Markers of early target-organ brain damage in essential arterial hypertension: the search continues. Possibilities of diffusion tensor magnetic resonance imaging

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) - один из важнейших модифицируемых факторов риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Ее распространенность чрезвычайно высока. По данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучались представительные выборки населения 9 регионов России, мужчин (n=5563) и женщин (n=9737) 25-64 лет, распространенность АГ у лиц молодого и среднего возраста в России составляет 44%, среди мужчин она выше [3]. АГ является главным, хотя и не единственным фактором риска развития инсульта [4-6], когнитивных нарушений и деменции [7-11]. Помимо хорошо известного влияния АГ на развитие перечисленных осложнений, она также сопровождается риском бессимптомного поражения головного мозга (ГМ), которое выявляется только при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) ГМ [1, 12, 13]. Наиболее типичными проявлениями поражения мозга являются очаги повышенной интенсивности в белом веществе, которые обнаруживаются почти у всех пожилых больных АГ [13], хотя и в разной степени, а также скрытые инфаркты, большинство из которых имеют небольшие размеры и располагаются в глубоких отделах мозга (лакунарные инфаркты). Частота таких инфарктов варьирует от 10 до 30% [14]. Относительно недавно были идентифицированы очаги другого типа, которые представляют собой микрокровоизлияния и обнаруживаются примерно у 5% пациентов с АГ [1]. Наличие гиперинтенсивных очагов в белом веществе и скрытых мозговых инфарктов сопровождается повышением риска инсульта, когнитивных нарушений и деменции [1, 13-16]. МРТ, выполненная больным АГ без клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний, показала, что «немые» цереброваскулярные очаги встречаются даже чаще (44%), чем субклиническое поражение сердца (21%) и почек (26%), и нередко обнаруживаются в отсутствие признаков поражения других органов-мишеней АГ [17]. Однако не прекращается поиск маркеров еще более раннего поражения ГМ при АГ. В последние годы начался процесс изучения возможностей диффузионно-тензорной МРТ (ДТ-МРТ) в выявлении микроструктурных изменений белого вещества ГМ у больных АГ, в том числе не имеющих очагового поражения на стандартных режимах МРТ. ДТ-МРТ, или трактография, - метод оценки направленности диффузии молекул воды в ГМ [18]. Данная импульсная последовательность позволяет визуализировать микроскопическую структуру проводящих путей белого вещества ГМ, не определяемую рутинными (стандартными) импульсными последовательностями МРТ (T1, T2, FLAIR). Количественные параметры, которые можно получить при использовании ДТ-МРТ, достаточно широко применяются при оценке состояния белого вещества ГМ при разных неврологических заболеваниях, в частности при рассеянном склерозе [19], ишемическом инсульте [20], эпилепсии [21], опухолях ГМ [22], болезни Альцгеймера [23], болезни Паркинсона [24]. Существует несколько количественных параметров, позволяющих оценить состояние вещества ГМ с помощью вычисления разных коэффициентов, характеризующих процесс диффузии: средняя диффузионная способность, коэффициент фракционной анизотропии (ФА), коэффициент относительной анизотропии, индекс анизотропии [25]. В большинстве работ оценивается показатель ФА - это величина, характеризующая направленность движения молекул воды, которая в ГМ зависит от количества и ориентации проводящих путей (трактов) белого вещества [26]. В настоящее время результаты ДТ-МРТ у больных АГ изложены в небольшом количестве работ, во многих из которых лишь часть больных (от 36 до 93%) имели АГ [27-34], однако в плане перспектив данного метода обследования результаты этих исследований позволяют с оптимизмом смотреть в будущее. В нескольких работах, посвященных этой