Izuchenie kognitivnykh funktsiy mozga u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s nalichiem ili otsutstviem metabolicheskogo sindroma

Full Text

В начале ХХI в. представления о значимости факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) расширились. На рубеже двух веков ФР, связанные с нарушением обмена веществ, приобрели статус значимых. Согласно современным представлениям доминирующим является сочетание таких ФР, как ожирение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия и сахарный диабет (СД) [1–9]. Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома (МС). У лиц с ожирением вероятность развития ССЗ выше (АГ – на 50%, ишемической болезни сердца – на 12%, мозгового инсульта – МИ – на 24%), чем у лиц с нормальной массой тела [9]. Головной мозг (ГМ) – один из главных органов-мишеней при АГ. Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода. Степень повышения артериального давления (АД) прямо коррелирует с частотой развития МИ: относительный риск возникновения МИ при диастолическом АД (ДАД) 85 мм рт. ст. равен 0,7, а при 105 мм рт. ст. – 8,0, т.е. в 10 раз выше. Связь между уровнем АД и опасностью развития цереброваскулярных нарушений может основываться не только на уровневом эффекте АД, но и на продолжительности течения АГ. Неожиданными явились данные о том, что частота острых нарушений мозгового кровообращения гораздо выше у больных АГ 1–2-й степени по сравнению с АГ 3-й степени [10, 11]. 40% МИ обусловлено повышением систолического АД (САД) до 140 мм рт. ст. и выше. Уровень ДАД, превышающий 80 мм рт. ст., достоверно связан с развитием 57% случаев смерти от МИ и около 24% случаев смерти от ишемической болезни сердца [12]. Взаимосвязь между уровнем АД и степенью когнитивных дисфункций была предметом многочисленных дискуссий [10–20]. МС связан со снижением когнитивных функций и с бессимптомными МИ у лиц среднего и пожилого возраста [21–30]. Связь между АГ и риском возникновения деменции очевидна с позиций представления о том, что АГ – основная детерминанта инсульта. В связи с этим изучение когнитивных функций мозга у больных АГ с МС с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (Мini-Мental State Examination – MMSE) представляется доступным методом, позволяющим оценить поражение ГМ как органа-мишени у больных АГ с наличием и отсутствием МС. На базе отдела гипертоний ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России проведено исследование, целью которого явилось изучение влияния МС на состояние когнитивных функций мозга у больных АГ с наличием или отсутствием МС. Материал и методы исследования В исследование включены 303 больных АГ 1–3-й степени в возрасте 25–70 лет (средний возраст 52±18 лет), 113 мужчин и 190 женщин. Все больные были разделены на 3 группы по степени тяжести АГ (1, 2, 3-я степень АГ=1, 2, 3-я группы). Внутри групп больные были разделены на 2 подгруппы: А – с отсутствием (n=151) и Б – с наличием МС (n=152); табл. 1. Из исследования исключались больные, перенесшие МИ и инфаркт миокарда, пациенты с кардиомиопатиями, СД и нарушениями сердечного ритма, АГ эндокринного генеза (гиперальдостеронизм, феохромоцитома, болезнь Иценко–Кушинга, гипоталамический синдром), с реноваскулярной и почечно-паренхиматозной АГ, злокачественной и рефрактерной АГ и больные с наследственной формой гиперлипидемий. При диагностике АГ придерживались рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) [31]. В 1-ю группу вошли больные АГ 1-й степени (уровень АД 140–159/90–99 мм рт. ст.), во 2-ю – лица с АГ 2-й степени (АД 160–179/100–109 мм рт. ст.), 3-ю группу составили больные АГ 3-й степени с уровнем АД>180/110 мм рт. ст. Критерии МС были установлены в соответствии с рекомендациями Международного диабетического фонда (International Diabetic Foundation – IDF, 2005). Центральное ожирение: окружность талии (ОТ) – 94 см и более у мужчин и 80 cм и более у женщин в сочетании с любыми двумя из следующих 4 факторов: триглицериды (ТГ) выше 1,7 ммоль/л, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)<1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин, АД≥130/85 мм рт. ст., глюкоза плазмы натощак более 5,6 ммоль/л. Всем больным перед включением в исследование проводилось общеклиническое обследование. Оно включало в себя сбор анамнеза с учетом вредных привычек, ФР, заболеваний родственников, а также объективный осмотр с аускультацией сердца, легких и магистральных сосудов, измерение АД и антропометрических показателей. Определяли показатели липидного спектра крови: общий ХС (ОХС), ТГ, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС ЛПВП и показатель углеводного обмена – уровень глюкозы в крови. