Primenenie zofenoprila u bol'nykh s infarktom miokarda

Abstract

Накопление положительных результатов по применению ИАПФ при инфаркте миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка привело к обоснованию использования и утверждению в Международных рекомендациях по диагностике и лечению инфаркта миокарда специального раздела по применению ИАПФ. Одним из наиболее изученных и изучаемых ИАПФ при инфаркте миокарда оказался малоизвестный до недавнего времени в России ИАПФ зофеноприл ("Зокардис", Берлин-Хеми/Менарини фарма). Подробное изучение зофеноприла при инфаркте миокарда вылилось в огромный и беспрецедентный по масштабам среди исследований ИАПФ при данной патологии проект SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation - длительная оценка выживаемости больных с инфарктом миокарда), который в настоящее время анализируется многими специалистами, занимающимися вопросами лечения инфаркта миокарда.Эффективность зофеноприла доказана при инфаркте миокарда как у больных с дисфункцией левого желудочка, так и у больных с сохраненной функцией сердца. При этом существенным преимуществом применения зофеноприла у больных с сохранной функцией левого желудочка является способность данного ИАПФ достоверно уменьшать количество эпизодов ишемии миокарда, что имеет важное практическое значение для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Full Text

В 1960-х годах в яде бразильской змеи Bothrops jararaka, укус которой приводил к резкому снижению артериального давления, выявили наличие специфических пептидов [1]. Эти пептиды потенцировали гипотензивный эффект брадикинина, подавляя фермент, отвечающий за его разрушение (кининазу 2). Данное вещество было названо "брадикининпотенцирующий фактор". Позднее Yang и соавт. показали, что это вещество идентично ангиотензинпревращающему ферменту (АПФ)[2]. В результате данных исследований создан первый ингибитор АПФ (ИАПФ) тепротид. В 1977 г. синтезирован первый пероральный ИАПФ каптоприл [3]. Основной механизм действия ИАПФ заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Кроме того, выделяют несколько важных эффектов, присущих ИАПФ как классу лекарственных средств [4]: • гемодинамические эффекты; • нейрогуморальные эффекты; • антипролиферативные эффекты; • ренопротективные эффекты; • воздействие на фибринолитическую систему; • воздействие на атеросклеротический процесс. При инфаркте миокарда возникает активация ряда компенсаторных механизмов для поддержания системной перфузии органов и тканей. К этим механизмам, в частности, относится активация симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. При экспериментальном инфаркте миокарда было показано, что в зависимости от его размеров возникает ухудшение функции левого желудочка от незначительной его дисфункции до выраженной сердечной недостаточности [5-8]. В 1981 г. было установлено, что каптоприл уменьшает пред- и постнагрузку на левый желудочек [9]. Дж. Пфеффер, М. Пфеффер и Ю. Браунвалд в 1985 г. в своей классической экспериментальной работе впервые показали, что ИАПФ каптоприл уменьшает ремоделирование левого желудочка [10]. Эти данные послужили основой для применения в дальнейшем ИАПФ при инфаркте миокарда. В 1992 г. стали доступными положительные данные по применению каптоприла у больных с дисфункцией левого желудочка (исследование SAVE) [11]. В 1993 г. были получены положительные данные по применению ИАПФ рамиприла при инфаркте миокарда у больных с явной сердечной недостаточностью (исследование AIRE) [12]. Накопление положительных результатов по применению ИАПФ при инфаркте миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка привело к обоснованию использования и утверждению в Международных рекомендациях по диагностике и лечению инфаркта миокарда специального раздела по применению ИАПФ [14, 15] (см. таблицу). Одним из наиболее изученных и изучаемых ИАПФ при инфаркте миокарда оказался малоизвестный до недавнего времени в России ИАПФ зофеноприл ("Зокардис", Берлин-Хеми/Менарини фарма). Подробное изучение зофеноприла при инфаркте миокарда вылилось в огромный и беспрецедентный по масштабам среди исследований ИАПФ при данной патологии проект SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation - длительная оценка выживаемости больных с инфарктом миокарда), который в настоящее время анализируется многими специалистами, занимающимися вопросами лечения инфаркта миокарда. Показания для применения ИАПФ при инфаркте миокарда на основе доказательной медицины [4] Показание Класс Уровень Острый инфаркт миокарда (первые 24 ч) Высокий риск (сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, не проводилась реперфузия, обширный инфаркт миокарда) I A Все больные IIa A Острый инфаркт миокарда (более 24 ч), постинфарктный кардиосклероз Сердечная недостаточность и бессимптомная дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 45%) I A Больные диабетом группы высокого риска I А Примечания. Класс рекомендаций I - имеются доказательства пользы и эффективности процедуры/лечения или они основываются на общем мнении экспертов. Класс рекомендаций IIa - больше данных в пользу эффективности. Уровень А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или их метаанализа. Результаты исследования SMILE-ISCHEMIA [19] (для всех показателей p<0,05). Первое исследование по зофеноприлу при инфаркте миокарда было опубликовано в 1991 г. В этом исследовании больным с инфарктом миокарда любой локализации назначался зофеноприл в 1-е сутки заболевания. Применение данного