Arterial'naya gipertenziya u zhenshchin v postmenopauze: interv'yu s ekspertom

Abstract

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у женщин с наступлением менопаузы стремительно возрастает, сопровождается метаболическими нарушениями и увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. На эту тему мы поговорили с первым заместителем директора по научной и лечебной работе ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, доктором медицинских наук, профессором Ольгой Николаевной Ткачевой.

Full Text

– Ольга Николаевна, существуют ли особенности регулирования сердечно-сосудистой системы у женщин в период пери- и постменопаузы? – В настоящее время механизмы, в результате которых половые гормоны участвуют в регуляции сердечно-сосудистой системы, продолжают изучаться в экспериментальных и клинических работах. Особый интерес вызывают локальные гормональные системы, изменение активности которых оказывает влияние на реализацию действия эстрогенов на уровне органов-мишеней, в том числе в сосудистой стенке и почках. В многочисленных исследованиях продемонстрированы ключевые аспекты дифференцированного взаимодействия между половыми гормонами и ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), определяющие гендерные особенности влияния на уровень артериального давления (АД) и состояние сердечно-сосудистой системы. РААС рассматривается как одна из ведущих систем в регуляции уровня АД и водно-электролитного гомеостаза. Важная роль отводится тканевой, или локальной, РААС в таких органах, как мозг, сердце, сосуды и почки, при этом гендерные различия обнаружены в активности внутрипочечной РААС, имеющие более высокие уровни ангиотензина, ренина и альдостерона у тучных женщин в сравнении с мужчинами при равных показателях РААС в кровеносном русле. – Можно ли выделить какие-то этиологические факторы повышения уровня АД у женщин в пери- и постменопаузе? – Одним из наиболее важных этиологических факторов является повышенная чувствительность к соли. Изменение активности половых гормонов у женщин данной возрастной группы ассоциируется с развитием зависимости от уровня поступления соли и регуляции электролитов. Интересны результаты проведенного I.Schulman и соавт. в 2006 г. проспективного исследования чувствительности к соли у женщин в возрасте 45–52 лет с сохраненной функцией яичников, у которых были запланированы гистерэктомии и двусторонние овариэктомии из-за неопухолевых гинекологических заболеваний. При использовании острого теста солевой нагрузки до и через 4 мес после операции было обнаружено, что после хирургической менопаузы значительное число ранее солеустойчивых женщин становились солечувствительными. С учетом этих и других клинических и экспериментальных данных о роли солечувствительности и натрийзависимой АГ у пациентов с заболеванием почек, сахарным диабетом, ожирением можно предположить, что дефицит эстрогенов повышает чувствительность к соли, способствуя дисбалансу эффектов оксида азота и ангиотензина II. – А как половые гормоны участвуют в регулировании АД? – На протяжении многих лет исследования были сосредоточены на изучении влияния эстрогенов на регулирование АД, отмечались их вазодилатирующая способность и защитный потенциал в развитии атеросклероза. Эстрогены участвуют в регулировании синтеза альдостерона через активацию синтеза ангиотензиногена, что приводит к задержке жидкости в организме и повышению АД. Роль прогестерона недооценивалась, несмотря на убедительные доказательства его антиминералокортикоидного, антиальдостеронового действия. Уменьшение синтеза прогестерона в период перименопаузы, вероятно, сопряжено с увеличением распространенности у женщин данного возраста чувствительности к соли и негативным влиянием на уровень АД. Уменьшение активности прогестерона у женщин в перименопаузе приводит также к увеличению висцерального жира, что ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска. – Ольга Николаевна, после того как была продемонстрирована роль альдостерона в развитии АГ, этому гормону стали придавать особое значение. Расскажите, пожалуйста, каким образом альдостерон участвует в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний? – Альдостерон вызывает значительные патофизиологические эффекты в сосудах мозга, сердца, почек. Кроме классических эффектов на конкретные рецепторы минералокортикоидов в эпителиальных клетках, регулирующих транспорт натрия, калия и воды, есть ряд дополнительных эффектов альдостерона на уровне эндотелиальных клеток, миокарда и головного мозга, которые также влияют на АД и насосную функцию миокарда. В дополнение к влиянию на объем плазмы, альдостерон приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления и эндотелиальной дисфункции, участвует таким образом в патогенезе АГ и развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Клинические и экспериментальные исследования у пациентов с первичным альдостеронизмом показывают, что избыток альдостерона ассоциируется с большей массой миокарда, его фиброзом и ремоделированием в сравнении с пациентами с эссенциальной АГ при одинаковых уровнях АД. Связь между уровнем альдостерона и АГ более многогранна, чем предполагалось ранее. Очевидно, что становление и прогрессирование АГ и ее осложнений может быть инициировано и поддержано альдостероном не только у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Избыток альдостерона приводит к увеличению окислительного стресса в сердечно-сосудистой ткани и нарушению метаболизма инсулина в скелетных мышцах. Повышение уровня альдостерона наблюдается также у лиц с ожирением и коррелирует с уровнем АД и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Кроме того, альдостерон обладает провоспалительным действием на сосудистую стенку и вызывает фиброз в сердце, сосудах и почках. Блокада рецепторов альдостерона препятствует фиброзу миокарда, ремоделированию