Effect of the fixed-dose combination Ekvator on blood pressure level and cognitive functions in elderly patients with arterial hypertension

Full Text

Уровень артериального давления (АД) является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть артериальной гипертонии (АГ), ее прогноз и тактику лечения [1]. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний. Обследование больного с целью выявления ПОМ чрезвычайно важно, так как оно позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. Для выявления ПОМ используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента [1]. Одним из органов-мишеней АГ является головной мозг. Проведение магнитно-резонансной томографии позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, выявить зоны лейкоареоза и «немые» лакуны [1]. Эти методы относятся к дорогостоящим и не являются повсеместно доступными, но их высокая информативность служит основанием для широкого использования в клинической практике. У пожилых пациентов с АГ часто необходимо проведение специальных тестов с использованием опросников для раннего выявления нарушения когнитивных функций как маркера субклинического поражения головного мозга в качестве органа-мишени АГ [1]. К основным пяти когнитивным функциям относят гнозис (восприятие информации), праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие), речь, память и интеллект [2]. Пациент с тяжелыми нарушениями гнозиса (агнозия) видит предмет, может его описать, но не узнает его. Память – способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию. Интеллект – способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений. Подчеркнем, что субъективные жалобы больных на память не соответствуют истинным ее нарушениям, выявляемым с помощью специальных методов исследования. Речь – способность выражать свои мысли вербальным способом (словами). Праксис – способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматические серии движений. Больные с тяжелыми нарушениями праксиса (апраксия) не могут выполнить то или иное действие вследствие утраты навыка («разучился» – например, ходить), хотя парез отсутствует [2]. Несмотря на важность данной проблемы влияние антигипертензивных препаратов на когнитивные функции изучено мало. В настоящее время все приоритеты в лечении АГ принадлежат фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, в том числе и в качестве стартовой терапии у больных АГ высокого и очень высокого риска [1]. Их влияние на когнитивные функции практически неизвестно, поэтому целью настоящего исследования было изучение влияния фиксированного комбинированного препарата Экватор (амлодипин 5 мг +лизиноприл 10 мг) на состояние когнитивных функций пожилых больных АГ. Материалы и методы В исследование были включены 25 пациентов в возрасте 60 лет и старше, средний возраст 67,6±6,1 года, 7 мужчин и 8 женщин, с гипертонической болезнью II стадии, 1–2-й степени, не получавших антигипертензивной терапии как минимум 2 нед до включения в исследование. Средняя длительность заболевания составила 11,7±3,7 года. Из 25 больных 6 (24%) человек имели АГ 1-й степени, 19 (76%) человек – АГ 2-й степени. Критериями невключения являлись: • зависимость от алкоголя, лекарственных препаратов; • психические заболевания или недееспособность; • наличие деменции; • уровень образования меньше среднего или среднего специального; • отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству; • прогрессирование гипертонической болезни в течение последнего месяца; • наличие в анамнезе инсульта, преходящего нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда; • нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения I–IV функционального класса; • сердечная недостаточность I–IV класса по NYHA; • нарушения ритма и проводимости сердца; • сахарный диабет; • клинически значимое заболевание дыхательных органов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек, гематологическое заболевание, тяжелые эндокринные нарушения; • паркинсонизм или другие заболевания, сопровождающиеся дрожанием мышц; • беременность, лактация; • индекс массы тела более 35 кг/м2; • гиперлипидемия (общий холестерин более 6,0 ммоль/л, триглицериды более 2,8 ммоль/л). При исходном обследовании проводили сбор анамнеза, полное клиническое обследование, включавшее рутинное измерение АД, оценивали соответствие пациента критериям включения/невключения, амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), исследование когнитивных функций по схеме А.