проблеме, обнаружено, что у пациентов с АГ, по сравнению с контрольной группой, имеет место снижение показателя ФА [27-29]. Так, в 1985-1986 гг. было начато популяционное исследование CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study) [35], в котором приняли участие 5115 человек в возрасте 18-30 лет. В 2010-2011 гг. 72% из них пришли на очередной визит - 25 лет наблюдения, - на котором 680 обследуемым (средний возраст 50,3±3,5 года, 52,2% - женщины) была проведена МРТ ГМ на томографе с мощностью магнитного поля 3 тесла в режимах Т1, T2, MPRAGE, FLAIR, DTI, pCASL. Эти пациенты вошли в так называемое субисследование CARDIA Brain MRI [27]. Среди включенных в это субисследование больных 219 (32,2%) пациентов имели АГ, 384 (56,6%) человека имели уровень артериального давления (АД)<130/80 мм рт. ст. (оптимальное АД), а у 77 пациентов зафиксировано высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). На момент включения в CARDIA Brain MRI в общей группе пациентов средние цифры АД находились в пределах нормальных значений (118,1±14,7/73,5±10,7 мм рт. ст.), у 10,2% больных был сахарный диабет (СД). Авторы обнаружили, что у больных среднего возраста с АГ показатель ФА достоверно ниже по сравнению с лицами с нормальным АД. Подобной закономерности в подгруппе с высоким нормальным АД не обнаружено. В другое исследование SCANS (St George’s Cognition and Neuroimaging in Stroke) [28] был включен 121 пациент пожилого возраста с болезнью малых сосудов ГМ (средний возраст 70,0±9,8 года, 64,5% - мужчины), которые перенесли лакунарный инсульт и имели очаговое поражение белого вещества ГМ и лейкоареоз, соответствовавшие шкале Фазекас 2 и более. Критериями исключения были: стеноз интракраниальных артерий более 50%, пациенты с кардиоэмболическим инсультом, неврологические и психические заболевания, другие причины очагового поражения белого вещества ГМ, противопоказания для проведения МРТ, клаустрофобия. В этом исследовании, в отличие от CARDIA, у 92,6% пациентов (n=112) была АГ, однако и частота сопутствующего СД была в 2 раза больше - 19,8%. Среднее систолическое АД (САД) составляло 146,8±21,47 мм рт. ст., среднее диастолическое АД (ДАД) - 80,95±10,77 мм рт. ст., что свидетельствует о том, что часть больных АГ могли быть или нелечеными, или лечеными, но не достигшими целевого уровня АД. Группу контроля составили 57 человек (средний возраст 70,4±9,2 года, 62,4% - мужчины) без инсульта и/или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. В группе контроля у 49,1% пациентов (n=28) была АГ, среднее АД в этой группе 138,5±18,0/79,3±12,3 мм рт. ст. Всем пациентам была выполнена МРТ ГМ на МР-сканере General Electric Signa 1.5Т в последовательностях T1, T2, FLAIR, DTI. Значения ФА оценивали в нормально выглядящем белом веществе. Было выявлено, что значения ФА в группе пациентов с болезнью малых сосудов ГМ были достоверно ниже, чем в контрольной группе (0,301±0,0256 и 0,339±0,0171 соответственно; р<0,0001). R.Gons и соавт. [29] обследовали 499 больных в возрасте 50-85 лет (в том числе 50-60 лет - 32,3%, 60-70 лет - 32,3%, 70-85 лет - 35,4%, средний возраст 65,6±8,8, 43,5% - женщины) с болезнью малых сосудов, которые поступили в неврологическое отделение и которым было выполнено МРТ ГМ на томографе Siemens Magnetom Sonata 1.5T в режимах F1, FLAIR и DTI. Средний уровень АД составил 140,7±20,7/78,1 (9,5) мм рт. ст. Учитывая, что 73,5% (367 человек) обследованных имели АГ, а 54,3% от всех участников принимали антигипертензивную терапию (АГТ), можно считать, что контроль АД был достигнут у большинства больных АГ. Пациенты в этом исследовании имели сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на полученные авторами результаты, например транзиторные ишемические атаки (219 человек), СД (73 человека). Согласно полученным результатам, пациенты с АГ имели достоверно меньшие значения ФА как в