госпитализаций и смертность от ХОБЛ [22]. Последняя диагностируется у каждого 4-го пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [23]. Среди пациентов с ХОБЛ АГ выявляется в 62,2% случаев, ИБС – 27%, атеросклероз сонных артерий – 43,6% и ХСН – 23,6% [24]. Рост числа больных с сочетанием АГ и БОЗ обусловлен как повышением заболеваемости АГ, ХОБЛ и БА, так и увеличением гериатрической популяции больных, у которых данные патологии весьма распространены [19, 21]. Наличие у пациента сочетания ССЗ и БОЗ существенно влияет на их клиническое течение, ухудшает прогноз и создает трудности для терапевтов, кардиологов и пульмонологов при подборе терапии и динамическом наблюдении за этими пациентами. Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с некоторыми ССЗ. Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные сердечно-сосудистые факторы риска. Продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на 10% увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – 28%, риск развития ИБС – 20% [25]. Частое сочетание АГ и БОЗ частично объясняет наличие общих факторов риска и патогенетических механизмов (системное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, гипоксия и гиперкапния при ХОБЛ) [26, 27]. Известно, что больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти, одной из причин, ведущей к внезапной смерти, является НРС. Эпидемиология аритмий у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами была изучена в исследовании датских ученых Copenhagen City Heart Study [28]. В этом уникальном эпидемиологическом исследовании было показано, что частота фибрилляции предсердий находится в прямой зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ, у которых в анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в 2 раза чаще при значении ОФВ1<60% в сравнении с контрольной группой, которую составили больные ХОБЛ с показателями ОФВ1>60%. В последние годы проблема аритмий у больных ХОБЛ при разных стадиях заболевания и обострении привлекает все больше внимание. Так, в исследовании R.Kleiger и соавт. нарушения ритма встречались в 84% случаев, из них суправентрикулярная тахикардия – в 52%; превалировали желудочковые формы нарушения ритма (74%) [29]. Авторы также пришли к заключению, что снижение ОФВ1 является фактором, повышающим частоту регистрируемых аритмических эпизодов. Патогенез развития нарушений ритма у больных ХОБЛ носит мультифакториальный характер. Среди факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства, которые назначаются этим пациентам, дисфункцию автономной проводниковой системы сердца, АГ, ИБС, дисфункцию левого и правого желудочка, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. Среди прочих аритмогенных факторов также указывают гипокалиемию, гипомагниемию, респираторный ацидоз. Как уже упоминалось, сочетание АГ и ХОБЛ достаточно распространено в клинической практике. Трудности ведения этой категории пациентов связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензивные препараты могут вызывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение ХОБЛ. Общие рекомендации основаны на предельно осторожном назначении b-адреноблокаторов. ИБС и ХОБЛ также достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из патологий в данной клинической ситуации ведущая. Подтверждением этого положения служит исследование S.Behar и соавт, в ходе которого проводили диагностику ХОБЛ и ее влияния на прогноз у более чем 5 тыс. пациентов, перенесших ИМ. Частота вновь обнаруженной ХОБЛ составила 7% случаев, и она чаще выявлялась у активных и пассивных курильщиков. У пациентов с недиагностированной ранее ХОБЛ и перенесших ИМ была более высокая летальность и больший процент развития легочно-сердечной недостаточности [7]. ХСН является клинической проблемой, также говорящей о неблагоприятном прогнозе у больных ХОБЛ. Ее диагностика у таких пациентов особенно сложна, так как клинические проявления очень схожи и зачастую ХСН маскируется проявлениями острой или хронической дыхательной недостаточности. Ведущее место в симптомах занимает одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Частым симптомом у пациентов с ССЗ и обструктивными заболеваниями легких является одышка. Однако одышка при физической нагрузке – это распространенный симптом не только у пациентов с болезнями легких и/или сердца, но и у людей с отсутствием этих заболеваний (около 24%), и ее наличие связано с ухудшением прогноза даже у формально здоровых людей [30, 31]. Поэтому существование одышки у человека имеет большое значение для здравоохранения и нуждается в