Osobennosti techeniya serdechno-sosudistykh zabolevaniy i printsipy vybora ratsional'noy antigipertenzivnoy terapii u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh

Abstract

В статье обсуждается взаимное влияние сердечно-сосудистой патологии и заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом. Особое внимание уделено выбору антигипертензивного препарата у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с учетом отсутствия четких рекомендаций по данному вопросу. Вновь акцентирована возможность применения кардиоселективных b-адреноблокаторов у больных данной группы без негативного влияния на показатели функции внешнего дыхания.

Full Text

Многочисленные исследования свидетельствуют о тесной связи хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе артериальной гипертензии (АГ). Это связано как с наличием общих факторов риска, в первую очередь курения, так и тесным переплетением патогенетических механизмов, лежащих в их основе. Роль курения в развитии ХОБЛ и ССЗ в настоящее время сомнений не вызывает, однако конкретные механизмы влияния табачного дыма на их развитие продолжают уточняться. Курение может сопровождаться не только мутагенным действием, но и эпигенетическими изменениями (связанными, в частности, с нарушениями процессов метилирования ДНК) в генах, ассоциированных как с развитием ХОБЛ (например, a1-антитрипсина), так и ССЗ (NO-синтетазы, рецептора трансформирующего фактора роста 1 и пр.) [1]. Генетические причины, лежащие в основе патогенеза ССЗ и ХОБЛ, изучены далеко не полно, однако представляется интересным тот факт, что полиморфизм некоторых генов, рассматриваемых в качестве кандидатов на развитие ХОБЛ, ассоциируется с маркерами системного воспаления и эндотелиальной дисфункции, которые лежат в основе развития атеросклероза и ССЗ [2]. Более 1/2 пациентов с ХОБЛ страдают ССЗ [3, 4]. При этом ХОБЛ является независимым (в том числе от курения) фактором риска развития ССЗ [4], а также увеличивает риск госпитализации и смерти от них [5, 6]. Это представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально-экономическую проблему. Механизмы развития ССЗ у пациентов с ХОБЛ активно изучаются. Получено много доказательств наличия у больных ХОБЛ выраженного системного воспаления (точнее повышения уровня его маркеров, таких как острофазовые белки, провоспалительные цитокины), а также эндотелиальной дисфункции, которые, безусловно, способствуют возникновению и более быстрому прогрессированию ССЗ. Разумеется, причинно-следственные связи между ССЗ и ХОБЛ далеко не так однозначны: системное воспаление и эндотелиальная дисфункция свойственны не только ХОБЛ, но и ССЗ per se [7]. Нельзя также не учитывать возможных нарушений углеводного обмена, свойственного пациентам с ХОБЛ, которые не только являются фактором риска ССЗ, но и могут ухудшать течение легочного заболевания [8]. Учитывая коморбидность пациентов с ХОБЛ, серьезную проблему представляет лечение таких больных. Продемонстрировано улучшение выживаемости пациентов с ХОБЛ на фоне применения кардиологических препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), статинов и антиагрегантов [9, 10]. Более противоречивы данные об использовании b-адреноблокаторов (БАБ) у пациентов с ХОБЛ. С одной стороны, кардиоселективные БАБ не влияют на бронхиальную проходимость, выраженность симптомов ХОБЛ и эффективность b-адреномиметиков [12, 13], с другой – сведения о влиянии БАБ на смертность пациентов с ХОБЛ противоречивы. Имеются сообщения как об увеличении смертности пациентов с ХОБЛ на фоне применения БАБ [9], так и об улучшении их выживаемости [14]. При этом БАБ улучшают выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [15, 18] и ишемической болезнью сердца (ИБС) [16] и очень часто используются в лечении этих больных, а также пациентов с АГ и нарушениями ритма сердца. Назначение БАБ пациентам с ХОБЛ в ряде случаев является практически неизбежным, и в данной ситуации очень важен выбор препарата. Карведилол в сравнении с селективными БАБ имеет некоторые преимущества в лечении пациентов с ХСН (в большей степени снижает уровень NT-proBNP, улучшая некоторые гемодинамические параметры), однако при этом ухудшает бронхиальную проходимость у пациентов с ХОБЛ [17]. Существенных преимуществ селективных БАБ друг перед другом в отношении влияния на бронхиальную проходимость выявить не удалось. В небольших исследованиях антиангинальная и антигипертензивная эффективность селективных БАБ у пациентов с ХОБЛ также оказывается сопоставимой [17, 19]. Определить оптимальный БАБ для лечения пациентов с ХОБЛ и сопутствующей кардиологической патологией смогут только хорошо спланированные рандомизированные клинические исследования. Современные клинические рекомендации весьма скудно освещают вопрос лечения пациентов с сочетанием ХОБЛ и ССЗ. Считается, что лечение сопутствующей ХОБЛ сердечно-сосудистой патологии должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, так как отсутствуют доказательства того, что это лечение должно проводиться иначе. В случае необходимости назначения БАБ, в частности пациентам с ИБС и ХСН, предпочтение должно отдаваться селективным БАБ, так как польза от их назначения пациентам с сердечной недостаточностью и ИБС значительно превышает потенциальный риск даже у больных с тяжелой ХОБЛ [20]. В рекомендациях по лечению ХСН и стабильной стенокардии терапия пациентов с ХОБЛ отдельно не оговаривается. Что касается лечения ХОБЛ на фоне сердечно-сосудистой патологии, то доказательств того, что оно должно проводиться иначе, нет, однако у пациентов с ИБС, ХСН и нарушениями ритма сердца использование ингаляционных b2-агонистов должно проводиться с осторожностью [20]. С точки