подгруппе с наличием очагового поражения белого вещества, так и в подгруппе с нормально выглядящим белым веществом по сравнению с пациентами без АГ (mean difference: -0,80×10-2, p<0,001; -0,91×10-2, p=0,004). Авторы отдельно оценили показатели ФА у обследованных лиц в 4 областях: лобной, теменно-затылочной, лобной и теменно-затылочной перивентрикулярных. У больных АГ отмечено достоверное снижение показателя ФА в лобной перивентрикулярной и теменно-затылочной областях по сравнению с контролем. В исследовании S.Burgmans и соавт. [36] исходно принимали участие «здоровые» добровольцы, из числа которых отобрали 93 человека в возрасте 50 лет и старше. Среди них оказались 36 пациентов с неосложненной АГ в возрасте 50-77 лет (средний возраст 61,1 года у мужчин и 64,7 - у женщин), 35 из них принимали антигипертензивные препараты (АГП) в среднем 6,7 года, а 5 человек были с впервые выявленной АГ. Авторы не указывают данные о проценте больных с достигнутыми целевыми уровнями АД, однако, судя по уровню АД на момент включения в исследование (133,6±13,0/81,5±9,4 мм рт. ст. у мужчин и 134,6±12,6/80,1±4,9 мм рт. ст. у женщин), группа больных АГ была неоднородна и включала пациентов как достигших, так и не достигших целевого уровня АД. В качестве контрольной группы авторы обследовали 57 практически здоровых людей в возрасте 50-77 лет, сопоставимых по полу и возрасту (средний возраст 61,4 года у мужчин и 61,2 - у женщин) с группой больных АГ. Всем обследуемым проведено трехкратное измерение АД в положении сидя, а также МРТ ГМ на томографе Bruker BioSpin 4Т в последовательностях Т1, Т2, FLAIR, DTI. Авторы выявили достоверные обратные корреляции значений ФА с АГ (p<0,042) и возрастом больных (p<0,008), что свидетельствует о снижении ФА при наличии АГ и у лиц старших возрастных групп. Ранее был выявлено снижение ФА с возрастом [37-39], однако авторы, применив сложные методы статистической обработки, выявили интересную закономерность. По их данным, возрастные различия (наклон регрессии, определяющий степень снижения значений ФА как функции увеличения возраста) были более значимы в группе пациентов с АГ по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (b=-0,00089, 95% доверительный интервал от -0,00122 до -0,00055, b=-0,69, p<0,001 и b=-0,00039, 95% доверительный интервал -0,00068 до 0,00010, b=-0,34, p=0,01 соответственно). Это свидетельствует о том, что у больных АГ с возрастом ФА снижается в достоверно большей степени по сравнению с лицами с нормальным АД. S.Burgmans и соавт. [36] оценивали также ФА в белом веществе разных долей ГМ (лобных, теменных, височных и затылочных) и выявили достоверные обратные корреляции АГ и показателя ФА в белом веществе лобных (F=13,16, p<0,01) и теменных долей ГМ (F=9,55, p<0,01). В исследование K.Kennedyа и соавт. [37] были включены 25 больных от 42 до 84 лет (средний возраст 65,0±10,4 года, 9 мужчин) с неосложненной АГ. Все пациенты с АГ получали АГТ: b-адреноблокаторы (n=6), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (n=8), антагонисты кальция (n=3), калийсберегающие диуретики (n=9), и, согласно критериям включения, у всех был достигнут целевой уровень АД (среднее АД 136,9±12,0/79,3±9,7 мм рт. ст.). Контрольную группу составили 52 практически здоровых человека с нормальным АД, однако они оказались достоверно моложе пациентов с АГ (средний возраст 52,4±17,6 года, 19 мужчин). Критериями исключения были: СД, пациенты с АГ, получающие АГТ, но не достигшие целевых уровней АД, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, травма головы, психические и неврологические заболевания, инфаркт и/или инсульт в анамнезе. Всем участникам проводились двукратное измерение АД в положении сидя, МРТ ГМ на томографе Siemens Magnetom Sonata 1.5T в режимах FLAIR и DTI. Оценивали влияние АГ и возраста на структуру белого вещества ГМ в 8 регионах интереса (колено и