большем внимании со стороны врачей (терапевтов, кардиологов, пульмонологов), тем более что этот симптом легко выявить и распознать. Наличие одышки может влиять на общую смертность независимо от других факторов риска [31]. Кроме того, выраженность одышки является более значимым фактором 5-летней выживаемости, чем обструкция дыхательных путей, у пациентов с ХОБЛ [32]. В нескольких исследованиях была установлена связь между одышкой и сердечно-сосудистой смертностью [33–39]. Больные с хроническими легочными заболеваниями и ССЗ нередко ограничены в физической активности из-за дыхательного дискомфорта. Снижение функционального статуса, качества жизни, инвалидизация являются частыми последствиями одышки. У части пациентов выраженная одышка может сохраняться, несмотря на адекватную терапию. В таких случаях необходимо верифицировать механизмы одышки у конкретного пациента, поскольку часто в основе ограничения физической активности у таких больных лежит несколько процессов, например ХОБЛ в сочетании с ССЗ, либо повышенная эмоциональная реактивность, усиливающая дыхательный дискомфорт. Если эти факторы определены, легче разработать соответствующую стратегию лечения. В частности, показано, что программы реабилитации легочных больных уменьшают одышку, снижают частоту госпитализаций и улучшают качество жизни [16, 40], хотя механизм такого эффекта реабилитации до конца неясен. Поэтому важным элементом на первом этапе обследования пациентов с сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией является дифференциальная диагностика одышки, что в большинстве случаев вводит в заблуждение практикующих врачей, так как трудно достоверно уточнить генез одышки у этой категории пациентов, что в итоге ведет к выбору неправильной тактики лечения. Для обследования больных с ССЗ в клинической практике используется много функциональных и лабораторных методов исследования, которые широко распространены и активно применяются в клинической практике (электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография, определение натрийуретического пептида и другие методики). Для обследования пациентов с обструктивными заболеваниями используются рентгенография грудной клетки, и особое внимание уделяется компьютерной спирометрии. Около 20% взрослого населения имеют снижение значений ОФВ1, что указывает на нарушение функции легких [41]. Большинство из этих людей страдают ХОБЛ, БА или интерстициальными заболеваниями легких, в основе которых лежит системное воспаление [42–47], и содержание в крови маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, колеблется в зависимости от ОФВ1 человека. В популяции у лиц с низким ОФВ1 наблюдаются самые высокие уровни С-реактивного белка, фибриногена и других системных воспалительных маркеров, в то время как с высоким ОФВ1 ассоциирован низкий уровень маркеров воспаления [41, 43]. Поскольку системное воспаление наблюдается и при ССЗ, в частности при атеросклерозе, а также имеются экспериментальные работы, говорящие о его важной роли в патогенезе АГ. Поэтому снижение ОФВ1 может быть важным фактором риска заболеваемости и смертности от ССЗ. В исследовании M.Zureik анализировались показатели ОФВ1 и скорость пульсовой волны у 194 практически здоровых мужчин среднего возраста без ИБС [48]. Авторы показали, что независимое от всех установленных факторов риска атеросклероза снижение ОФВ1 связано с увеличением скорости пульсовой волны. С каждым падением ОФВ1 на 193 мл скорость пульсовой волны увеличивалась на 2,5 м/с. Снижение ОФВ1/форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) было также обратно пропорционально скорости пульсовой волны, что позволяет считать этот показатель независимым фактором риска эндотелиальной дисфункции. Выявлению взаимосвязи между величиной ОФВ1 и смертностью от ССЗ посвящено несколько популяционных исследований. В проспективном исследовании T.Beaty больные с наиболее высоким квинтилем скорости падения ОФВ1 имели относительный риск (ОР) смерти от ССЗ 1,93 (95% доверительный интервал – ДИ – 1,46–2,54) по сравнению с самым низким квинтилем ОФВ1 [49]. M.Higgins и соавт. в когортном исследовании Tecumseh Cohort, сравнив группы пациентов с ОФВ1≥2 л и ОФВ1<2 л, выявили 5-кратное увеличение ОР смертности от ССЗ у больных со значениями ОФВ1<2 л (ОР 5,03; 95% ДИ 3,07–8,22) [50]. В исследовании Harvard Six Cities Study при самом высоком квинтиле ОФВ1 ОР смерти у женщин составил 2,74 (95% ДИ 1,93–3,90), мужчин – 1,42 (95% ДИ 1,07–1,90) по сравнению с самым низким квинтилем скорости падения ОФВ1 [51]. В обзоре литературы D.Sin собраны данные 12 