Субклиническое поражение сосудов у нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением: фокус на артериальную жесткость

Полный текст

Актуальность Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается важной проблемой в области общественного здравоохранения и профилактической кардиологии. Важнейшим элементом современной системы профилактики развития заболеваний сердца и сосудов и их осложнений является стратификация величины сердечно-сосудистого риска (CCP). Несмотря на достаточно высокую предсказательную способность большого количества существующих шкал оценки величины риска, признать вопрос его стратификации окончательно решенным никак нельзя [1]. Результаты оценки классических факторов риска, основанные на шкалах SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [2], PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) [3], весьма эффективны для прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Однако они зачастую не могут предсказать развитие событий у пациентов, относящихся к группе умеренного риска, но уже нуждающихся в мероприятиях ранней профилактики [4]. В последнее время особый смысл приобрели факты о значении артериальной жесткости в качестве риск-фактора кардиоваскулярных событий и смертности. Ухудшение высокоэластических свойств сосудов может выступать в роли того упущенного фактора, который способен обеспечить более точное прогнозирование. В Согласительном документе, объединяющем мнение европейских экспертов по вопросам использования параметров артериальной жесткости в диагностическом и лечебном процессе, опубликованном в конце 2006 г., говорится, что измерение параметров жесткости артерий имеет существенные преимущества перед оценкой классических факторов риска, так как прямо отражает реально существующее поражение сосудистой стенки [5]. Базой для такого подхода послужил ряд исследований, доказавших, что жесткость артерий является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой и общей смертности у больных атеросклерозом, артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом [5]. В настоящее время повышенная скорость пульсовой волны (СПВ) утверждена в качестве маркера поражения сосудистой стенки и независимого фактора ССР в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [6, 7]. С артериальной жесткостью тесно связано изучение прогностического значения артериального давления (АД) в аорте (центрального АД – ЦАД), для которого в ряде исследований установлено более высокое предсказывающее значение в отношении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с АД, традиционно измеряемым на уровне плечевой артерии [8]. Значение характеристик артериальной жесткости и ЦАД у пациентов с АГ подтверждается в недавно опубликованных исследованиях [9–11], что определяет интерес к изучению эффектов разных антигипертензивных препаратов и их комбинаций. Одно из перспективных направлений научных исследований на сегодняшний день – изучение возможности коррекции повышенной артериальной жесткости у лиц без АГ, но с высоким риском ее развития [12]. Это связано с тем, что изменение параметров жесткости сосудистой стенки нередко предшествует клинической манифестации АГ и имеет прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых событий [5, 13]. Все больший интерес представляют субклинические поражения сосудов в виде увеличения показателей сосудистой жесткости и толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) брахиоцефальных артерий (БЦА), повышения ЦАД и пульсового давления, развития эндотелиальной дисфункции [14]. Доказано, что повышенная сосудистая жесткость и субклинический атеросклероз могут сосуществовать или быть двумя независимыми маркерами субклинического сосудистого поражения у пациентов с АГ молодого возраста [15]. При этом взаимосвязь показателей артериальной жесткости и параметров кардиоваскулярного ремоделирования у нормотензивных лиц на сегодняшний день мало изучена. Целью настоящего исследования являлась оценка показателей сосудистой жесткости с помощью бифункционального суточного