Place of angiotensin receptor blockers in the treatment of hypertension according to the latest recommendations of the 2013 European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) for the treatment of hypertension

Full Text

Достигнутые в последние годы успехи в гипертензиологии обозначили более ярко такие проблемы практического здравоохранения, как повышение приверженности лечению и достижение целевого уровня артериального давления (АД) у большинства пациентов. Консерватизм плюс либерализм в выборе препаратов легли в основу пересмотренных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии (АГ) с учетом данных многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ). И тезис М.Я.Мудрова «Лечить не болезнь, а больного» особенно актуален сегодня. Выбирая лекарство для конкретного пациента, врач должен индивидуализировать терапию, учитывать сопутствующие заболевания и возможные побочные эффекты, добиваясь максимальной эффективности лечения при минимуме нежелательных эффектов. И эти составляющие, приводящие к повышению приверженности (проблема приверженности длительной терапии связана с пациентом, заболеванием, лекарством), требуют рассмотрения этих позиций при назначении лекарства каждому больному [1]. Преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД. Существующая раньше концепция «чем ниже достигнутые уровни систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), тем лучше исход» не получила убедительных доказательств при анализе РКИ. Доказать концепцию «чем ниже, тем лучше» оказалось достаточно трудно. Поэтому в настоящее время целевое значение АД для всех групп больных – менее 140/90 мм рт. ст. (кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения ДАД<85 мм рт. ст., и больных АГ пожилого и старческого возраста, которым может быть рекомендовано снижение САД до 140–150 мм рт. ст.) [1]. Согласно последним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г., в распоряжении имеются следующие группы антигипертензивных препаратов (АГП): 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы (БАБ); 3) антагонисты кальция (АК); 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); 5) блокаторы рецепторов ангиотензина – АТ (БРА). Препараты центрального действия и блокаторы a-рецепторов также относятся к эффективным антигипертензивным средствам. Рекомендации подтверждают, что все группы препаратов – диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), БАБ, АК, ИАПФ и БРА – подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии. Эти препараты могут применяться как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Все классы антигипертензивных средств имеют свои преимущества и противопоказания [2]. Однако некоторые классы лекарственных препаратов показали более заметную эффективность в определенных клинических ситуациях и при конкретных поражениях органов-мишеней (см. таблицу). ИАПФ и БРА – два класса препаратов, наиболее широко применяемые для антигипертензивной терапии. Это вполне объяснимо с точки зрения патогенеза АГ. Эффекты АТ II (вазоконстрикция, реабсорбция натрия в почечных канальцах, активация симпатоадреналовой системы и др.) приводят к повышению АД и ремоделированию сосудистой стенки и миокарда. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на разных уровнях позволяет не только устранять патологически высокий тонус сосудистой стенки при АГ и предупреждать патологические изменения сосудистой стенки и миокарда, но и обеспечивать регресс гипертрофии миокарда и улучшение его диастолической функции. Блокада сосудистых АТ-рецепторов приводит к снижению повышенного АД, степень гипотензивного эффекта во многом определяется исходным тонусом РААС и количеством поваренной соли в пищевом рационе. БРА (сартаны) широко применяются для лечения АГ, хронической сердечной недостаточности и хронических заболеваний почек с начала 1990-х годов. Их фармакологическое действие обеспечивает более полную блокаду РААС, чем ИАПФ. Кроме того, сартаны не вмешиваются в катаболизм брадикинина (в отличие от ИАПФ), поэтому при их приеме не возникает мучительный сухой кашель. Отличительными особенностями БРА являются высокая антигипертензивная эффективность и крайне низкая частота побочных эффектов, сопоставимая с плацебо, что выгодно отличает их от АГП других групп [3]. Показания к назначению БРА при АГ: 1) микроальбуминурия (МАУ); 2) нарушение функции почек; 3) терминальная стадия болезни почек (ТСПБ)/протеинурия; 4) метаболический синдром; 5) сахарный диабет (СД); 6) фибрилляция предсердий (ФП), профилактика; 7) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ); 8) сердечная недостаточность; 9) инфаркт миокарда в анамнезе; 10) инсульт в анамнезе; 11) непереносимость (кашель) ИАПФ. Диабетическая и недиабетическая нефропатия Выявлена прямая и прогрессирующая связь между АД и хронической болезнью почек вплоть до развития ТСБП [4]. Целью терапии является уменьшение протеинурии (как МАУ, так и явной протеинурии), так как анализ данных РКИ показывает, что протеинурия является предиктором неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых событий [4–6]. Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) эффективнее уменьшает альбуминурию, чем другие АГП [7], а также эффективно предотвращает первое появление МАУ [8]. В исследовании IDNT ирбесартан снижал риск удвоения уровня креатинина в сыворотке (крови) или конечной стадии почечной недостаточности на 37% по сравнению с амлодипином. Ирбесартан значительно (на 23%) снижал риск прогрессирования поражения почек или смерти по сравнению с группой больных, получающих амлодипин. Таким образом, ирбесартан замедляет прогрессирование хронической почечной недостаточности, и необходимость в гемодиализе возникает позже в среднем на 1 год [9]. СД Большинство пациентов с СД во всех исследованиях получали комбинированную терапию, поскольку добиться контроля АД при диабете труднее [10]. В комбинацию целесообразно включать ингибитор БРА, так как ингибиторы РАС сильнее влияют на протеинурию [2]. В исследовании IRMA-2 изучалось влияние ирбесартана на уровень МАУ у пациентов с СД типа 2 и АГ. Ирбесартан продемонстрировал способность замедлять прогрессию МАУ в протеинурию. Метаболический синдром рассматривается как состояние предиабета, при его наличии также предпочтительны блокаторы РАС и АК, поскольку они потенциально улучшают (и не ухудшают) чувствительность к инсулину [7]. Ирбесартан помимо выраженного антигипертензивного действия обладает дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмены за счет агонизма к PPAR-g-рецепторам [2]. Достоверно снижается масса тела [3]. В ряде исследований показано: назначение БРА достоверно уменьшает риск развития СД типа 2 [11–13]. ФП ФП повышает общую смертность, частоту инсультов, сердечной недостаточности. Поэтому предотвращение первого эпизода ФП очень важно. В ходе анализа исследований у больных с ГЛЖ и АГ было установлено, что БРА более эффективно предотвращает развитие первого эпизода ФП, чем БАБ или АК, что совпадает с результатами аналогичного анализа у больных с сердечной недостаточностью [12]. Положительные эффекты БРА связываются с предотвращением дебюта ФП у больных АГ со структурной патологией сердца, например ГЛЖ или дисфункцией левого желудочка, либо у больных с высоким общим риском, не имеющих в анамнезе эпизодов ФП [14, 15]. Было показано, что ирбесартан способен предотвращать первый и последующие эпизоды ФП, в том числе у пациентов, принимающих амиодарон. Антиаритмический эффект ирбесартана отмечен также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и пароксизмами ФП. ГЛЖ Избирательная блокада АТ-рецепторов позволяет не только устранять высокий тонус сосудов при АГ, но и предупреждать патологическое ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, обеспечивая уменьшение гипертрофии миокарда и улучшение его диастолической функции [3]. Повышенная жесткость артерий Все АГП уменьшают жесткость артерий, так как снижение АД снижает нагрузку на жесткие компоненты артериальной стенки, что ведет к пассивному уменьшению скорости пульсовой волны (СПВ). В недавно опубликованном метаанализе РКИ было подтверждено, что ИАПФ и БРА снижают СПВ [16, 17]. Способность блокаторов РАС уменьшать жесткость артерий, о которой судят по СПВ, по-видимому, не зависит от их способности снижать АД [18]. Инсульт в анамнезе Для профилактики инсульта подходят препараты, обеспечивающие эффективное снижение АД. Метаанализы позволяют предполагать, что несколько более эффективными в профилактике инсульта, возможно, являются АК [19]. Однако в отдельных исследованиях и метаанализах более выраженные цереброваскулярные протективные эффекты описаны также для БРА в сравнении с рядом других препаратов [20, 21]. Хроническая сердечная недостаточность Профилактика сердечной недостаточности – это проявление наибольшей пользы антигипертензивной медикаментозной терапии [22], в том числе у лиц самого старческого возраста [22]. Этот эффект подтвержден для диуретиков, БАБ, ИАПФ и БРА. В клинической практике используются следующие сартаны: лозартан, ирбесартан, кандесартан, олмесартан, телмисартан, валсартан, эпросартан. Все препараты имеют свои отличительные особенности. Ирбесартан характеризуется высокой биодоступностью: 60–80% (в сравнении: валсартан – 25%, лозартан – 33%). Удобен также двойной путь выведения (печень/почки – 80/20% соответственно). При лечении ирбесартаном сывороточная концентрация ионов калия существенно не меняется. Прием препарата в дозе 150 мг 1 раз в сутки вызывает такой же гипотензивный ответ (снижение АД перед приемом очередной дозы препарата и среднее снижение АД за 24 ч), как и прием той же дозы, разделенной на 2 приема. Гипотензивное действие препарата развивается в течение 1–2 нед, а максимальный терапевтический эффект достигается через 4–6 нед после начала лечения. Гипотензивное действие на фоне длительного лечения сохраняется. При отмене препарата синдром отмены отсутствует. Больным с очень высоким исходным АД или имеющим высокий сердечно-сосудистый риск для достижения целевого АД обычно требуется комбинированная терапия, и БРА можно сочетать с другими антигипертензивными средствами. Предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях. Ирбесартан может комбинироваться практически с любыми другими АГП, рациональной и хорошо себя зарекомендовавшей считается комбинация с диуретиками или АК [2]. Сочетание двух препаратов в одной таблетке повышает приверженность пациентов лечению. Однократный прием лекарственного препарата в сутки также предпочтителен. Так, имеются готовые формы с разными дозировками (150 мг ирбесартана + 12,5 мг гидрохлоротиазида, 300 мг ирбесартана + 12,5 мг гидрохлоротиазида, 300 мг ирбесартана + 25 мг гидрохлоротиазида), которые позволяют подобрать в одной таблетке индивидуальную дозировку для конкретного пациента. Учитывая, что пока приверженность лечению у больных АГ остается низкой, наличие эффективного препарата в разных дозировках и комбинациях, который можно принимать однократно, независимо от приема пищи, в течение длительного времени сохраняющего высокую эффективность и отличную переносимость с минимумом побочных эффектов, поможет улучшить прогноз и повысить удовлетворенность больного и врача лечением АГ.

About the authors

I I Chukaeva

Email: chukaeva@mail.ru

M V Solovieva

S N Litvinova

References

Supplementary files