желудочков сердца и приводит к улучшению выживаемости пациентов с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. – Как нормализовать АД у таких пациентов? – В связи с тем, что у женщин чаще присутствует низкорениновая объемзависимая АГ, для которой характерна задержка натрия и воды, традиционными назначениями в этой клинической ситуации становятся тиазидные диуретики. Однако увеличение экскреции натрия с мочой при длительном применении тиазидных диуретиков приводит к стимуляции РААС. Кроме того, длительное применение тиазидных диуретиков ассоциируется с неблагоприятными метаболическими изменениями на уровне липидного, углеводного и электролитного обмена. Петлевые диуретики при АГ, как правило, используются при гипертонических кризах либо при тяжелой хронической почечной недостаточности. – Ольга Николаевна, насколько нам известно, у Вас есть многолетний опыт применения такого петлевого диуретика, как торасемид, который помимо диуретического действия обладает антиальдостероновым эффектом. Расскажите, пожалуйста, подробнее об этом препарате. Можно ли его назначать пациенткам с АГ в постменопаузе? – Да, действительно, мы имеем собственный многолетний опыт применения торасемида, что позволяет аргументировано судить об эффективности и метаболической безопасности данного препарата в разных группах пациентов. Торасемид – петлевой диуретик длительного действия из класса сульфанилпиридинов, в субдиуретических дозах (2,5–5 мг) обладает антигипертензивными свойствами и является при этом одним из самых метаболически безопасных диуретиков. Антигипертензивный эффект торасемида объясняется его антиальдостероновыми свойствами: блокадой ангиотензин II-индуцированной продукции альдостерона и уменьшением связывания альдостерона в тубулярных клетках почек. На фоне приема торасемида уменьшается активность РААС, а также чувствительность рецепторов к ангиотензину II 1-го типа [1]. Кроме того, торасемид положительно влияет на эндотелий сосудов, описан его кардиопротективный эффект [2, 3]. Эти механизмы (антиальдостероновый и влияние на эндотелий) обеспечивают длительный гипотензивный эффект при применении низких доз торасемида. Клинические исследования демонстрируют способность торасемида улучшать функцию левого желудочка, повышать толерантность к физической нагрузке, улучшать качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Торасемид обладает высокой натрийдиуретической активностью, обеспечивает более постоянный диурез и лучшую переносимость. Концентрация калия в сыворотке крови на терапии торасемидом остается на более высоком уровне, чем при приеме фуросемида и других диуретиков. Незначительное влияние торасемида на уровень калия и магния объясняется тем, что этот препарат блокирует эффекты альдостерона и, соответственно, в меньшей степени усиливает экскрецию калия. – Ольга Николаевна, насколько нам известно, Вы проводили исследование клинической эффективности и безопасности нескольких диуретиков, в том числе и торасемида. Расскажите, пожалуйста, какие были получены результаты? – Действительно, мы изучали влияние длительной антигипертензивной терапии на показатели уровня АД, липидного, углеводного и электролитного обмена, а также оценивали динамику эндотелийзависимой вазодилатации [4]. В рамках этого исследования сравнивали комбинации торасемида – Диувера – (2,5–5,0 мг/сут) с эналаприлом (5,0–10,0 мг/сут) и гипотиазида (12,5–25,0 мг/сут) с эналаприлом (5,0–10,0 мг/сут) у 52 женщин с гипертонической болезнью в период постменопаузы. На фоне комбинированной антигипертензивной терапии в двух группах произошло статистически значимое снижение показателей систолического и диастолического АД в дневное и ночное время уже через 2 нед терапии. В двух группах уровень снижения систолического и диастолического АД был сходным и составил 22% в 1-й группе и 14% – во 2-й группе. В конце исследования целевых значений АД на фоне двухкомпонентной комбинированной терапии достигли большинство пациентов двух групп. Важным, подтвержденным нами, эффектом представляется установленное в ходе наблюдения улучшение функции эндотелия. Исходно эндотелийзависимая вазодилатация у больных АГ была снижена и составляла 10,4 и 11,5% в 1 и 2-й группе. После 24 нед терапии, т.е. к концу исследования, наблюдалась положительная динамика: в двух группах произошло значимое увеличение этого показателя до 19,5 и 17,6%. – А метаболическая безопасность? – Уровень липидов и липопротеидов плазмы крови до начала лечения достоверно не отличался между группами. Однако в группе пациенток, получавших гипотиазид, через 24 нед терапии отмечалась тенденция к увеличению уровней общего холестерина на 6%, холестерина липопротеидов низкой плотности – на 7%. В то же время в группе, где в комбинированной терапии использовался Диувер, подобной тенденции отмечено не было. В начале исследования уровни мочевой кислоты, глюкозы в группах достоверно не различались. Однако за период наблюдения в группе пациенток, получавших гипотиазид, было отмечено повышение уровней этих показателей в сравнении с исходными. В группе Диувера подобных изменений не отмечено. Через 24 нед терапии гипотиазидом наблюдалось значимое снижение показателей калия на 11%, магния – на 24%. В то же время в группе, где в комбинированной терапии использовался Диувер, статистически значимых изменений не выявлено: снижение уровня калия в сыворотке крови составило менее 3%, магния – менее 2%. Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволили сделать вывод о том, что торасемид является не только эффективным антигипертензивным препаратом, но при длительном применении улучшает эндотелиальную функцию, не влияет на липидный и углеводный обмен, не вызывает электролитных нарушений и может быть рекомендован в комбинированной терапии АГ у женщин в период постменопаузы. – Ольга Николаевна, спасибо Вам за интервью.