The comparative analysis of therapy by «typical practice» and the fixed combination perindopril and indapamide an arterial hypertension with kidney insufficiency

Full Text

В структуре причин возникновения сердечно-сосудистых событий ведущее место до сих пор занимает артериальная гипертензия (АГ) [1]. Антигипертензивные препараты, применяемые с 1960-х годов, активно исследуются и разрабатываются по настоящее время. Для лечения специалисты рекомендуют широкий спектр лекарственных средств, относящихся к пяти основным классам [2]. Несмотря на большое количество имеющихся препаратов, адекватный контроль АГ оставляет желать лучшего. При сочетании АГ и сахарного диабета (СД) актуальность увеличения риска цереброваскулярных осложнений и инфаркта миокарда возрастает в несколько раз [3]. Кроме того, исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) продемонстрировало, что нормализация артериального давления (АД) оптимизирует прогноз больных СД типа 2 [4, 5]. Особенно важно достижение контроля АД у лиц с нарушениями функции почек, явлениями почечной недостаточности. Ухудшение функциональной способности почек в значительной степени определяет прогрессирование кардиоваскулярной патологии как при АГ без СД, так и при сочетании АГ с СД. Одним из опасных осложнений СД является диабетическая нефропатия, обусловливающая около 1/3 диагностированных случаев хронической почечной недостаточности [6]. В то же время вклад повышенного АД в поражение почек составляет до 30% среди всех случаев хронической болезни почек (ХБП). При этом частота АГ у пациентов с ХБП составляет 50–75% и является независимым фактором риска прогрессирования как нефропатии, так и кардиоваскулярной патологии [7–9]. В связи с этим контроль АД у больных с ХБП становится актуальной проблемой, изучение которой требует участия и кардиологов, и нефрологов. Для пациентов с выраженным нарушением функции почек в международных и российских рекомендациях определены целевые значения АД≤130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии рекомендован еще более жесткий контроль значений АД [2]. Чем более выражена протеинурия, тем ниже должно быть АД [10, 11]. Таким образом, актуальной остается необходимость оптимизации фармакотерапии АГ для достижения и поддержания целевых показателей, особенно у лиц с ХБП. Цель исследования: оценить гипотензивную и нефропротективную эффективность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида в лечении АГ с сопутствующей почечной недостаточностью в сравнении с «типичной практикой». Материалы и методы Дизайн исследования: открытое сравнительное изучение клинической эффективности фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида (препарат Нолипрел А Би-форте, Сервье, Франция). В исследование были включены 40 больных с диагнозом АГ. • Группа «типичной практики» – больные АГ, получавшие стандартную терапию с обязательным включением эналаприла 10–40 мг (20 человек). • Группа «типичной практики» – больные АГ и СД, получавшие стандартную терапию с обязательным включением эналаприла 10–40 мг (20 человек). • Группа сравнения – больные АГ, получавшие фиксированную полнодозовую комбинацию периндоприла аргинина и индапамида (препарат Нолипрел А Би-форте, Сервье, Франция) 10/2,5 мг (20 человек). • Группа сравнения – больные АГ и СД, получавшие фиксированную полнодозовую комбинацию периндоприла аргинина и индапамида (препарат Нолипрел А Би-форте, Сервье, Франция) 10/2,5 мг (20 человек). Критерии включения в исследование: возраст старше 35 лет, наличие эссенциальной гипертензии, диагноз АГ установлен не менее 6 мес назад, уровень диастолического АД (ДАД) в покое выше 100 мм рт. ст. или систолического АД (САД) – выше 140 мм рт. ст., отсутствие в прошлом известных причин вторичной АГ (стеноз почечных артерий, феохромоцитома, коарктация аорты, заболевания почек), госпитализация связана с повышением АД. Критерии исключения из исследования: симптоматические АГ, впервые установленный диагноз АГ, тяжелые формы коронарной патологии, требующие постоянного приема нитратов, сердечная недостаточность III–IV функционального класса (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), наличие острого инфаркта миокарда, инсульта в анамнезе в ближайшие 6 мес, нарушения периферического кровообращения III–IV стадии по Фонтену. Все больные обследовались по стандартной схеме: проведение электрокардиографии, развернутого анализа крови. САД и ДАД измерялось трижды во время обхода врача в дневное время, в карту исследования заносилось среднее АД. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта–Голта. У всех пациентов в контрольных группах лечение было начато стандартной терапией в комбинации с препаратом эналаприл в дозе 10–40 мг/сут (разделенной на 2 приема) и в группах сравнения – препаратом Нолипрел А Би-форте 10/2,5 мг/сут в 1 прием. Оценка проводилась в 1-й день поступления в стационар, на 15-й день пребывания в стационаре и через 90 дней терапии. Результаты исследования Средний возраст обследуемых – 60,3±10,3 года. Распределение по половому признаку было примерно одинаковым: 60% мужчин и 40% женщин. Исходно при поступлении в группах больных с АГ без СД САД было в среднем 166±13,5 и 160±20,7 мм рт. ст., уровень среднего ДАД равнялся 97,5±6,1 и 94±10,07 мм рт. ст. В динамике к 15-му дню лечения на фоне терапии «типичной практикой» и приема фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида отмечалось значительное снижение показателей АД (САД было в среднем 121±3,1 мм