мониторирования АД (СМАД) у асимптомных в отношении ССЗ нормотензивных лиц с абдоминальным ожирением (АО) и низким или умеренным по данным SCORE ССР, поиск их корреляции с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования и классическими факторами риска, а также определение пороговых величин показателей сосудистой жесткости, сочетающихся с высокой вероятностью наличия субклинических органных поражений. Материалы и методы Обследованы 95 нормотензивных пациентов с АО (72 мужчины и 23 женщины в возрасте от 32 до 55 лет, средний возраст составил 44,9±5,1 года) на базе терапевтического отделения стационара МСЧ УФСБ России по Республике Карелия. АО диагностировали по величине окружности талии (ОТ) 94 см и более у мужчин и 88 см и более – у женщин [16]. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) у мужчин составил 30,8±3,1 кг/м2, у женщин – 32,7±3,3 кг/м2, ОТ – 104,5±6,1 и 101,4±8,2 см соответственно. Нормотензивными считали пациентов со среднесуточными показателями АД<130 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. – для диастолического АД (ДАД) по данным СМАД [7], не находящихся на какой-либо гипотензивной терапии. В исследование не включались пациенты с ассоциированными клиническими состояниями [7], вторичными формами ожирения. Изучали семейный анамнез ССЗ, анамнез курения, проводилась оценка ССР по шкале SCORE [2]. Протокол лабораторного обследования включал оценку липидного спектра и сахарного профиля, уровня креатинина крови с расчетом показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, полуколичественный анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ) диагностическими тест-полосками Микроальбуфан (Erba Lachema). Всем обследуемым проводились триплексное сканирование БЦА (ТС БЦА), бифункциональное СМАД с оценкой показателей жесткости артерий, эхокардиограмма (ЭхоКГ). ТС БЦА проводили на аппарате «Logiq 5», линейный датчик 10 МГц, с применением импульсно-волнового режима и режима цветного допплеровского картирования. ТКИМ определялась как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen [17]. Измеряли ТКИМ билатерально в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА и проксимальной трети внутренней сонной артерии (ВСА). За максимальную величину ТКИМ принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым для ТКИМ в дистальной трети ОСА считали 0,9 мм. Критериями наличия атеросклеротической бляшки (АБ) в БЦА считали локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более чем 1,3 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [7]. СМАД проводили с помощью монитора BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин». Анализировали среднесуточные значения САД, ДАД и их вариабельности, суточные индексы АД. Анализ жесткости артерий и ЦАД выполнялся с использованием технологии Vasotens [18], оценивались следующие показатели: Pulse Wave Velocity (PWVao) – СПВ в аорте (м/с), Augmentation index (Aix) – индекс аугментации (прироста пульсовой волны); САДао и ДАДао – систолическое и диастолическое ЦАД, Augmentation index (Aixao) – индекс аугментации в аорте. ЭхоКГ проводили на аппарате «Logiq 5», датчик 3,5 МГц, в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полостей сердца определяли из парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R.Devereux. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как соотношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ – площадь поверхности тела, определяемая по формуле D.Dubois. За гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) принимались значения ИММЛЖ, равные или превышающие 116 и 96 г/м2 у мужчин и женщин соответственно [19]. ГЛЖ расценивалась как субклиническое поражение сердца при ИММЛЖ, равном или превышающем 125 и 110 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. Диастолическую функцию ЛЖ исследовали по стандартной методике с использованием импульсно-волнового доплера. Рассчитывали показатели трансмитрального потока в диастолу в апикальной четырехкамерной позиции (IVRT – время изоволюметрического расслабления желудочков, DTe – время замедления пика Е трансмитрального диастолического потока, Е/А – соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков), оценивались скоростные показатели кровотока из правой верхней легочной вены. За нарушение диастолической функции ЛЖ принимали отклонение от нормы всех трех указанных показателей. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 6,1. Описательная статистика выполнена с использованием средних арифметических значений и стандартных отклонений. Значимость различий между группами проверялась с помощью t-теста Стъюдента, непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты В табл. 1 отражены демографические, клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные характеристики исследуемой группы пациентов. Анамнез курения отмечался у 62 (65,3%) человек, индекс курильщика составил в среднем 19,7±7,8 пачко-лет. У 31 (32,6%) пациента имелся семейный анамнез ССЗ, в 9 (9,5%) случаях – ранних ССЗ. Нарушение углеводного обмена (НУО) выявлено у 21 (22,1%) пациента, из них в 9,5% случаев – впервые выявленный сахарный диабет типа 2, в 66,6% – нарушенная толерантность к глюкозе и повышение гликемии натощак в равных долях. С учетом оптимальных уровней показателей липидного спектра крови для лиц без ССЗ у 81 (82,3%) пациента была выявлена дислипидемия, которая у 44 (54,3%) обследуемых носила смешанный характер. Двукратное снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 отмечено у 2 (2,1%) пациентов, в 54 (56,8%) случаях СКФ была менее 90 мл/мин/1,73м2, составив в среднем у мужчин 75,6±7,4 мл/мин/1,73м2, у женщин – 70,0±9,0 мл/мин/1,73м2. У 7 (7,4%) пациентов была диагностирована МАУ. По данным ТС БЦА у 12 (12,6%) обследуемых выявлена АБ, из них у 4 (33,3%) – множественные АБ, у 2 (16,7%) – АБ со стенозированием просвета сосуда на 30–40%. ТКИМ в дистальной трети ОСА превышала 0,9 мм у 7 (7,4%) пациентов (средняя – 1,01±0,04 мм), максимальная ТКИМ БЦА – у 21 (22,1%) пациента (средняя – 1,13±0,11 мм). В целом субклиническое поражение сосудов по данным ТС БЦА выявлено у 30 (31,6%) человек. По данным ЭхоКГ 26 (27,4%) пациентов имели ГЛЖ, средние показатели ИММЛЖ составили 125,3±9,4 и 116,8±15,8 г/м2 у мужчин и женщин соответственно в сопоставлении с аналогичными показателями в группе лиц без ГЛЖ – 99,9±10,6 и 81,8±9,2 г/м2. У 12 (12,6%) пациентов ГЛЖ была расценена как субклиническое поражение сердца, средние показатели ИММЛЖ составили 135,0±8,4 и 125,7±14,1 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. У 14 (14,7%) пациентов выявлены признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ. В целом по группе 39 (41,1%) человек имели признаки субклинического поражения органов-мишеней (СПОМ): АБ в БЦА, ТКИМ БЦА>0,9 мм, МАУ, ГЛЖ, снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2. По данным бифункционального СМАД у 32 (33,7%) пациентов показатель средней СПВ в аорте превышал 7,9 м/с, у 13 (13,7%) – 8,3 м/с. Максимальное значение СПВ в аорте составило 10 м/с. Имели нарушение суточного ритма АД 25 (26,3%) пациентов (68% – nondipper, 32% – nightpeaker). Нами проанализированы показатели СМАД и ЦАД, артериальной жесткости в зависимости от возраста, величины ИМТ, наличия СПОМ (в целом и по отдельным составляющим), а также классических факторов ССР (курение, отягощенная наследственность, дислипидемия, НУО). Данные о средних среднесуточных показателях ЦАД приведены в табл. 2. По результатам СМАД не было выявлено различий по анализируемым показателям в зависимости от возраста, величины ИМТ, наличия классических факторов риска (курение, отягощенная наследственность, дислипидемия, НУО), а также ГЛЖ и ТКИМ БЦА, превышающей 0,9 мм. У пациентов с АБ в БЦА определялись достоверно более высокие значения среднесуточного САД (121,5±3,4 мм рт. ст. против 118,1±5,7 мм рт. ст., р<0,01), ДАД (75,8±3,2 мм рт. ст. против 73,3±4,0 мм рт. ст., р<0,05), систолического ЦАД (111,7±2,7 мм рт. ст. против 107,7±4,8 мм рт. ст., р<0,001). Аналогичная закономерность была выявлена для пациентов с МАУ и признаками ДД ЛЖ по