Р.Лурия, включавшее, в частности, субтесты по произвольному запоминанию и мышлению [3, 4]. Исследовали слухоречевую и зрительную память. Тест на слухоречевую память состоял из 3 проб: 1) проба «10 слов» – запоминание в любом порядке предлагаемых 10 слов (до 5 попыток); 2) проба «5 слов» – запоминание 5 слов в определенном порядке (до 3 попыток); 3) проба «2 группы по 3 слова» – запоминание 2 групп слов по 3 слова в каждой в определенном порядке (до 3 попыток). В данной пробе оценивали воздействие на память гомогенной (однородной по виду деятельности) интерференции, поскольку запоминание одной группы слов оказывает тормозящее влияние на запоминание и припоминание другой. Тест на зрительную память заключался в срисовывании 5 контурных изображений невербализуемых (которым невозможно дать четкое определение) фигур для запоминания и последующего воспроизведения (проба «5 фигур»). Больные воспроизводили слова и фигуры как сразу после запоминания, так и после выполнения задания на другой вид деятельности (гетерогенная интерференция). Оценивали следующие показатели: а) объем непосредственной слухоречевой памяти (число слов, воспроизведенных после первой попытки в пробе «10 слов») – норма 5 и более слов; б) эффективность заучивания (число повторений, необходимых для запоминания всех слов в пробе «10 слов») – норма не более 5 попыток для воспроизведения всех 10 слов; в) точность запоминания в условиях гетерогенной интерференции (все пробы на слухоречевую память). Запоминание расценивали как точное при отсутствии парафазий. Под парафазиями (один из видов ошибочных актуализаций) понимают феномен, когда обследуемый называет слова, отсутствовавшие в данной группе, заменяя их другими, близкими по смыслу или звучанию; г) объем отсроченной слухоречевой памяти (проба «2 группы по 3 слова») – число слов, правильно воспроизведенных (в любом порядке, независимо от их первоначальной групповой принадлежности) после гетерогенной интерференции (норма – потеря не больше 2 слов от первоначально воспроизведенных); д) продуктивность запоминания в условиях гомогенной интерференции (проба «2 группы по 3 слова»). Учитывали количество попыток, необходимых для полного запоминания данного стимульного ряда – норма 1–2 попытки; е) отсутствие контаминаций при гомогенной интерференции, т.е. смешений слов из 1-й группы со словами из 2-й (проба «2 группы по 3 слова»); ж) объем непосредственной зрительной памяти (проба «5 фигур») – число фигур, правильно воспроизведенных сразу после запоминания (норма 5 фигур); з) объем отсроченной зрительной памяти (проба «5 фигур») – число фигур, правильно воспроизведенных после гетерогенной интерференции (норма оценивалась относительно объема непосредственной памяти, то есть могло быть утеряно не более 2 фигур от первоначально воспроизведенных пациентом). При изучении мыслительной деятельности особое внимание было уделено исследованию уровня обобщения в вербально-логической, зрительно-логической и наглядно-образной сферах. В соответствии с этим тесты на мышление включали следующие задания: а) для вербально-логической сферы – задание «трактовка смысла пословиц». Больному предлагали своими словами передать переносное значение 3 хорошо известных русских народных пословиц (норма – правильная трактовка всех 3 пословиц); б) зрительно-логической – задание «исключение предметов». Больному последовательно предъявляли 6 карточек с изображениями 4 предметов на каждой и просили исключить 1 предмет, не подходящий по смыслу к 3 другим, составляющим единую логическую группу (норма – правильное выполнение задания по всем карточкам); в) наглядно-образной – задание «понимание сюжетных картин». Больному предъявляли последовательность из 3 картинок, где разворачивается цепочка событий, и просили составить по ним устный рассказ (норма – правильно установленный смысл сюжета). Внимание оценивали по таблицам Шульте. Это таблицы 5×5 клеток, в которых расположены цифры от 1 до 25 в произвольном порядке. За одно обследование последовательно предъявляли 5 таблиц. Пациенту предлагали назвать цифры в порядке возрастания от 1 до 25. В норме время прохождения каждой таблицы должно быть 