Balloon angioplasty as an alternative to thromboendarterectomy for proximal pulmonary artery obstruction in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a case report


Cite item

Full Text

Abstract

Thromboendarterectomy is undoubtedly the most widely used method in chronic thromboembolic hypertension treatment. Although surgical treatment is highly effective, it is often associated with high risk of complications. One of the main reasons for impossibility of surgery performance is distal pulmonary artery obstruction. In this case medical therapy or staged balloon angioplasty is considered the treatment of choice. This case report discusses if pulmonary artery angioplasty can be used in patients with proximal pulmonary artery obstruction.

Full Text

Хирургическая тромбэндартерэктомия является методом выбора в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) [1]. Билатеральная тромбэндартерэктомия позволяет существенно улучшить функциональный статус и гемодинамические показатели у больных ХТЭЛГ вплоть до полного выздоровления пациента. Несмотря на то что оперативное вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения и глубокой гипотермии, в хирургических отделениях, обладающих передовым опытом, оно сопровождается достаточно низким риском развития серьезных осложнений [2]. Тем не менее у целого ряда больных ХТЭЛГ хирургическое лечение невозможно вследствие тяжелого состояния пациентов, наличия сопутствующей патологии или дистального типа поражения легочных артерий (ЛА). Так, по данным международного регистра, среди общего числа больных ХТЭЛГ 37% случаев было признано неоперабельными [3]. В 2001 г. появился [4], а с 2012 г. получил широкое распространение новый метод коррекции поражения легочного сосудистого русла при ХТЭЛГ - баллонная ангиопластика ЛА [5, 6]. Детальная разработка методики поэтапной ангиопластики специалистами из Японии и ее внедрение в практику ряда крупных центров позволили добиться высокой эффективности вмешательства при минимальном количестве осложнений [7]. В настоящий момент баллонная ангиопластика ЛА включена в перечень мероприятий, отраженных в международных и российских рекомендациях, посвященных лечению ХТЭЛГ [8, 9]. Ангиопластика ЛА в подавляющем большинстве случаев выполняется при дистальном варианте поражения (сегментарные артерии и более дистальные участки), что соответствует типам 3 и 4, согласно общепринятой классификации уровня эмболии ЛА [10]. Остается неясным - возможно ли рассматривать ангиопластику в качестве альтернативы хирургическому вмешательству у больных с высоким риском оперативного лечения при наличии проксимального типа поражения ЛА? Клинический случай Больная И. 40 лет поступила в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, выраженную слабость и отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что год назад после травмы больная перенесла острую тромбоэмболию ЛА. Из сопутствующих заболеваний: хроническая анемия на фоне рецидивирующего маточного кровотечения (уровень гемоглобина 60-70 г/дл), наличие которой существенно лимитировало возможность назначения адекватных доз антикоагулянтов. При обследовании обращали на себя внимание: увеличение правых отделов сердца и признаки высокой легочной гипертензии по данным рентгенографии органов грудной клетки (коэффициент Мура 42%, увеличение кардиоторакального индекса до 52%) и эхокардиографии - ЭхоКГ (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, площадь правого предсердия - ПП - 28 cм2, размер правого желудочка - ПЖ апикально до 58 мм, толщина передней стенки ПЖ - 6 мм, ствол ЛА - 35 мм, недостаточность трикуспидального клапана - ТК 3-й степени). Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца также демонстрировали признаки выраженного увеличения размеров и массы миокарда ПЖ: индекс массы миокарда ПЖ - 59,9 г/м2, индекс конечно-диастолического объема ПЖ - 133,9 мл/м2, индекс конечно-систолического объема ПЖ - 78 мл/м2. Отмечались объективные признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: выпот в полости перикарда (ЭхоКГ), фракция выброса ПЖ - 42% (МРТ сердца). При определении уровня NT-proBNP было отмечено его повышение до 720 пг/мл. Пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы при поступлении составила 235 м. Пациентке была выполнена субтракционная КТ-ангиопульмонография: подтверждено обширное двустороннее тромбоэмболическое поражение ветвей ЛА как дистального, так и проксимального типа. При катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в ЛА (СрДЛА) - 50 мм рт. ст., среднее давление в ПП - 9 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) - 818 дин×с×см-5. Показатель сатурации смешанной венозной крови (SvO2) - 50%. При инвазивной ангиопульмонографии выявлены последствия эмболии большинства ветвей ЛА с преимущественно проксимальным поражением нижнедолевых артерий обоих легких (тип 2). По результатам проведенного обследования был поставлен диагноз: ХТЭЛГ. Функциональный класс IV (Всемирная организация здравоохранения). Легочное сердце: недостаточность ТК 3-й степени. Миома матки. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. По результатам консилиума мультидициплинарной комиссии было принято решение о проведении ангиопластики ветвей ЛА в связи с высоким риском периоперационных осложнений при тромбэндартер-эктомии на фоне тяжелой анемии и выраженных явлений сердечной недостаточности. В течение 4 мес пациентке было выполнено 4 этапа баллонной ангиопластики ЛА. Относительно большие интервалы между этапами были обусловлены необходимостью коррекции анемии. Перед вмешательством проводилась стандартная медикаментозная подготовка: преднизолон 1 мг/кг массы тела накануне вечером, парацетамол 500 мг утром. Непосредственно перед процедурой было назначено противокашлевое средство бутамират. Ангиопластика выполнялась в условиях рентгеноперационной кубитальным доступом под местной анестезией. В ЛА после установки длинного интродьюсера диаметром 6F по проводнику проводился многоцелевой направляющий катетер МРА 6F или правый направляющий катетер JR 4,0 6F до позиции селективной катетеризации заранее выбранной ветви. После проведения проводника дистальнее пораженного сегмента последовательно выполнялось несколько дилатаций баллонами разного диаметра (от 2 до 6 мм) в зависимости от должного диаметра сосуда (рис. 1). Во избежание развития реперфузионного отека легких в течение 4 ч после процедуры в условиях палаты интенсивного наблюдения пациентке проводились СРАР-терапия (Constant Positive Airway Pressure - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением) и форсированный диурез. Всего за 4 этапа была выполнена дилатация и восстановлен кровоток в правой и левой нижнедолевых артериях и их сегментарных ветвях (С7-С10 справа и С6-С10 слева). Критериями непосредственной эффективности процедуры являлись: признаки восстановления преплевральной перфузии и появление оттока по легочным венам при контрольном контрастировании восстановленного сегмента. Осложнений во время вмешательства и в послеоперационном периоде не отмечалось. При повторном обследовании через 2 мес после последней ангиопластики отмечались выраженное уменьшение правых отделов сердца, регрессия признаков легочной гипертензии и правожелудочковой сердечной недостаточности: при рентгенографии органов грудной клетки - уменьшение коэффициента Мура до 37%, кардиоторакального индекса - до 46%; при ЭхоКГ - уменьшение площади ПП до 19 cм2, размеров ПЖ - 42 мм, ствола ЛА - 33 мм, недостаточности ТК - до 1-й степени, отсутствие выпота в полости перикарда; при МРТ сердца: индекс массы миокарда ПЖ 52,0 г/м2, индекс конечно-диастолического объема 119,7 мл/м2, индекс конечно-систолического объема 64,7 мл/м2. NT-proBNP снизился до 19 пг/мл, пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы увеличилась до 624 м. При контрольной катетеризации правых отделов сердца СрДЛА составило 23 мм рт. ст., среднее давление в ПП - 3 мм рт. ст., ЛСС снизилось до 280 дин×с×см-5, SvO2 повысилась до 62% (см. таблицу). По данным субтракционной КТ-ангиопульмонографии (рис. 2) и инвазивной ангиопульмонографии (рис. 3) определялись признаки значительного улучшения кровоснабжения преимущественно нижних долей обоих легких, снижение степени выраженности «мозаичной» перфузии. Заключение Представленный клинический случай наглядно демонстрирует возможность выполнения ангиопластики ЛА при ХТЭЛГ с проксимальным типом поражения легочного сосудистого дерева. Высокая эффективность и безопасность эндоваскулярной методики позволяют рассматривать ее в качестве альтернативы хирургическому лечению не только при дистальном типе поражения ЛА, но и при проксимальном типе, сопровождающемся высоким риском периоперационных осложнений при тромбэндартерэктомии на фоне сопутствующих заболеваний или тяжелого состояния больного.
×

About the authors

N M Danilov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Yu G Matchin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

S Yu Iarovoi

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A Yu Demchenkova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

  1. Madani M.M, Auger W.R, Pretorius V et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg 2012; 94: 97-103.
  2. Mayer E, Jenkins D, Lindner J et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 702-10.
  3. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124 (18): 1973-81.
  4. Feinstein J.A, Goldhaber S.Z, Lock J.E et al. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2001; 103: 10-3.
  5. Sugimura K, Fukumoto Y, Satoh K et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long - term prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J 2012; 76: 485-8.
  6. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (первый опыт в России) // Consilium Medicum. 2015; 17 (10): 61-6.
  7. Inami T, Kataoka M, Shimura N et al. Pulmonary edema predictive scoring index (PEPSI), a new index to predict risk of reperfusion pulmonary edema and improvement of hemodynamics in percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 725-36.
  8. Galiè N, Humbert M, Vachiery J.L et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2015; 37 (1): 67-119.
  9. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Акчурин Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Евразийский кардиол. журн. 2016; 2: 7-27.
  10. Thistlethwaite P.A, Mo M, Madani M.M et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002, 124 (6): 1203-11.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 83918 от 12.09.2022 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 83917 от 12.09.2022 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies