Prognostic factors of cardiovascular complications during the heatwave of 2010 (cohort observational study)

Full Text

Аномально жаркое лето 2010 г. по своей интенсивности, охвату территории и продолжительности побило рекорды предыдущего аномально жаркого сезона, наблюдавшегося в Западной Европе летом 2003 г. Эти аномальные периоды жаркой погоды (мегаволны жары) превысили температурные рекорды за 500 лет над более чем 50% территории Европы [1]. Длительная волна жары и рост уровня загрязнения атмосферного воздуха из-за лесных и торфяных пожаров стали мощным фактором риска для здоровья населения. По данным Центра ФОБОС, в Москве среднесуточная температура выше 25°С держалась с 12.07.2010 по 12.08.2010, а температура выше пороговой для Москвы отметки 22,7°С -со 02.07.2010 по 18.08.2010, т.е. более 1,5 мес. Влияние аномально высокой температуры воздуха и его загрязненности на смертность населения -тема большого числа исследований [2, 3]. Наличие сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) ассоциируется с увеличением риска смертности во время тепловых волн наряду с психическими заболеваниями и возрастом старше 80 лет [4, 5]. По данным Б.А.Ревича (2011 г.) [6], за июль - август 2010 г. по сравнению тем же периодом 2009 г. смертность от ССЗ в Москве возросла на 58,8%, на 32% увеличилось число выездов бригад скорой медицинской помощи (СМП) из-за заболеваний системы кровообращения [7]. К сожалению, большинство исследований, посвященных этой проблеме, носят сугубо эпидемиологический характер, основанный прежде всего на анализе динамики смертности и намного реже -госпитализаций [8]. В них не учитываются исходное состояние и уровень риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) больных. Также ускользают от внимания эпидемиологов такие показатели, как обострения хронической сердечной недостаточности (ХСН), гипертонические кризы (ГК), нарушения ритма сердца (НРС), не приведшие к госпитализации, но значительно ухудшающие качество жизни больных. Особый интерес вызывает развитие такого частого осложнения, как ГК. Несмотря на актуальность проблемы, в доступной нам литературе мы нашли крайне мало материалов, касающихся этого вопроса. Сказанное и определило цель нашего исследования. Ц ел ь -выявить прогностические факторы, ассоциирующиеся с развитием ГК во время аномальной жары (АЖ) 2010 г. М ат ер иа лыим ет од ы Наблюдательное когортное исследование проводилось в 12 поликлиниках Западного административного округа Москвы. Когорта состояла из 754 пациентов. В исследование включались больные с умеренным/низким риском развития осложнений атеросклероза (1-я группа), пациенты без клинической картины ишемической болезни сердца (ИБС), но с высоким и очень высоким риском осложнений атеросклероза (2-я группа), и пациенты с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация миокарда -3-я группа). Исходные клинико-демографические показатели и сведения о приеме препаратов в группах представлены в табл. 1. Исключались больные с ХСН III-V функционального класса, а также тяжелой сопутствующей патологией (онкологические, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации; болезни крови; хроническая болезнь почек IV- стадии, печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого и очень тяжелого течения). Исследования основано на анализе амбулаторных карт, анкет (опросник HADS для оценки тревоги и депрессии, специально разработанный опросник для пациентов, подвергшихся воздействию жары). Анкеты заполнили 723 участника, данные об остальном 31 участнике получены только на основании медицинской документации. Всем больным определялись антропометрические данные, индекс массы тела (ИМТ), проводился биохимический анализ крови. Выборочно (344 человека) проводилась объемная сфигмография. Скорость пульсовой волны исследована на приборе Vasera VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония) плечелодыжечным способом. Исходный визит прошел в апреле-мае 2010 г., следующий -в сентябре-октябре 2010 г., т.е. через 2- мес после начала АЖ. На визите в сентябре-октябре больные заполняли специальный опросник, разработанный нами для этого исследования. Вопросы, задаваемые в нем, касались местонахождения больного во время волны жары, его самочувствия, продолжительности рабочего дня, количества ГК, вызовов СМП, обращений к врачу, появления или усиления жалоб на перебои в работе сердца и/или сердцебиения (НРС), появление/усиление одышки (ХСН), характера терапии и т.п. Как к он еч ны е т оч кирассматривались смерть, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализация, вызов СМП, ГК, внеплановые визиты к врачу. С та ти ст ич ес ки й а на ли з в ып ол ня лс я с помощью пакета программ Statistica 8.0 для Windows. Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение или умеренно отклоняющиеся от нормального, представлены как МЃ}s, где М - среднее и s -стандартное отклонение. Непрерывные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представлялись медианой и внутриквартильным размахом Mе (Q25; Q75). Для анализа корреляций использован метод Спирмена. Гипотеза о равенстве средних значений количественных показателей проверялась с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). Представлены p-значения для F-статистки, вычисляемой при применении ANOVA для сравнения средних в трех и более группах. Для остальных параметров проводился анализ таблиц сопряженности 2×2 и 2×3 с помощью критерия c2 Пирсона (для таблиц 2×2 использовалась поправка Йетса) и приведены соответствующие p-значения. Оценка влияния различных факторов на развитие сердечно-сосудистых событий во время волн жары проведена с помощью однофакторной и многофакторной бинарной логистической регрессии. Уровнем статистической значимости было принято считать р<0,05. Р ез ул ьт ат ы С СОвп ер ио д А Ж ип ос лее е з ав ер ше ни я Во всей когорте с мая по сентябрь 2010 г. произошли 1 смерть от кардиальных причин, 1 -ОИМ (в период АЖ -ПАЖ), 4 -ОНМК (3 -в ПАЖ), 20 госпитализаций по кардиальным (8 -в ПАЖ) и 5 по некардиальным причинам (табл. 2). ГК было значимо больше в ПАЖ, чем в период после ее окончания: 0,0 (95% доверительный интервал -ДИ 0,16-,84) против 0,0 (95% ДИ 0,05-,49; р=0,0001). Также было больше внеплановых визитов к врачу: 0,0 (95% ДИ 0,56-,84) против 0,0 (95% ДИ 0,36-,54; р=0,0001) - и НРС (15,6% против 4,3%; р=0,0001). Всего ГК в период жары перенесли 84 (11,3%) человека. Доля таких лиц среди женщин составила 13,0%, среди мужчин -9,4% (разница недостоверна). Доля лиц, перенесших ГК в ПАЖ, была значимо больше среди больных с ИБС: 16,0% против 10,1% в группе низкого/умеренного Т аб ли ца1. И сх од на я к ли ни код ем ог ра фи че ск аях ар ак те ри ст ик а б ол ьн ых П ок аз ат ел и Г ру пп а н из ко гоу ме ре нн ог о р ис каС СО(n=274) Г ру пп а в ыс ок ог о/о че нь в ыс ок ог о р ис каС СО(n=226) Г ру пп а И БС (n=254) p В оз ра ст л ет(Мs) 50,10±5,61 59,49±7,26 61,93±7,45 0,000 П ол п ро це нтм уж чи н (мж 23,81 (5/16) 36,11 (78/138) 43,31 (110/144) 0,000 И МТ к г/м2 (Мs) 31,32±5,72 30,27±5,45 29,57±4,70 0,035 К ур ен ие п ро це нтк ур ящ их(дн 66,67 (14/7) 10,19 (22/194) 15,42 (39/115) 0,872 О ИМва на мн ез е, % (дн 0 0 60,56 (99/152) 0,000 О НМ К ва на мн ез е, % (дн 0 1,39 (3/223) 3,54 (9/245) 0,06 А рт ер иа ль на я г ип ер те нз ия ва на мн ез е, % (дн 66,67 (180/94) 93,06 (201/15) 89,37 (227/27) 0,00 С ах ар ны й д иа бе т, % (дн 0 25,46 (55/161) 26,77 (68/186) 0,00 А ор то ко ро на рн оеш ун ти ро ва ни е ва на мн ез е, % (дн 0 0 1,19 (3/251) 0,00 Т ра нс лю ми на ль на я б ал ло нн ая а нг ио пл ас ти кава на мн ез е, % (дн 0 0 11,42 (29/25) 0,00 Д иу ре ти ки % (дн 17,51 (48/226) 19,44 (74/142) 27,95 (71/183) 0,00 А це ти лс ал иц ил ов аяк ис ло та % (дн 13,87 (38/236) 34,72 (75/141) 73,31 (184/67) 0,00 Б ло ка то рык ал ьц ие вы х к ан ал ов % (дн 8,76 (24/250) 26,39 (57/159) 31,50 (80/174) 0,00 b-а др ен об ло ка то ры % (дн 30,66 (84/190) 51,39 (111/105) 76,10 (191/63) 0,00 И нг иб ит ор ы а нг ио те нз ин пр ев ра ща ющ ег о ф ер ме нт а, % (дн 36,86 (101/173) 63,43 (137/79) 70,4 (179/75) 0,00 С та ти ны % (дн 1,48 (4/270) 62,50 (135/81) 62,20 (158/96) 0,00 Н ит ра ты % (дн 0 0 22,05 (56/198) П ри ме ча ни е. дн-д а/н ет риска и 9,1% -в группе высокого/очень высокого риска (разница между группами р=0,04); см. рисунок. С другой стороны, наибольшее количество ГК было, напротив, в группе низкого/умеренного риска (см. табл. 2). При анализе выявлена зависимость частоты возникновения жалоб на НРС, обострения ХСН и внеплановых визитов к врачу от уровня сердечно-сосудистого риска (см. табл. 2). Во всех случаях, как и ожидалось, большее число осложнений произошло в группе ИБС. Причем для НРС эта зависимость была более актуальна в период сезонного похолодания. Однако заслуживает внимания то, что единственный случай ОИМ наблюдался в группе низкого риска. Ф ак то ры п ов ли яв ши е н а р аз ви ти е Г К вП АЖ При однофакторном анализе предикторами развития ГК в ПАЖ показали себя: наличие ОНМК в анамнезе (увеличение риска в 3,4 раза), отмена гипотензивных препаратов (в 2,7 раза), прием нитратов (в 3,1 раза) и наличие ИБС (на 80%); табл. 3. Независимыми предикторами были ОНМК в анамнезе [отношение шансов -ОШ 5,3 (1,1-5,1)] и отмена гипотензивных препаратов [ОШ 2,5 (1,2-,9)]. Корреляция исходных цифр артериального давления (АД) с числом ГК была очень слаба (систолическое АД - r=0,08, p=0,04, диастолическое АД -недостоверно). Возраст показал себя независимым предиктором числа ГК в ПАЖ при пошаговом регрессионном анализе в модели, включающей пол, ИМТ и исходные цифры АД, но вклад этого фактора очень мал (b=0,08, р=0,04). Ни сосудистая жесткость, ни уровень тревоги и депрессии до и после АЖ, ни какие-либо биохимические параметры (глюкоза, липидные параметры, уровень креатинина, мочевой кислоты, трансаминаз, С-реактивного белка) не влияли на риск развития ГК. Прием разных групп кардиопрепаратов, за исключением нитратов, не оказывал достоверного влияния на количество ГК. О бс уж де ни е Одной из самых частых причин вызова СМП больными ССЗ во время АЖ 2010 г. были ГК [9]. В нашем исследовании ГК по частоте занимали второе место после жалоб на НРС. Причем возникали они часто на фоне гипотонии, характерной для жаркой погоды. ГК -типичное осложнение не только в ПАЖ, но и во время тепловых волн, повторяющихся в Московском регионе практически каждое лето [10]. ГК не только ухудшают качество жизни больного, но и могут привести к более грозным осложнениям. Известно, что около 60% всех ОНМК связано с ГК [11]. В июле -августе 2010 г. в Москве произошло резкое увеличение числа вызовов СМП по поводу ОНМК -до 2,5 раза, по данным В.А.Черешнева и соавт. (2013 г.) [12]. В нашей когорте было 4 случая ОНМК в ПАЖ, тогда как в последующие 4 мес зафиксирован только 1 случай. Сказанное определяет актуальность выявления предикторов развития ГК, лиц, наиболее им подверженных, и как результат -поисков пути профилактики. Вопреки ожиданию ни пол, ни исходные гемодинамические характеристики, ни состояние сосудистой стенки, ни биохимические показатели, определяемые рутинно, не влияли на частоту ГК. Влияние возраста было достоверно, но крайне мало. Наличие ИБС ассоциировалось с большей долей лиц с ГК во время жары, что, по-видимому, вызвано несовершенством адаптивных механизмов у этих больных. У пациентов с ИБС даже короткая волна жары вызывает повышение натриемии и смещение баланса малоновый диальдегид/супероксиддисмутаза в сто- Д ол я б ол ьн ыхсГ К в о в ре мяА Ж 2010 г вз ав ис им ос ти о т у ро вн я р ис каС СО Т аб ли ца2. Ч ас то тао сл ож не ни й уб ол ьн ыхср аз ли чн ымр ис ко м С СОвП АЖис ен тя бр е -о кт яб ре2010 г п о р ез ул ьт ат ама нк ет ир ов ан ия П ок аз ат ел и Г ру пп а н из ко гоу ме ре нн ог о р ис ка(n=270) Г ру пп а в ыс ок ог о/о че нь в ыс ок ог о р ис ка(n=204) Г ру пп а И БС(n=249) p О бо ст ре ни е Х СН(П АЖ, % (дн 3,70 (10/260) 6,86 (14/190) 12,45 (31/218) 0,001 О бо ст ре ни е Х СН (с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), % (дн 4,58 (12/258) 8,33 (17/187) 8,84 (22/227) нд Н РС(П АЖ, % (дн 11,85 (32/238) 15,16 (32/172) 19,21 (48/201) 0,065 Н РС(с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), % (дн 5,22 (14/256) 9,80 (20/184) 8,84 (27/227) 0,047 Г К (П АЖ 0,82 0, 19 0,42 0,042 МMе(Q25; Q75) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00)* Г К (с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), Mе(Q25; Q75) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) нд Г ос пи та ли за ци и (П АЖ, % (дн 0,74 (2/268) 1,01 (2/202) 1,62 (4/245) нд Г ос пи та ли за ци и (с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), % (дн 1,48 (4/266) 1,01 (2/202) 2,45 (6/243) нд С МП(П АЖ, Mе(Q25; Q75) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) нд С МП(с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), Mе(Q25; Q75) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) нд В не пл ан ов ыев из ит ы кв ра чу(П АЖ, Mе(Q25; Q75) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 1,00)** нд В не пл ан ов ыев из ит ы кв ра чу (с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), Mе(Q25; Q75) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) нд О НМ К (П АЖ, % (дн 0,37 (1/269) 0 (0/204) 1,20 (3/249) нд О НМ К (с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), % (дн 0,37 (1/269) 0 (0/204) 0 (0/249) нд О ИМ(П АЖ, % (дн 0,37 (1/269) 0 (0/204) 0 (0/249) нд О ИМ(с ен тя бр ь -д ек аб рь2010 г), % (дн 0 0 (0/204) 0 (0/249) нд П ри ме ча ни е: нд-н ед ос то ве рн о; *р=0,028 п о с ра вн ен июсг ру пп ойв ыс ок ог о р ис ка **р=0,047 п о с ра вн ен июсг ру пп ойв ыс ок ог о р ис ка рону окисления, т.е. развитие окислительного стресса [13]. Динамика концентрации натрия, присущая нормальной адаптивной реакции, не всегда ≪выгодна≫ больным с ССЗ. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лежащая в основе этой реакции, может вести к избыточной задержке жидкости в организме и как следствие -повышению АД. С другой стороны, среди больных низкого риска ССО были лица с очень большим числом кризов -до 15 за 8-недельный ПАЖ, что может быть связано с вегетативной дисфункцией в рамках пиховегетативного синдрома и/или отсутствием регулярного гипотензивного лечения. Наиболее мощным независимым предиктором развития ГК было наличие ОНМК в анамнезе. Ту же закономерность мы отмечали ранее в других популяциях, где наличие цереброваскулярной болезни ассоциировалось с большим числом ГК [9, 14]. С практической точки зрения наиболее важной представляется роль отмены препаратов в ПАЖ, полной или частичной. Лето, период отпусков и выездов на дачу, ассоциируется со снижением приверженности терапии. Уезжая отдыхать, люди часто хотят отдохнуть и от таблеток или просто забывают их взять с собой, устраивая себе ≪лекарственные каникулы≫. Кроме того, снижение АД в период жары, физиологическое по сути, часто пугает и больных, и их лечащих врачей, заставляя отказываться от приема препаратов совсем или пропускать их прием. Наши данные в очередной раз подтверждают неприемлемость такой тактики. Прием нитратов, по всей видимости, усугубляет гипотонию, ≪вынуждая≫ больных отказываться от других препаратов, регулирующих уровень АД. Впрочем, в модели, включающей ИБС, прием нитратов теряет свое прогностическое значение. Выделить другие группы препаратов, позитивно или негативно влияющие на риск ГК, не удалось. Вероятно, важнее было не то, какие препараты принимал пациент, а как -регулярно или нерегулярно. Таким образом, наступление АЖ ведет к росту числа ГК. Для их профилактики больным артериальной гипертензией во время волн жары показано продолжать прием рекомендованной ранее терапии. Особого внимания требуют больные с ИБС и ОНМК в анамнезе. При этом следует помнить, что умеренная гипотония, не сопровождающаяся клиническими признаками гипоперфузии, является физиологическим ответом организма на повышение окружающей температуры, а следовательно, не требует коррекции. При развитии стойкой гипотонии, сопровождающейся признаками гипоперфузии, такими как головокружение, слабость, пре- и синкопальные состояния, необходима коррекция дозы гипотензивных препаратов. Причем начать рекомендуется с уменьшения дозы и/или отмены диуретиков и нитратов. Снижение дозы нитратов у больных со стенокардией следует сопровождать рекомендациями по уменьшению физической активности на этот период. Не рекомендована полная отмена гипотензивной терапии из-за риска ГК, характерных для АЖ, а также повышения АД при резком похолодании. Т аб ли ца3. А на ли з п ре ди кт ор овв оз ни кн ов ен ияГ К в о в ре мяА Ж (n=745) П ро гн ос ти че ск ийф ак то р О дн оф ак то рн ыйа на ли з (о бщ ееч ис лоч ис лосу ху дш ен ие м) 661/84 (11,3%) М но го фа кт ор ны й а на ли з о тн ос ит ел ьн ыйр ис к (95% Д И) ро тн ос ит ел ьн ыйр ис к (95% Д И) р Ж ен ск ийп ол1,4 (0,86-,44) 0,17 О НМ К ва на мн ез е 3,4 (1,0-1,4) 0,04 5,3 (1,1-5,1) 0,03 И БС1,8 (1,1-,8) 0,003 К ур ен ие0,8 (0,4-,5) 0,54 С ах ар ны й д иа бе т т ип а 2 1,4 (0,8-,4) 0,17 О тм ен а п ре па ра то в вП АЖ2,7 (1,4-,1) 0,003 2,5 (1,2-,9) 0,01 Н ит ра ты3,1 (1,1-,1) 0,03

About the authors

M D Smirnova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Naliya1@yandex.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

T V Fofanova

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: t.fofanova@cardio.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

F T Ageev

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ageev@cardio.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files