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м), возведенный в квадрат. Определение показателей суточного профиля АД методом суточного мониторирования АД проводили с помощью неинвазивного портативного монитора «АВРМ-04» (Meditech, Венгрия). Измерения проводили через 15 мин днем и через 20 мин в ночное время с оценкой показателей среднесуточных значений САД и ДАД, индекса времени, суточного индекса вариабельности САД и ДАД в разные периоды суток. В нашем исследовании мы применили тест ММSE для изучения общей когнитивной продуктивности мозга больных [32] (рис. 1). В опроснике имеются 10 вопросов. Максимально в этом тесте можно получить 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно отвечает на один вопрос. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. При интерпретации результатов опросника оценивались следующие значения расстройств в баллах: 1) 28–30 – нет нарушений когнитивных функций; 2) 24–27 – преддементные когнитивные нарушения; 3) 20–23 – деменция легкой степени выраженности; 4) 11–19 – деменция умеренной степени выраженности; 5) 0–10 – тяжелая деменция. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы MedCalk, Statistika v.6. Результаты представлены как М±m. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического теста Манна–Уитни. Сравнение частоты распространения признаков по группам проводилось при помощи точного двустороннего критерия Фишера. Анализ корреляционных взаимосвязей клинических и биохимических показателей осуществляли с помощью метода Спирмена. Уровень значимости р<0,05 рассматривали как достоверный. Для более детального анализа влияния МС на когнитивные функции мозга использовался многофакторный анализ с проведением стратификации по полу, степени АГ и возрастной группе (метод Мантеля–Хензеля и тест на гетерогенность). При этом основным показателем было отношение шансов (ОШ) больных с МС и без такового иметь поражение мозга. Шанс иметь поражение мозга определяется как отношение вероятности того, что поражение мозга имеет место, к вероятности того, что поражения мозга нет. Результаты и их обсуждение Подгруппы были сопоставимы по полу. Больные 1-й группы были моложе больных 2 и 3-й групп (см. табл. 1); р<0,05. Внутри подгрупп больные с МС отличались по ИМТ, ОТ и соотношению ОТ к окружности бедер (ОБ); р<0,05. Показатели САД, ДАД и пульсового давления (ПАД) были выше в группах с наличием МС при всех степенях тяжести АГ (р<0,05). Длительность АГ была выше в группе больных АГ 3-й степени (р<0,05). В современных исследованиях убедительно показано, что нарушение когнитивных функций мозга является одним из облигатных признаков дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом [11, 13, 26]. При анализе клинической картины больных АГ 1-й степени мы выявили доминирование субъективных расстройств в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости у 8 (16%) больных в группе без МС и у 12 (23,5%) – в группе больных с МС. Результаты анализа шкалы психического статуса показали, что ориентировка на месте и во времени не была нарушена у больных с 1-й степенью АГ в целом (с наличием и отсутствием МС). Нарушения восприятия были отмечены у 3 (6%) больных с наличием МС. Концентрация внимания была снижена у 5 (10%) пациентов без МС и у 10 (19,6%) больных с МС. Нарушение памяти отмечались у 4 (8%) больных без МС и у 8 (15,6%) человек с МС. Нарушения речи отмечались у 3 (6%) пациентов без МС и 7 (14%) больных с МС. Выполнение 3-этапной команды было нарушено у 2 (4%) больных без МС и у 6 (12%) больных с МС. Срисовывание с закрытыми глазами было нарушено у 4 (8%) больных без МС и у 7 (14%) больных с МС. Оценка общей когнитивной