Баллонная ангиопластика как альтернатива тромбэндартерэктомии при проксимальном типе поражения легочной артерии у больной с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (клинический случай)

Полный текст

Хирургическая тромбэндартерэктомия является методом выбора в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) [1]. Билатеральная тромбэндартерэктомия позволяет существенно улучшить функциональный статус и гемодинамические показатели у больных ХТЭЛГ вплоть до полного выздоровления пациента. Несмотря на то что оперативное вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения и глубокой гипотермии, в хирургических отделениях, обладающих передовым опытом, оно сопровождается достаточно низким риском развития серьезных осложнений [2]. Тем не менее у целого ряда больных ХТЭЛГ хирургическое лечение невозможно вследствие тяжелого состояния пациентов, наличия сопутствующей патологии или дистального типа поражения легочных артерий (ЛА). Так, по данным международного регистра, среди общего числа больных ХТЭЛГ 37% случаев было признано неоперабельными [3]. В 2001 г. появился [4], а с 2012 г. получил широкое распространение новый метод коррекции поражения легочного сосудистого русла при ХТЭЛГ - баллонная ангиопластика ЛА [5, 6]. Детальная разработка методики поэтапной ангиопластики специалистами из Японии и ее внедрение в практику ряда крупных центров позволили добиться высокой эффективности вмешательства при минимальном количестве осложнений [7]. В настоящий момент баллонная ангиопластика ЛА включена в перечень мероприятий, отраженных в международных и российских рекомендациях, посвященных лечению ХТЭЛГ [8, 9]. Ангиопластика ЛА в подавляющем большинстве случаев выполняется при дистальном варианте поражения (сегментарные артерии и более дистальные участки), что соответствует типам 3 и 4, согласно общепринятой классификации уровня эмболии ЛА [10]. Остается неясным - возможно ли рассматривать ангиопластику в качестве альтернативы хирургическому вмешательству у больных с высоким риском оперативного лечения при наличии проксимального типа поражения ЛА? Клинический случай Больная И. 40 лет поступила в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, выраженную слабость и отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что год назад после травмы больная перенесла острую тромбоэмболию ЛА. Из сопутствующих заболеваний: хроническая анемия на фоне рецидивирующего маточного кровотечения (уровень гемоглобина 60-70 г/дл), наличие которой существенно лимитировало возможность назначения адекватных доз антикоагулянтов. При обследовании обращали на себя внимание: увеличение правых отделов сердца и признаки высокой легочной гипертензии по данным рентгенографии органов грудной клетки (коэффициент Мура 42%, увеличение кардиоторакального индекса до 52%) и эхокардиографии - ЭхоКГ (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, площадь правого предсердия - ПП - 28 cм2, размер правого желудочка - ПЖ апикально до 58 мм, толщина передней стенки ПЖ - 6 мм, ствол ЛА - 35 мм, недостаточность трикуспидального клапана - ТК 3-й степени). Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца также демонстрировали признаки выраженного увеличения размеров и массы миокарда ПЖ: индекс массы миокарда ПЖ - 59,9 г/м2, индекс конечно-диастолического объема ПЖ - 133,9 мл/м2, индекс конечно-систолического объема ПЖ - 78 мл/м2. Отмечались объективные признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: выпот в полости перикарда (ЭхоКГ), фракция выброса ПЖ - 42% (МРТ сердца). При определении уровня NT-proBNP было отмечено его повышение до 720 пг/мл. Пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы при поступлении составила 235 м. Пациентке была выполнена субтракционная КТ-ангиопульмонография: подтверждено обширное двустороннее тромбоэмболическое поражение ветвей ЛА как дистального, так и проксимального типа. При катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в ЛА (СрДЛА) - 50 мм рт. ст., среднее давление в ПП - 9 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) - 818 дин×с×см-5. Показатель сатурации смешанной венозной крови (SvO2) - 50%. При инвазивной ангиопульмонографии выявлены последствия эмболии большинства ветвей ЛА с преимущественно проксимальным поражением нижнедолевых артерий обоих легких (тип 2). По результатам проведенного обследования был поставлен диагноз: ХТЭЛГ. Функциональный класс IV (Всемирная организация здравоохранения). Легочное сердце: недостаточность ТК 3-й степени. Миома матки. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. По результатам консилиума мультидициплинарной комиссии было принято решение о проведении ангиопластики ветвей ЛА в связи с высоким риском периоперационных осложнений при тромбэндартер-эктомии на фоне тяжелой анемии и выраженных явлений сердечной недостаточности. В течение 4 мес пациентке было выполнено 4 этапа баллонной ангиопластики ЛА. Относительно большие интервалы между этапами были обусловлены необходимостью коррекции анемии. Перед вмешательством проводилась стандартная медикаментозная подготовка: преднизолон 1 мг/кг массы тела накануне вечером, парацетамол 500 мг утром. Непосредственно перед процедурой было назначено противокашлевое средство бутамират. Ангиопластика выполнялась в условиях рентгеноперационной кубитальным доступом под местной анестезией. В ЛА после установки длинного интродьюсера диаметром 6F по проводнику проводился многоцелевой направляющий катетер МРА 6F или правый направляющий катетер JR 4,0 6F до позиции селективной катетеризации заранее выбранной ветви. После проведения проводника дистальнее пораженного сегмента последовательно выполнялось несколько дилатаций баллонами разного диаметра (от 2 до 6 мм) в зависимости от должного диаметра сосуда (рис. 1). Во избежание развития реперфузионного отека легких в течение 4 ч после процедуры в условиях палаты интенсивного наблюдения пациентке проводились СРАР-терапия (Constant Positive Airway Pressure - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением) и форсированный диурез. Всего за 4 этапа была выполнена дилатация и восстановлен кровоток в правой и левой нижнедолевых артериях и их сегментарных ветвях (С7-С10 справа и С6-С10 слева). Критериями непосредственной эффективности процедуры являлись: признаки восстановления преплевральной перфузии и появление оттока по легочным венам при контрольном контрастировании восстановленного сегмента. Осложнений во время вмешательства и в послеоперационном периоде не отмечалось. При повторном обследовании через 2 мес после последней ангиопластики отмечались выраженное уменьшение правых отделов сердца, регрессия признаков легочной гипертензии и правожелудочковой сердечной недостаточности: при рентгенографии органов грудной клетки - уменьшение коэффициента Мура до 37%, кардиоторакального индекса - до 46%; при ЭхоКГ - уменьшение площади ПП до 19 cм2, размеров ПЖ - 42 мм, ствола ЛА - 33 мм, недостаточности ТК - до 1-й степени, отсутствие выпота в полости перикарда; при МРТ сердца: индекс массы миокарда ПЖ 52,0 г/м2, индекс конечно-диастолического объема 119,7 мл/м2, индекс конечно-систолического объема 64,7 мл/м2. NT-proBNP снизился до 19 пг/мл, пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы увеличилась до 624 м. При контрольной катетеризации правых отделов сердца СрДЛА составило 23 мм рт. ст., среднее давление в ПП - 3 мм рт. ст., ЛСС снизилось до 280 дин×с×см-5, SvO2 повысилась до 62% (см. таблицу). По данным субтракционной КТ-ангиопульмонографии (рис. 2) и инвазивной ангиопульмонографии (рис. 3) определялись признаки значительного улучшения кровоснабжения преимущественно нижних долей обоих легких, снижение степени выраженности «мозаичной» перфузии. Заключение Представленный клинический случай наглядно демонстрирует возможность выполнения ангиопластики ЛА при ХТЭЛГ с проксимальным типом поражения легочного сосудистого дерева. Высокая эффективность и безопасность эндоваскулярной методики позволяют рассматривать ее в качестве альтернативы хирургическому лечению не только при дистальном типе поражения ЛА, но и при проксимальном типе, сопровождающемся высоким риском периоперационных осложнений при тромбэндартерэктомии на фоне сопутствующих заболеваний или тяжелого состояния больного.

Об авторах

Н М Данилов

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Email: ndanilov1@gmail.com
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Ю Г Матчин

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

д-р мед. наук, рук. лаб. рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

С Ю Яровой

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

ординатор отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

А Ю Демченкова

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

аспирант отд. томографии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

И Е Чазова

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК, и.о. ген. дир. ФГБУ РКНПК 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Список литературы

Дополнительные файлы