валик мозолистого тела, зрительная лучистость, задняя ножка и колено внутренней капсулы, белое вещество лобных, теменных и затылочных долей), и была выявлена взаимосвязь АГ со снижением ФА в белом веществе затылочных (F=5,6, p<0,05) и височных (F=5,6, p<0,05), но не лобных, долей ГМ. Однако A.Heye и соавт. [30] не выявили связи между показателями ФА и наличием АГ. Они обследовали больных с болезнью мелких сосудов ГМ и включили в свое исследование 264 пациента с впервые выявленным лакунарным инсультом (средний возраст 66,9±11,8 года, 42% - женщины). Из них АГ была выявлена у 72%, у 11% - СД. Всем пациентам выполнялось двукратное измерение АД в положении сидя, МРТ ГМ была выполнена 262 пациентам (2 пациента отказались от проведения исследования) на томографе Signa HDxt 1.5Т в последовательностях T1, T2, FLAIR, DTI. Показатели ФА измеряли в нормально выглядящем белом веществе и сером веществе. По-видимому, отрицательный результат этого исследования обусловлен тем, что контрольную группу составляли пациенты, которые имели очевидные факторы риска развития поражения белого вещества ГМ, которые, так же как и АГ у больных основной группы, могли обусловливать снижение показателя ФА. Патоморфологические предпосылки снижения значений ФА у пациентов с АГ не ясны до конца. Было высказано предположение, что снижение ФА может морфологически представлять собой комбинацию глиоза и потери аксонов [40], хотя другие авторы предположили, что именно аксональная потеря, а не глиоз, является преобладающим процессом [41]. В пользу теории о том, что причиной снижения показателей ФА при АГ является потеря аксонов, можно привести исследование А.Nitkunan и соавт. [42], в которое были включены 29 пациентов с лакунарным инсультом в анамнезе и лейкоареозом (средний возраст 68,5±9,4 года, 20 мужчин), 63 пациента с АГ (средний возраст 67,4±10,7 года, 34 мужчины) и 42 человека с нормальным уровнем АД, включенные в группу контроля (средний возраст 65,5±10,1 года, 23 мужчины). Всем участникам исследования были проведены МРТ ГМ на томографе GE Signa scanner 1.5Т в последовательностях T1, T2, FLAIR, DTI и магнитно-резонансная спектроскопия. Регионами интереса было белое вещество семиовальных центров. Было выявлено, что у пациентов в первой группе отмечалось достоверное снижение концентрации N-ацетиласпартата (2,067±0,042 vs 2,299±0,029 и 2,315±0,036 соответственно, р<0,0001) по сравнению с двумя другими группами, который является маркером потери аксонов или их дисфункции. Значения ФА также были ниже в первой группе (р<0,0001). В ряде исследований выявлены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи показателя ФА с уровнем АД [27, 29, 30-34, 37], хотя необходимо отметить, что корреляционный анализ проводился авторами во всей обследуемой выборке, а не отдельно в группе больных АГ. Так, R.Gons и соавт. [29] обнаружили, что повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. достоверно взаимосвязано со снижением ФА как при наличии, так и в отсутствие очагового поражения белого вещества. Сходные закономерности выявлены и для повышения ДАД на каждые 10 мм рт. ст. В исследовании CARDIA повышение САД и ДАД достоверно (р=0,004 и р=0,03 соответственно) коррелировало с низкими показателями ФА в белом веществе ГМ. C.Rosano и соавт. [32] оценивали влияние САД на структуру трактов белого вещества ГМ в когорте пожилых пациентов, принимающих участие в исследовании HEALTH ABC (Health Aging and Body Composition). В это лонгитудинальное когортное исследование в 1997-98 гг. были включены 3075 пациентов в возрасте 70-79 лет. Повторные визиты проводились ежегодно. В 2006-2008 гг. 819 пациентов, включенных в исследование в 1997-98 гг., смогли прийти на повторный визит. На данном этапе им было предложено принять участие в исследовании Healthy Brain Project ancillary. В исследование были включены 311 пациентов (средний возраст 82,9±2,8 года, 41,8% - мужчины). У 217 (69,3%) человек была выявлена АГ, из них 193 (62,1%) получали АГТ. Пациентам на момент включения в исследование и далее ежегодно выполняли двукратное измерение АД в течение 10-летнего периода наблюдения. Всем пациентам была выполнена МРТ ГМ на магнитно-резонансном томографе 3Т в последовательностях FLAIR, MPRAGE, DTI. Более высокие средние значения САД за весь период наблюдения коррелировали со сниженными показателями ФА (p=0,001). Данная закономерность сохранялась после поправки на возраст, расу, индекс массы тела, курение, физическую активность, уровень липопротеидов высокой плотности, наличие СД, перенесенного инфаркта миокарда, инсульта и прием АГП. Авторы рассчитали, что снижение значений ФА обусловливает повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. (b=-13,54, SE=4,58, p=0,003), что совпадает с результатами R.Gons и соавт. [29]. В многоцентровое эпидемиологическое когортное исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) [31] в 1987-1989 гг. были включены 15 792 человека (8710 женщин, 7082 мужчин) в возрасте 45-64 года. Период наблюдения включал в себя 4 визита через каждые 3 года. На 3-м визите в 1993-95 гг. 1920 пациентам (средний возраст 62±4,4, 539 женщин, 421 мужчина) была выполнена МРТ ГМ на магнитно-резонансном томографе с мощностью магнитного поля 1,5 Т в режимах Т1, Т2, FLAIR. АГ выявлена у 49% пациентов, из них 11% пациентов не получали АГТ, у 22% пациентов был достигнут целевой уровень АД, 16% пациентов получали АГТ, но не достигли целевых значений АД. В 2011-2013 гг. на дополнительном 5-м визите 1851 пациенту (38,5% - мужчины, средний возраст 75,3±4,0 года) была выполнена повторная МРТ ГМ на томографе 3Т в режимах T1, T2, FLAIR, DTI в рамках исследования ARIC-NCS (Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive Study). Из них 72,6% принимали АГТ, 51,9% получали препараты для снижения уровня липидов, 18,5% - препараты для лечения СД. Обнаружено, что повышенные уровни САД и ДАД на обоих визитах были достоверно взаимосвязаны со сниженными показателями ФА. P.Maillard и соавт. [34] представили результаты о влиянии САД на микроструктурную целостность белого вещества ГМ в так называемой «когорте третьего поколения» пациентов, принимавших участие во Фремингемском исследовании (4095 участников). Всем участникам исследования была выполнена МРТ ГМ в режимах T1, T2, FLAIR. Авторы проанализировали данные 579 пациентов (средний возраст 39,2±8,4 года, 59,6% - женщины) без инсульта и сопутствующих неврологических заболеваний, которым была выполнена МРТ в дополнительной последовательности DTI. Авторы не приводят данные о числе пациентов с АГ среди анализируемой когорты, но сообщают, что АГТ получал 41 (7,1%) пациент, при этом среднее САД в общей группе составляло 115±14 мм рт. ст., среднее ДАД - 74±10 мм рт. ст. Сопутствующий СД был у 1,2% больных, а 0,4% пациентов имели фибрилляцию предсердий. Пациентам проводили двукратное измерение АД в положении сидя. Несмотря на то, что анализ проводился в общей группе, была выявлена высокодостоверная (р<0,001) обратная линейная зависимость между повышением САД и снижением показателей ФА в мозолистом теле, нижней лобной извилине и в области трактов, идущих из таламуса в верхнюю лобную извилину (р<0,001). По данным C.Rosano и соавт. [32], высокое пульсовое АД на визите включения было достоверно взаимосвязано с низкими показателями ФА (p=0,03). K.Kennedyа и соавт. [37] также выявили достоверную обратную корреляционную взаимосвязь уровня пульсового АД с показателями ФА в группе пациентов без АГ, у больных АГ подобный анализ авторы не проводили. D.Salat и соавт. [33] в общей группе обследованных лиц выявили достоверную (р=0,001) корреляцию между повышенным средним АД и сниженными показателями ФА в глубинных отделах белого вещества лобных долей ГМ. В это исследование были