крупных длительных популяционных исследований, опубликованных до 2004 г., в которых анализировали зависимость риска сердечной смерти от ОФВ1. Общее число участников составило 83 880, суммарный ОР 1,99 (95% ДИ 1,71–2,29). После поправок на анамнез курения у некурящих получены аналогичные данные (суммарный ОР 1,67, 95% ДИ 0,35–2,01) [46]. Учитывая, что ОФВ1 может снижаться при разных обструктивных и рестриктивных заболеваниях легких, важна оценка ОФВ1/ФЖЕЛ или индекса Тиффно для уточнения характера обструкции дыхательных путей. В проспективном исследовании, длившемся 13 лет, был обследован 621 мужчина в возрасте 68 лет [52]. Регистрировались все коронарные события, определенные как фатальный или нефатальный ИМ, случаи смерти, обусловленные ИБС. Почти 60% летальных исходов были подтверждены результатами аутопсий. После внесения поправок в статистическую модель с учетом статуса курения, потребления алкоголя, наличия стенокардии, сахарного диабета и физической активности риск развития коронарных событий у больных с наиболее высоким квинтилем падения индекса ОФВ1/ФЖЕЛ (≥77,3%) увеличивался в среднем на 73% (p=0,01) по сравнению с пациентами с самым низким квинтилем (≤66,3%). Риск развития комбинированных желудочковых аритмий был на 83% чаще при самом низком квинтиле индекса ОФВ1/ФЖЕЛ по отношению к наиболее высокому квинтилю. При сочетании у пациента снижения индекса ОФВ1/ФЖЕЛ и аритмии риск развития коронарных событий увеличивался в 2 раза (ОР 2,43; 95% ДИ 1,36–4,32) [52]. D.Sin и S.Man в когортном исследовании с участием 6629 человек показали, что при тяжелой степени легочной обструкции (ОФВ1<50%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ≤70%) на ЭКГ регистрировали в 2,1 раза больше признаков, характерных для вероятного или предшествующего ИМ. При средней степени обструкции дыхательных путей (ОФВ1 50–80% от должного) риск развития сердечно-сосудистых событий также оставался высоким, но был меньше, чем при тяжелой обструкции. По данным длительного популяционного исследования и метаанализа больших клинических исследований, в которых оценивался ОФВ1, показано, что его снижение является независимым от курения маркером сердечно-сосудистой смертности (рис. 1, 2) [19]. Выявление бронхообструкции с определением ОФВ1 и индекса ОФВ1/ФЖЕЛ проводится с помощью спирометрии [53]. Она служит на сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики и мониторирования ХОБЛ [54], является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА [14]. Проведение спирометрии позволяет значительно раньше и чаще диагностировать ХОБЛ, выявляя это заболевание на ранней стадии, когда адекватная терапия может наиболее эффективно повлиять на прогноз [54]. В исследовании DIDASCO Study показано, что 42% случаев обструктивных заболеваний легких не были бы установлены без скринингового использования спирометрии [55]. Известно, что в первичном звене медицинской помощи спирометрия используется недостаточно. Внедрение ее в широкую поликлиническую практику затруднено в связи с нехваткой оборудования, времени у врача, отсутствием должным образом обученных сотрудников, недостаточностью знаний для правильной интерпретации результатов спирометрии. Однако при соответствующем обучении спирометрия выполнима на уровне первичного звена медицинской помощи и является достаточно точным исследованием [53]. Показано, что использование анкет для скрининга респираторных симптомов у населения позволяет выявить лиц, у которых при последующей спирометрии можно диагностировать обструктивные заболевания легких [56]. Используя анкетный опрос, можно повысить эффективность и экономичность раннего выявления данной патологии, так как проведение скрининга спирометрии среди всего населения является затратным методом [57]. Важность спирометрии в диагностике обструктивных заболеваний легких настолько велика, что во всем мире, начиная с 2010 г., 14 октября объявлено Днем спирометрии. В этот день все желающие могут пройти обследование для выявления БОЗ. По мнению ведущих российских экспертов по респираторной патологии, спирометрию необходимо использовать как облигатную методику обследования наряду с измерением АД или регистрацией ЭКГ. По результатам многочисленных клинических исследований доказано, что изменения показателей, полученных при спирометрии и говорящих о наличии БОЗ, появляются значительно раньше, чем жалобы у пациента, в связи с чем рекомендуется использовать данную методику как обязательную при диспансерных осмотрах. При несомненной пользе выполнения спирометрии не только у пациентов с жалобами, свидетельствующими