зрения влияния терапии ХОБЛ на уровень АД наиболее безопасным считается использование ингаляционных кортикостероидов и ипратропиума бромида [21]. Артериальная гипертензия В данной статье нам бы хотелось коснуться современных представлений о принципах лечения наиболее частого такого ССЗ (фактора риска), как АГ. Еще раз отметим, что в настоящее время доказательная база по влиянию каких-либо классов антигипертензивных препаратов на снижение смертности у больных ХОБЛ отсутствуют. Тем не менее с учетом обновлений Европейских рекомендаций по лечению АГ нам бы хотелось обсудить современные тенденции в лечении АГ у пациентов с ХОБЛ [22]. Диуретики В целом можно сказать, что применение диуретиков может быть оправданно при избыточной задержке жидкости, которая может наблюдаться при развитии ХСН на фоне легочного сердца. Есть данные о том, что диуретики уменьшают сосудистое ремоделирование в системе легочной артерии. В то же время надо помнить о том, что диуретики способны потенцировать гипокалиемию, которая может возникать на фоне применения ингаляционных кортикостероидов и b2-агонистов. Кроме того, у тяжелых больных с ХОБЛ диуретики могут вызывать дегидратацию, увеличивать уровень гематокрита и нарушать дренаж мокроты. Поэтому диуретики в своем большинстве не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения АГ у пациентов с ХОБЛ [23–25]. Антагонисты кальция Данный класс препаратов вызывает бронходилатацию и замедляет снижение показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на фоне физической нагрузки. Антагонисты кальция способны незначительно потенцировать эффект ингаляционных b2-агонистов и снижать неспецифическую реактивность бронхов. Тем не менее имеются данные о том, что отдельные представители данного класса могут ухудшать нормальное соотношение «перфузия/вентиляция» и, следовательно, усугублять гипоксию. В этой связи на фоне постоянного приема антагонистов кальция рекомендуется рутинное мониторирование сатурации кислорода [23, 24]. Однако «твердые» конечные точки у пациентов с АГ и ХОБЛ в исследованиях не изучены до сих пор. Ингибиторы АПФ В течение многих лет достаточно хорошо известно, что прием ингибиторов АПФ может вызывать сухой кашель, а порой даже астму или ее обострения. Бронхоспазм составляет 10% от всех побочных эффектов, зафиксированных на ингибиторах АПФ, поэтому нежелательно назначать данные препараты у пациентов с бронхиальной астмой [24]. Напротив, у пациентов с ХОБЛ применение ингибиторов АПФ приводит к снижению числа госпитализаций вследствие обострений легочного заболевания. Кроме того, ингибиторы АПФ нивелируют гипокалиемический эффект b2-агонистов [26]. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II Данный класс препаратов в настоящее время считается предпочтительным для терапии АГ при ХОБЛ в основном потому, что при всех позитивных эффектах, присущих терапии ингибиторам АПФ, практически не возникает сухой кашель. Имеются данные о том, что прием лозартана препятствует развитию метахолининдуцированного бронхоспазма и ослабляет выраженность бронхообструкции [27]. b-Адреноблокаторы Применение их у пациентов с бронхообструктивным синдромом до сих пор активно обсуждается. Чаще всего у врачей первичного звена отношение к БАБ при лечении пациентов с ХОБЛ резко негативное. Это связано с их потенциальной возможностью ухудшать бронхиальную проходимость. Крупных исследований по данному вопросу не проводилось, и поэтому нам придется, как обычно, в этом случае обратиться к данным метаанализов. Целью одного из метаанализов [28] была переносимость кардиоселективных БАБ у пациентов с бронхообструктивным синдромом. Результаты показали, что одна доза кардиоселективного БАБ вызывала в среднем незначительное (на 7%) уменьшение показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, что не сопровождалось усилением симптомов дыхательной недостаточности. При приеме БАБ в течение нескольких дней показатели внешнего дыхания в группах не отличались от группы плацебо. Более того, отмечалось 9% улучшение ответа на ингаляционные b2-агонисты, что может быть связано с сенситизацией b2-адренорецепторов. Свойства отдельных представителей класса БАБ, в частности небиволола, учитывая общие патогенетические механизмы, которые объединяют ХОБЛ и ССЗ, делает перспективным их применение в лечении этих пациентов. Так, полезным эффектом небиволола является положительное влияние на функцию эндотелия, реализующееся через опосредованное препаратом выделение оксида азота эндотелиоцитами [29]. С учетом имеющихся данных об оксидативном стрессе, свойственном пациентам с ХОБЛ [30], уменьшение выраженности процессов перекисного окисления липидов под влиянием небиволола [31] также представляется перспективным. Не менее интересны экспериментальные данные о возможном замедлении прогрессирования атеросклероза на фоне терапии небивололом [32]. Таким образом, сочетание ХОБЛ и ССЗ представляет серьезную проблему как с точки зрения понимания их патогенетических взаимоотношений, так и при разработке лечебных подходов к таким больным. Если вопрос безопасности применения селективных БАБ у пациентов с ХОБЛ в настоящее время практически разрешен, то выбор наиболее эффективного препарата из этой группы представляет определенные сложности. В отсутствии крупных рандомизированных исследований по антигипертензивной терапии у больных ХОБЛ в настоящее время более предпочтительными препаратами у данной группы пациентов следует считать антагонисты кальция и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. При необходимости назначения БАБ (перенесенный инфаркт миокарда, гиперсимпатикотония и пр.) целесообразно отдавать предпочтение наиболее кардиоселективным препаратам.