включены 128 пациентов в возрасте 47-87 лет (78 женщин, средний возраст 67,94±9,38 года), которым проводилось двукратное измерение АД в положении сидя и двукратное - в положении стоя, при этом 64% пациентов имели нормальные значения АД, у 27% пациентов выявлена АГ 1-й степени, у 9% больных - АГ 2-й степени. Однако в цитируемом выше исследовании A.Heye и соавт. [30] взаимосвязи между показателями ФА и уровнями пульсового и среднего АД выявлено не было. Взаимосвязь показателя ФА с длительностью АГ оценивали K.Kennedyа и соавт. [37] и обнаружили, что длительность АГ имеет лишь тенденцию (p=0,06) к корреляции с показателем ФА, однако когда во внимание был принят и возраст больных, то корреляция стала высокодостоверной (p=0,001). Это свидетельствует о том, что возрастное снижение ФА усугубляется длительно существующей АГ. Принципиально важен для клинической практики вопрос о влиянии АГТ на показатель ФА. Данный вопрос, собственно, подразделяется на два: влияние достижения целевого АД на значение ФА и влияние разных классов АГП на ФА (другими словами, существуют ли различия между разными классами АГП по влиянию на показатель ФА). Однако эти вопросы находится только в самой начальной стадии изучения и в литературе имеются данные лишь единичных исследований [28-29] на эту тему. Так, в цитируемом выше исследовании R.Gons и соавт. [29] авторы разделили обследованных ими больных АГ на 3 группы: 1-я группа - не получающие АГП (n=96), 2-я - больные, которые принимали АГП, но у них был не достигнут целевой уровень АД (n=151), 3-я - пациенты с достигнутым уровнем целевого АД на фоне приема препаратов (n=120). Контрольную группу составили больные без АГ. Пациенты 2-й группы имели достоверно меньшие значения ФА как в подгруппе с отсутствием, так и в подгруппе с наличием очагового поражения белого вещества (mean difference: -0,73×10-2, p=0,001; -0,78×10-2, p=0,03) по сравнению с контрольной группой. Больные 3-й группы имели достоверно меньшие по сравнению с нормотониками показатели ФА только в подгруппе с отсутствием очагового поражения белого вещества (mean difference: -0,70×10-2, p=0,003), тогда как в подгруппе с наличием очагового поражения белого вещества отмечена сходная тенденция (mean difference: -0,71×10-2, p=0,06). Представляет интерес тот факт, что в 1-й группе достоверных отличий с контролем не обнаружено. Этот факт может иметь следующее объяснение. Пациенты в 3-й группе не получали АГТ, возможно, из-за того, что АГ у них была впервые выявленная, т.е. имела место небольшая длительность заболевания. Учитывая обнаруженную обратную взаимосвязь показателя ФА с длительностью АГ [37], данное предположение выглядит весьма вероятным. У больных АГ 3-й группы отмечено достоверное снижение показателя ФА в лобной перивентрикулярной и теменно-затылочной областях по сравнению с контролем. У больных 2-й группы показатели ФА во всех четырех анализируемых зонах (лобной, лобной перивентрикулярной, теменно-затылочной, теменно-затылочной перивентрикулярной) были достоверно меньше, чем у нормотоников, а у пациентов 1-й группы, напротив, они достоверно не отличались от таковых контрольной группы. Следовательно, сам факт наличия АГТ и ее эффективность (достижение целевого АД) влияют на показатель ФА. Необходимы дальнейшие специально спланированные исследования, которые позволят обнаружить, обратимы ли выявляемые с помощью ДТ-режима изменения белого вещества ГМ на фоне проведения АГТ. Возможен и другой вариант - адекватная АГТ, т.