60 с и менее. Если хотя бы одна таблица занимала более 60 с, то говорили о снижении внимания или его колебаниях [4]. После исходного обследования пациентам был назначен препарат Экватор (дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 1 таблетка 1 раз в сутки утром. Через 4 нед при недостижении целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), по данным рутинного измерения, дозу Экватора удваивали – по 2 таблетки 1 раз в сутки утром. Длительность наблюдения составила 24 нед. В конце периода наблюдения повторяли все обследования. До включения в исследование все больные получали ранее назначенную антигипертензивную монотерапию по поводу АГ. Наиболее часто применяемыми антигипертензивными препаратами оказались нифедипин (8 больных), эналаприл (5 пациентов), периндоприл (4 больных). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Excel 97, Statistica 6.0 и SPSS 13.0 на компьютере IBM PC/AT-586. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и 95% доверительный интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ). Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в разных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности c2 по Пирсону и метод ранговых корреляций по Спирману. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p<0,05. Результаты На фоне антигипертензивной терапии в течение 24 нед отмечено достоверное снижение показателей рутинного измерения АД (табл. 1). У всех 25 (100%) человек, получавших Экватор, были отмечены целевые значения АД. Для достижения целевого АД 20 (80%) пациентов принимали по 1 таблетке препарата Экватор в сутки и 5 (20%) пациентов получали по 2 таблетки препарата Экватор 1 раз в сутки утром. По данным СМАД выявлено достоверное снижение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) как в дневные, так и ночные часы (табл. 2). При исследовании мышления исходно нарушения в наглядно-образной сфере выявлены у 6 (24%) больных, зрительно-логической – 14 (60%), а в вербально-логической – 6 (24%). Исходя из полученных данных у обследованных нами пожилых больных АГ чаще всего имели место нарушения в зрительно-логической сфере. Через 24 нед лечения количество больных с нарушениями в наглядно-образной сфере уменьшилось до 3 (12%) человек, зрительно-логической – 13 (56%), вербально-логической – 2 (8%). Терапия Экватором не вызвала усугубления нарушений внимания: исходно они обнаружены у 60% больных, через 24 нед лечения данной фиксированной комбинацией – у 52% пациентов. Наиболее сложной для оценки высшей психической функцией является память, так как она состоит из большого количества параметров. Объем слухоречевой памяти – непосредственной и отсроченной – практически не изменился (табл. 3), так же как и продуктивность запоминания. Выявлено достоверное уменьшение количества парафазий, а также тенденция к улучшению эффективности заучивания и уменьшению количества контаминаций. До лечения снижение объема непосредственной зрительной памяти имело место у 22 (88%) человек, а отсроченной – 3 (12%). Через 24 нед число больных с указанными нарушениями уменьшилось до 19 (76%) и 2 (8%) человек соответственно. Следовательно, исследуемый препарат оказывает положительное влияние почти на все сферы мышления, уменьшает количество парафазий и контаминаций, улучшает точность запоминания, не ухудшая при этом объем памяти и продуктивность запоминания. Необходимо обратить внимание на выявленное нами на фоне лечения Экватором уменьшение выявляемости числа парафазий, что можно трактовать как следствие положительного влияния терапии на медиобазальные отделы лобных долей [4, 5]. Отмеченная динамика была связана с оптимизацией мнестического процесса преимущественно за счет улучшения работы тех отделов мозга, которые отвечают за программирование, регуляцию и контроль за протеканием деятельности запоминания и припоминания. Этими отделами являются лобные доли (префронтальные и заднелобные структуры, связанные с эстрапирамидной системой) [4, 5]. Таким образом, у пожилых больных АГ фиксированный комбинированный антигипертензивный препарат Экватор обладает высокой антигипертензивной эффективностью и улучшает ряд когнитивных функций.

About the authors

O D Ostroumova

Email: ostroumova.olga@mail.ru

E I Pervichko

Email: elena_pervichko@mail.ru

References

Supplementary files