рт. ст., уровень среднего ДАД равнялся 80 мм рт. ст.) с достижением целевых показателей у всех пациентов. К концу 3-го месяца терапии у больных в группе принимавших Нолипрел Би-форте сохранялись целевые показатели АД – так, САД было в среднем 129±10,5 мм рт. ст., уровень среднего ДАД равнялся 81±3,6 мм рт. ст. В группе принимавших «типичную практику» контроль АД отсутствовал. Достоверно выше были значения САД и недостоверно – ДАД в сравнении с показателями у больных, получавших фиксированную комбинацию (табл. 1). Показатели АД у больных с коморбидным состоянием – АГ и СД – соответствовали также 2-й степени АГ в пределах CАД 166±13,5 и 164,5±17,9 мм рт. ст., ДАД – 97,5±6,1 и 99±11,2 мм рт. ст. в группах «типичной практики» и получающих фиксированную комбинацию соответственно (табл. 2). К моменту выписки из стационара, в конце 2-й недели терапии в двух группах были достигнуты целевые показатели АД<130/80 мм рт. ст. После 12 нед терапии у больных, получавших фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и индапамида, АД сохранялось в пределах ниже 140/80 мм рт. ст. У пациентов, находившихся на терапии «типичной практикой», контроль АД не был стабилным, показатели АД фиксировались в среднем в пределах 150/99 мм рт. ст., сохраняя высокий риск сердечно-сосудистых событий. Средние показатели поражения почек у больных с АГ без СД соответствовали уровню почечной недостаточности 1-й степени, СКФ равнялась 56,5±13,3 мл/ч в группе «типичной практики» и 60,2±12,9 мл/ч в группе сравнения. Протеинурия отмечалась на уровне микроальбуминурии (МАУ) у 50% больных группы сравнения (средний показатель 504,5±156,3 мг/л) и у 35% получающих «типичную практику» (средний показатель 580±178,8 мг/л); табл. 3. После проведенной терапии фиксированной комбинацией периндоприла аргинина и индапамида к концу 2-й недели исследования отмечалось значительное повышение показателей фильтрационной способности почек. В группе получавших фиксированную комбинацию отмечалось достоверное повышение системной клубочковой фильтрации до 72,1±13,4 мл/ч и снижение МАУ до 52,5±80,3 мг/л (р1<0,001) у 35% больных. При этом в группе «типичной практики» среднее значение СКФ сохранялось в пределах почечной недостаточности, СКФ составила 59,2±9,1 мл/ч на фоне сохраняющейся МАУ 422,6±122,7 мг/л соответственно. В дальнейшем на фоне терапии достоверно сохранялись нефропротективные свойства фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида, достоверно выраженнее, чем в группе «типичной практики». СКФ равнялась 72,9±13,5 (р1<0,001), МАУ оставалась у 15% больных со средним показателем 45±109,9 мг/л (р1<0,001); см. табл. 3. В группе «типичной практики» продолжали нарастать признаки нарушения фильтрационной способности почек, СКФ достигла значений 56,9±11,1 мл/ч при протеинурии 500±232,9 мг/л. У пациентов, имеющих СД типа 2 и АГ, уровень протеинурии встречался в 100% случаев и на момент начала терапии был выше 977±595 мг/л в группе «типичной практики» и 967±652 мг/л в группе принимавших фиксированную комбинацию. Показатели СКФ при включении в исследование достигали уровня почечной недостаточности у больных, получавших фиксированную комбинацию, и приближались к 1-й степени хронической почечной недостаточности в группе «типичной практики» (табл. 4). К концу терапии у пациентов с АГ в сочетании с СД типа 2 отмечалось улучшение почечной функции в двух группах в виде повышения СКФ до 60,4±11,1 в группе «типичной практики» и до 62,2±12,1 мл/ч в группе сравнения с уменьшением МАУ до 799±635 мг/л в группе «типичной практики» и до 327±78 мг/л (р<0,001) в группе сравнения. К окончанию 12 нед терапии в группе получавших «типичную практику» произошло снижение показателей СКФ до уровня 1–2-й степени хронической почечной недостаточности и нарастание уровня протеинурии до 1031±595 мг/л. В сравнении у больных, принимающих фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и индапамида, увеличивались показатели СКФ до 65,9±8,7 мл/ч и достоверно снизился уровень МАУ до 286±45 мг/л (р<0,001). Заключение В настоящее время комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и диуретиком относится к числу наиболее рациональных комбинаций лечения АГ [12]. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной и быстрой эффективности фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида уже к концу 2-й недели терапии с достижением целевых показателей АД как у пациентов с АГ, так и у больных с АГ в сочетании с СД. После 12 нед терапии достоверно сохранялся контроль АД в двух группах, что особенно важно для больных СД типа 2, где имеются большие трудности в достижении целевых показателей САД и ДАД на фоне высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [13]. Снижение уровня протеинурии у пациентов с АГ, особенно у лиц с СД, показало высокую нефропротективную способность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида, предупреждая прогрессирование хронической болезни почек и ее вклад в кардиоренальный континуум. Таким образом, применение препарата Нолипрел А Би-форте в лечении АГ обеспечивает выраженный гипотензивный и нефропротективный эффект. Это позволяет рекомендовать Нолипрел А Би-форте к применению в клинической практике, что позволит не только надежно контролировать АД и снижать прогрессирование почечной недостаточности у больных АГ в сочетании с СД, но и эффективно снижать риск сердечно-сосудистых осложнений.

About the authors

S V Shiganov

V V Baev

A P Shulbayev

References

Supplementary files