продуктивности больных свидетельствовала, что признаки когнитивного дефицита у них отсутствуют (показатели по ММSE находились в пределах 29–27 баллов); рис. 2. В клинической картине больных АГ 2-й степени преобладали такие субъективные расстройства, как эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, головокружение, чаще несистемного характера, неустойчивость при ходьбе и нарушение сна у 15 (30%) больных в группе без МС и у 24 (47%) – с МС. По данным опросника ММSE, ориентировка на месте и во времени не была нарушена у больных со 2-й степенью АГ в целом (с наличием и отсутствием МС). Нарушение восприятия было отмечено у 6 (12%) больных без МС и у 10 (19,6%) человек с МС. Концентрация внимания была снижена у 8 (15,6%) пациентов без МС и у 12 (23,5%) больных с МС. Нарушение памяти отмечалось у 8 (15,6%) больных без МС и у 12 (23,5%) – с МС. Нарушения речи отмечались у 7 (14%) больных без МС и у 8 (15,6%) пациентов с МС. Выполнение 3-этапной команды было нарушено у 5 (10%) больных без МС и у 8 (15,6%) человек с МС. Срисовывание с закрытыми глазами было нарушено у 8 (15,6%) больных без МС и у 12 (23,5%) – с МС. В этой группе больных со 2-й степенью АГ отмечались когнитивные нарушения, которые, однако, не достигали степени когнитивного снижения. Более выраженные когнитивные расстройства отмечались у больных с наличием МС по сравнению с больными без таковых. У больных с 3-й степенью АГ отмечалось уменьшение объема жалоб, что, вероятно, сочеталось со снижением критического отношения к своему состоянию. Сохранялись жалобы на ухудшение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, расстройство сна и изменение походки у 30 (60%) человек в группе без МС и у 45 (90%) больных с МС. По данным опросника ММSE, ориентация во времени была нарушена у 6 (12%) больных с отсутствием и у 9 (18%) больных с наличием МС. Ориентация на месте была нарушена у 8 (16%) больных без МС и у 12 (24%) человек с МС. Нарушение восприятия было отмечено у 9 (18%) больных без МС и у 13 (26%) человек с МС. Концентрация внимания была снижена у 11 (22%) больных без МС и у 17 (34%) пациентов с МС. Нарушение памяти отмечалось у 12 (24%) больных без МС и у 21 (42%) пациента с МС. Нарушения речи отмечались у 9 (18%) больных без МС и у 15 (30%) – с МС. Выполнение 3-этапной команды было нарушено у 10 (20%) больных без МС и у 13 (26%) – с МС. Срисовывание с закрытыми глазами было нарушено у 8 (24%) больных без МС и у 15 (34%) человек с МС. У пациентов с 3-й степенью АГ общий показатель интеллектуальной продуктивности соответствовал уровню когнитивного снижения (до 27 баллов по ММSE). Известно, что при АГ изменяется структура сосудов ГМ, возникают гипертрофия и ремоделирование сосудистой стенки, очаги атеросклеротического поражения в крупных мозговых артериях, а также очаги липогиалиноза в пенетрирующих артериолах [33, 34], наличие фокального мозгового повреждения сосудистого происхождения [36] и/или хронической ишемии белого вещества ГМ (вызванные артериосклерозом и/или липогиалинозом мелких перфоративных артерий, считаются основными механизмами, провоцирующими снижение познавательных функций у лиц, страдающих АГ) [36, 37]. Эти структурные нарушения ускоряют окклюзию сосудов и грозят нарушением перфузии ГМ [34]. В нашем исследовании более выраженные нарушения когнитивных расстройств, усугубившиеся с тяжестью течения АГ, были отмечены в группе больных с наличием МС, начиная с 1-й степени АГ. При анализе изменений в целом по группам были выявлены достоверные различия между больными с 1 и 2-й, 2 и 3-й и 1 и 3-й степенью АГ (р<0,05). Среди других ФР, вероятно, потенцирующих вредоносный эффект АГ, можно назвать гиперинсулинемию [38], СД [39] и гиперхолестеринемию [38]. Анализируя взаимосвязь изменений когнитивных функций мозга с метаболическими параметрами, мы выявили следующие корреляционные связи в группе больных с МС: • с ОТ обратная связь: r=-0,28; p<0,001; • с ОХС: r=-0,38; p<0,001; • с ТГ: r=-0,22; p<0,001; • с ХС ЛПНП: r=-0,38; p<0,001; • с сахаром крови: r=-0,32; p<0,001. Была выявлена обратная высокая корреляционная связь когнитивных расстройств с длительностью АГ (r=-0,73; p<0,001) и