ИАПФ привело к достоверному снижению на 40% первичной конечной точки, включавшей случаи смертельных исходов, несмертельных сердечно-сосудистых событий и частоту серьезных побочных эффектов [16]. В 1995 г. были представлены результаты исследования зофеноприла у больных с инфарктом миокарда передней стенки без фибринолитической терапии. Анализ, проведенный через 6 нед после применения ИАПФ у этих больных, показал, что назначение зофеноприла привело к достоверному снижению относительного риска первичной конечной точки (смерти и тяжелой сердечной недостаточности) на 34%. Однако, справедливости ради, следует отметить, что достоверного снижения частоты смертельных исходов выявлено не было. Обследование этих же больных через 1 год лечения зофеноприлом показало достоверное снижение риска смертности на 29% по сравнению с плацебо [17]. Эти данные имеют большой интерес в первую очередь для российских врачей и пациентов, поскольку своевременное применение фибринолитической терапии при инфаркте миокарда, а тем более чрес-кожного коронарного вмешательства, у нас остается неудовлетворительно низким. Из данного исследования для практических врачей можно сделать следующий вывод: если больному с инфарктом миокарда любой локализации и глубины не была проведена своевременная реканализация (механическая или фармакологическая) инфарктсвязанной артерии, то с целью уменьшения риска развития сердечной недостаточности в первые месяцы после инфаркта миокарда и снижения смертности в последующий год необходимо применение ИАПФ, в частности зофеноприла. Несмотря на класс-специфические эффекты ИАПФ при различных заболеваниях, всегда остается вопрос, какому ИАПФ отдать предпочтение при том или ином сердечно-сосудистом заболевании. В этом отношении лечение инфаркта миокарда с помощью ИАПФ вызывает неподдельный интерес, поскольку острая стадия данного заболевания требует максимально взвешенного подхода к назначению любого фармакологического вещества. Ответ на этот вопрос в 2003 г. попытались дать в исследовании SMILE-2, в котором проводилась оценка сравнительной безопасности и переносимости двух ИАПФ - зофеноприла и лизиноприла у больных с инфарктом миокарда через 12 ч после проведения фибринолитической терапии [18]. Длительность сравнительного лечения обоими ИАПФ составила 42 дня. Результаты проведенного исследования показали, что частота развития эпизодов выраженной артериальной гипотензии на фоне лечения зофеноприлом и лизиноприлом была ниже в группе зофеноприла в ранние сроки инфаркта миокарда. Через 6 нед лечения частота артериальной гипотензии была достоверно ниже в группе лечения зофеноприлом. По результатам данного исследования авторы заключили, что применение ИАПФ при инфаркте миокарда безопасно и ассоциируется с низкой частотой развития выраженной артериальной гипотензии. Если в отношении применения ИАПФ при инфаркте миокарда у больных с нарушенной функцией левого желудочка накопились многочисленные убедительные данные, то на вопрос о применении ИАПФ у больных с инфарктом миокарда с сохраненной функцией левого желудочка ответа пока нет. В этом отношении представляет интерес одна из новых работ по применению зофеноприла при инфаркте миокарда - исследование SMILE-ISCHEMIA [19]. В нем 349 больных с инфарктом миокарда с сохранной функцией сердца (фракция выброса левого желудочка более 40%) были разделены на 2 группы: 177 больных принимали зофеноприл в дозе от 30 до 60 мг/сут, 172 человека - плацебо. Исследование было двойным слепым рандомизированным многоцентровым. Первичная конечная точка была комбинированной и включала изменения сегмента ST-T при мониторировании ЭКГ, изменения ЭКГ или симптомы стенокардии при проведении стандартной пробы с физической нагрузкой, возникновение рецидива инфаркта миокарда и необходимость проведения реваскуляризационных процедур. Первичная конечная точка была достигнута у 20,3% больных в группе зофеноприла и у 35,9% в группе плацебо (p=0,001) причем снижение частоты ишемических событий в группе зофеноприла составила 43%. В группах зофеноприла и плацебо достоверными были различия в показателях депрессии сегмента ST-T при суточном мониторировании ЭКГ (10,7 и 22,7% соответственно p=0,027), показателях депрессии сегмента ST-T при проведении пробы с физической нагрузкой (14,2 и 26,7% соответственно p=0,024), количестве болевых эпизодов (4,7 и 14,3%; p=0,017), депрессии сегмента ST (14,2 и 26,7%; p=0,024) и желудочковых аритмий (3,8 и 10,5%; p=0,048). Количество больших сердечно-сосудистых событий было ниже на 65% в группе лечения зофеноприлом с меньшим количеством развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности и инфаркта миокарда. Авторы заключили, что результаты исследования SMILE-ISCHEMIA (см. рисунок) подтверждают кардиопротективную роль зофеноприла у больных после инфаркта миокарда с сохраненной функцией левого желудочка. Таким образом, новый для отечественного рынка ИАПФ зофеноприл ("Зокардис", Берлин-Хеми/Менарини фарма) имеет весомую доказательную базу, позволяющую применять его у больных с инфарктом миокарда. Эффективность зофеноприла доказана при инфаркте миокарда как у больных с дисфункцией левого желудочка, так и у больных с сохраненной функцией сердца. При этом существенным преимуществом применения зофеноприла у больных с сохранной функцией левого желудочка является способность данного ИАПФ достоверно уменьшать количество эпизодов ишемии миокарда, что имеет важное практическое значение для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.