о наличии БОЗ, этот метод, как и любой другой метод диагностики, не лишен некоторых недостатков и ограничений. Для получения объективных данных при спирометрическом исследовании, согласно международным стандартам по исследованию функции легких, необходимо добиваться минимального расхождения данных – абсолютные значения показателей не должны отличаться более чем на 200 мл или 5% [53]. При этом пациент выполняет не менее трех воспроизводимых попыток дыхательных маневров, для чего ему может потребоваться сделать пять и более попыток. Нельзя также не учитывать проведение бронходилатационной пробы с короткодействующими b-агонистами (чаще всего с сальбутамолом), применение которых может привести к развитию побочных эффектов в виде тремора, головной боли, возбуждения, изменения АД, тахикардии, головокружения, гипокалиемии. Поэтому, несмотря на то что спирометрия не имеет абсолютных противопоказаний к проведению, необходимо учитывать относительные противопоказания, особенно у пациентов, имеющих ССЗ (см. таблицу). В этих случаях желательно отложить проведение спирометрии до стабилизации состояния пациента [58]. Еще одной проблемой при проведении спирометрии является трактовка полученных результатов, особенно у пациентов старших возрастных групп и с ССЗ, что может привести к гипердиагностике ХОБЛ и назначению лечения, ненужного пациентам. Также пока отсутствуют убедительные доказательства значимого снижения риска развития обострений и улучшения прогноза у пациентов с ХОБЛ при раннем скрининге с помощью спирометрии, однако все эти исследования оценивали риск обострений ХОБЛ и смерти от нее, тогда как большинство таких пациентов умирают от сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время более 90% пациентов с ОФВ1≥50% от должного не знают о наличии у них заболевания и не получают необходимого им лечения. Поэтому проведение скрининга с помощью спирометрии особенно важно у пациентов с ССЗ, так как у этой категории больных выявление ХОБЛ на ранних стадиях заболевания, когда степень тяжести бронхообструкции легкая или средняя, может способствовать отказу от курения, а назначение адекватной терапии поможет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Таким образом, по данным многочисленных исследований показана четкая взаимосвязь между снижением ОФВ1 с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Снижение ОФВ1 является независимым фактором риска смерти от ССЗ наряду с курением, АГ и другими факторами риска. Измерение ОФВ1 с помощью спирометрии легко выполнимо в амбулаторных условиях и обеспечивает дополнительную информацию, которая может помочь точнее стратифицировать риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с ССЗ или БОЗ, сочетанной кардиореспираторной патологией и у формально здоровых лиц. У пациентов с ССЗ проведение спирометрии позволяет уточнить генез одышки, а при сочетанной кардиореспираторной патологии – оценить вклад каждого из заболеваний в ее выраженность. Особенно актуально проведение спирометрии в первичном звене здравоохранения с целью диагностики, так как жалобы пациентов с БОЗ и ССЗ могут на первый взгляд быть практически одинаковыми, а также последующего подбора терапии и дальнейшего динамического наблюдения пациентов. К сожалению, исследования, оценивающие функцию легких (ОФВ1, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ), у пациентов с ССЗ в зависимости от имеющегося заболевания практически отсутствуют, также нет референсных значений ОФВ1 и индекса ОФВ1/ФЖЕЛ при ССЗ, которые можно было бы в дальнейшем использовать для оценки факторов риска ССЗ. Необходимо проведение работ, позволяющих уточнить взаимосвязь между тяжестью и особенностями течения разных ССЗ (АГ, ИБС, НРС, ХСН) и величиной ОФВ1. Учитывая явную недостаточность информации и большую частоту встречаемости сочетанной сердечно-сосудистой и бронхообструктивной патологии, мы решили изучить респираторную функцию у пациентов с ССЗ (АГ, ИБС, ХСН, НРС). Целью данного исследования является оценка респираторной функции по показателям компьютерной спирометрии у пациентов с ССЗ без сопутствующей легочной патологии в зависимости от клинико-диагностических особенностей ССЗ. Таким образом, проведение работ по исследованию спирометрических параметров у пациентов с ССЗ позволит уточнить диагностическую ценность данного метода исследования у больных с сочетанной бронхообструктивной и сердечно-сосудистой патологией и повысить качество их лечения.

About the authors

B M Nazarov

K A Zykov

L G Ratova

O Yu Agapova

Yu A Dolgusheva

I E Chazova

References

Supplementary files