возрастом (r=-0,55; p<0,001). В группе больных без МС взаимосвязи когнитивных расстройств были следующими: • отрицательная корреляция с ОХС: r=-0,36; p<0,001; • с ТГ: r=-0,17; p<0,02; • с ХС ЛПНП: r=-0,20; p<0,001; • с сахаром крови: r=-0,15; p<0,001; • связь когнитивных расстройств с ОТ не выявлена. Также был проведен анализ влияния МС на поражение мозга (когнитивные функции), и выявлено следующее: у 88 больных с МС отмечалось снижение когнитивных функций мозга, у 64 пациентов снижения когнитивных функций не отмечено (табл. 2). У больных с МС шансы иметь поражение мозга почти в 5 раз выше, чем у больных без МС. Влияние МС на когнитивные функции мозга с учетом пола: Мужчины: ОШ=1,7, ДИ 0,8, 4,0; недостоверно. Женщины: ОШ=9,7, ДИ 5,0, 22,5; p<0,0000001. У мужчин МС незначительно влияет на вероятность развития поражения мозга, а у женщин влияние МС очень значимо: шансы у больных с МС иметь поражение мозга почти в 10 раз выше, чем у пациенток без МС. Влияние МС на поражение мозга с учетом степени АГ значимо (тест гетерогенности p<0,02). 1-я степень АГ: ОШ=5,1, ДИ 1,8, 61,9; p<0,002; 2-я степень АГ: ОШ=12,2, ДИ 1,3, 8,9; p<0,007; 3-я степень АГ ОШ=20,2, ДИ 7,3, 139,1; p<0,00000001. Степень АГ оказывает значимое влияние на когнитивные функции мозга у больных с МС, и с тяжестью течения заболевания вероятность когнитивных нарушений увеличивается. Безусловно, возраст является одной из наиболее значимых детерминант развития когнитивных расстройств. При этом АГ выступает как катализатор развития МИ и других изменений в мозговых сосудах и снижает тот возраст, в котором достигается порог деменции. Результаты эпидемиологических исследований различны, причем их вариабельность связана с использованием разных методологий [38, 40]. Наличие АГ подвергает пациента не только риску снижения познавательных функций, но и риску развития деменции и сосудистого происхождения, и дегенеративной этиологии, т.е. болезни Альцгеймера [38, 40]. В литературе достаточно хорошо освещена взаимосвязь АГ с разными вариантами поражения ГМ. Результаты ряда эпидемиологических исследований свидетельствуют в пользу существования взаимосвязи между гиперинсулинемией, СД и болезнью Альцгеймера у лиц пожилого и старческого возраста [39]. Что же касается остальных компонентов МС и риска возникновения болезни Альцгеймера, данные не столь однозначны. АГ, дислипидемия и ожирение у людей среднего возраста ассоциируются с болезнью Альцгеймера [15, 41, 42], тогда как в старшей возрастной группе могут быть найдены противоположные данные [21, 29, 43]. В нашем исследовании выявлено значимое влияние МС на поражение мозга с учетом возраста (тест гетерогенности p<0,001): • до 50 лет ОШ=1,4, ДИ 0,5, 4,3; недостоверно; • старше 50 лет ОШ=12,1, ДИ 6,8, 30,8; p<0,000001. Влияние МС на поражение мозга значимо в возрасте старше 50 лет: шансы у таких пациентов иметь поражение мозга в 12 раз выше, нежели у больных с МС, которые моложе 50 лет. МС связан со снижением клубочковой фильтрации у пожилых мужчин и женщин [45] и бессимптомным МИ у лиц среднего возраста и у пожилых [46]. В исследовании популяции европейцев было обнаружено, что болезнь Альцгеймера чаще встречается у лиц с МС [46, 47]. Важными механизмами, лежащими в основе нарушения когнитивных функций мозга у больных с МС, являются резистентность к инсулину и связанные с ним нарушения цереброваскулярной реактивности, нейровоспаление, оксидативный стресс и нарушение липидного обмена мозга [48]. Таким образом, использование теста MMSE позволило выявить более ранние нарушения когнитивных функций мозга у больных АГ с наличием МС, начиная с ранних стадий течения заболевания. Выводы 1. При всех степенях тяжести АГ у больных с наличием МС были выявлены более выраженные нарушения когнитивных функций мозга, нежели у больных без МС. 2. Вероятность развития поражения мозга у больных с МС почти в 5 раз выше по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. 3. На поражение мозга оказали влияние наличие МС, пол, возраст и степень АГ.

About the authors

Gulandom Kholmuradovna Sharipova

Irina Evgen'evna Chazova

Yuliya Valer'evna Zhernakova

References

Supplementary files