е. обеспечивающая достижение и поддержание целевого уровня АД, будет способствовать замедлению темпов снижения ФА у больных АГ. В этой связи представляют интерес результаты динамического наблюдения 68 больных, участвовавших в исследовании SCANS, которым в течение 3 лет были выполнены повторные МРТ ГМ [43]. Повторные МРТ выполнены в тех же последовательностях через 1 год (n=94), 2 года (n=74), 3 года (n=68). Было обнаружено достоверное ежегодное снижение показателей ФА как в нормально выглядящем белом веществе (-0,95% ежегодно, p<0,0023), так и во всем белом веществе ГМ (-0,74% ежегодно, p<0,0023), что свидетельствует о прогрессировании поражения белого вещества ГМ. Вопрос о влиянии на этот процесс АГТ требует специального изучения. Попытку сравнить влияние разных классов АГП на показатель ФА провели C.Rosano и соавт. [32], дизайн их исследования подробно представлен выше. На момент проведения МРТ ГМ 30% больных принимали антагонисты кальция, 27% - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 25% - b-адреноблокаторы, 22% - тиазидные диуретики, 16% - блокаторы рецепторов к ангиотензину II, менее 10% - калийсберегающие диуретики, a-адреноблокаторы или петлевые диуретики. Авторы не обнаружили возможной взаимосвязи более низких значений ФА с группой принимаемых АГП. Однако в силу дизайна исследования анализ был ретроспективный, а больные не рандомизировались на прием тех или иных АГП. Необходимы дальнейшие специально спланированные рандомизированные проспективные сравнительные исследования, посвященные данному вопросу. Таким образом, в абсолютном большинстве исследований у больных АГ при ДТ-МРТ ГМ выявлено снижение ФА, во всех исследованиях обнаружена достоверная обратная взаимосвязь между уровнями САД и ДАД по рутинному измерению и значениями ФА. Выявленное снижение ФА при АГ имеет место в определенных отделах ГМ, наиболее часто - в лобной и теменно-затылочной долях. Однако исследования, посвященные данной проблеме, крайне малочисленны, очень разнороден обследованный в них контингент больных АГ [по возрасту, наличию осложнений со стороны ГМ (инсульт, транзиторные ишемические атаки), сопутствующих заболеваний, например СД, атеросклероза, фибрилляции предсердий, которые могут влиять на изучаемые параметры, факту проведения АГТ и достижения целевого АД] и контрольной групп (несопоставима с основной группой по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний). Не изучены вопросы взаимосвязи показателя ФА с уровнями АД по данным суточного мониторирования АД, как известно, они сильнее коррелируют с поражением ГМ как органа-мишени АГ и риском развития инсульта [1, 2], необходимо оценить влияние особенностей суточного профиля АД (вариабельности АД, типа суточного профиля АД, избыточных утренних подъемов АД) на значение ФА. Требует уточнения прогностическая значимость снижения ФА при АГ. Крайне важным представляется оценка влияния АГТ на показатели ДТ-МРТ ГМ. Приведет ли достижение целевого АД у гипертоников к повышению показателя ФА или к замедлению темпов снижения этого показателя? Наконец, существуют ли различия между разными классами АГП во влиянии на показатели ДТ-МРТ? В настоящее время эти вопросы отражены в единичных исследованиях. Однако, несмотря на все эти многочисленные вопросы, использование ДТ-режима МРТ у больных АГ в реальной практике уже сегодня может позволить выявлять ранние признаки поражения белого вещества ГМ даже в отсутствие очаговых изменений белого вещества при стандартных режимах МРТ и тем самым выделить группу пациентов с повышенным риском развития повреждения белого вещества ГМ и последующего когнитивного снижения. Дальнейшие исследования позволят ответить и на вопрос о ее возможностях в оценке эффективности АГТ. Сведения об авторах

About the authors

V A Parfenov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Vladimirparfenov@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

T M Ostroumova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O D Ostroumova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E M Perepelova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

V A Perepelov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vsevolod.perepelov@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files