данным ЭхоКГ. Так, у пациентов с МАУ средние значения САД составили 122,3±3,5 мм рт. ст. против 118,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05; ДАД – 76,9±2,9 мм рт. ст. против 73,4±4,0 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД – 112,0±4,0 мм рт. ст. против 107,9±4,7 мм рт. ст., р<0,05; диастолического ЦАД – 76,7±2,8 мм рт. ст. против 73,3±3,8 мм рт. ст., р<0,05. У пациентов с признаками ДД ЛЖ средние значения ДАД составили 75,9±3,2 мм рт. ст. против 73,2±4,0 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД – 110,3±4,0 мм рт. ст. против 107,9±4,8 мм рт. ст., р<0,05; диастолического ЦАД – 75,8±3,5 мм рт. ст. против 73,1±3,7 мм рт. ст., р<0,05. При дополнительном анализе показателей вариабельности АД и ЦАД достоверно большие значения были получены у пациентов с ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. Так, вариабельность САД у данной категории пациентов составила 12,4±3,1 мм рт. ст. против 11,0±2,7 мм рт. ст., р<0,05; ДАД – 11,0±2,4 мм рт. ст. против 9,7±2,4 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД – 11,4±2,7 мм рт. ст. против 9,8±2,5 мм рт. ст., р<0,01; диастолического ЦАД – 11,3±2,6 мм рт. ст. против 10,0±2,6 мм рт. ст., р<0,05. В табл. 3 приведены показатели артериальной жесткости – средней СПВ в аорте и аугментационных индексов (Aix, Aixao). Достоверно большие значения средней СПВ в аорте были выявлены у пациентов с АБ в БЦА (8,0±0,5 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05), признаками ДД ЛЖ (8,0±0,7 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05), МАУ (8,2±0,5 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05). Достоверно большие величины индексов аугментации были характерны для пациентов старшей возрастной группы (Aix -29,7±16,7% против -44,9±14,0%, р<0,01; Aixao 9,1±12,1% против 3,0±9,0%, р<0,01), с ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2 (Aix -34,0±18,0% против -44,3±14,8%, р<0,01; Aixao 7,8±11,6% против 2,4±9,7%, р<0,05), с ГЛЖ (Aix -25,8±21,4% против -39,8±16,2%, р<0,05). При дополнительном анализе аугментационных индексов выявлены достоверно большие значения параметров, характеризующих величину отраженной волны, у пациентов с СКФ<90 мл/мин/1,73 м2 (Aix -35,1±18,5% против -41,9±15,4%, р<0,05), нарушением суточного ритма САД, n=23 (Aix -31,1±16,6% против -40,6±17,7%, р<0,05), и ДАД, n=14 (Aix -27,9±19,9% против -40,0±16,9%, р<0,05; Aixao 12,9±13,6% против 4,2±10,1%, р<0,05). Нами проанализированы значения параметров кардиоваскулярного ремоделирования в зависимости от превышения определяемых у пациентов средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД выбранных пороговых величин 8,3 м/с и 111 мм рт. ст. соответственно. Данные представлены в табл. 4. У пациентов со средней СПВ в аорте, равной или превышающей величину 8,3 м/с, достоверно чаще выявлялись МАУ (30,8% против 3,7%, р<0,05), АБ в БЦА (38,5% против 8,5%, р<0,05), СПОМ в целом (69,2% против 36,6%, р<0,05), а также более высокие параметры, характеризующие артериальную жесткость (Aix -24,2±17,5% против -40,2±16,5%, р<0,01; Aixao 17,2±10,3% против 3,8±10,2%, р<0,001; САДао 110,4±4,1 мм рт. ст. против 107,9±4,8 мм рт. ст., р<0,05). Те же закономерности наблюдались при анализе группы пациентов со среднесуточным систолическим ЦАД, равным или превышающим 111 мм рт. ст.: достоверно чаще выявлялись МАУ (17,1% против 1,7%, р<0,05), АБ в БЦА (25,7% против 5,0%, р<0,05), СПОМ в целом (57,1% против 31,7%, р<0,05), определялись более высокие параметры сосудистой жесткости (СПВ в аорте 7,8±0,5 м/с против 7,4±0,7 м/с, р<0,01; Aix -31,7±17,7% против -41,7±16,4%, р<0,01; Aixao 9,0±11,2% против 3,7±10,8%, р<0,05). Обсуждение результатов Одновременно ряд крупных исследований последнего десятилетия доказал, что увеличенная жесткость артерий – это независимый предиктор развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности [5], показана ее высокая прогностическая значимость на доклинических стадиях развития ССЗ [20]. Параметры, непосредственно характеризующие артериальную жесткость, имеют самостоятельное значение для прогнозирования кардиоваскулярных событий [5, 9–11]. Среди разных методов оценки артериальной жесткости показатель СПВ на участке от сонной до бедренной артерии стал «золотым стандартом» из-за его относительной легкости в определении, предполагаемой надежности [21] и самое главное – из-за наличия большой доказательной базы, свидетельствующей о его связи с развитием ССЗ независимо от наличия традиционных факторов риска и в разных популяциях [5]. При этом СПВ, определяемая разными методами, существенно различается у одного и того же пациента, что вызывает очевидные проблемы при сопоставлении значений, полученных в исследованиях [5, 22]. В настоящее время разрабатываются проекты стандартов определения СПВ [23]. Приведенная в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [6, 7] пороговая величина СПВ 12 м/с относится к методу определения данного параметра на участке от сонной до бедренной артерии [22]. Для упрощения процедуры измерения рядом авторов были предложены альтернативные показатели ригидности, которые достаточно хорошо коррелируют с традиционно измеренной СПВ, но легче в использовании. К таким показателям относятся время распространения отраженной волны [24] и СПВ в аорте (PWVao), определенная по времени распространения отраженной волны [25]. В программном обеспечении монитора BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин» [18] используется нормировка СПВ в аорте по методу, пороговое значение для которого составляет 8,3 м/с. Другая проблема, связанная с определением СПВ, – ее сильная зависимость от возраста и уровня АД [26, 27]. Самое крупное исследование [28], посвященное определению нормальных и референсных значений показателя СПВ, проведенное в 13 европейских центрах, позволило установить основные факторы, определяющие его у здоровых лиц, имеющих риск кардиоваскулярной патологии: СПВ в любом возрасте линейно коррелирует с уровнем АД и при любом уровне АД зависит от значения возраста, возведенного в квадрат. При этом исследования, в которых изучалась связь показателей сосудистой жесткости с классическими факторами ССР и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования у асимптомных в отношении ССЗ нормотензивных лиц малочисленны, а их выводы зачастую противоречивы [29–31]. Ранее нами проводился анализ зависимости показателей сосудистой жесткости от наличия классических факторов ССР у нормотензивных пациентов молодого и среднего возраста [32], в ходе которого выявлены достоверно более высокие показатели у пациентов с АО. Продолжая начатое исследование в данном направлении, в настоящей работе при изучении субклинического поражения сосудов у данной группы пациентов мы впервые осуществили поиск корреляции показателей артериальной жесткости с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования. В целом по группе субклиническое поражение сосудов по данным ТС БЦА выявлено у 30 (31,6%) человек. По данным бифункционального СМАД у 13 (13,7%) пациентов показатель средней СПВ в аорте превышал 8,3 м/с. Таким образом, суммарно можно говорить о выявлении субклинического поражения сосудов у 37,9% обследованных лиц. Более высокие значения средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом, эхокардиографическими признаками ДД ЛЖ, МАУ. Более высокие значения аугментационных индексов были характерны для пациентов с семейным анамнезом ССЗ, ГЛЖ, СКФ<90 мл/мин/1,73 м2, нарушением суточного ритма АД, а также ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. На сегодняшний день не установлено, должны ли контрольные значения СПВ определяться в зависимости от возраста пациента и уровня АД, но важно принимать их во внимание. Таким образом, в последующем пациенты могут быть отнесены к группе более высокого риска, чем иные той же возрастной группы, даже если показатель СПВ не достигает порогового уровня 12 м/с, а зная, как СПВ распределяется в зависимости от уровня АД, можно было бы выявлять лиц с чрезмерно высоким значением СПВ, которое может быть значимо для стратегии лечения [33]. В консенсусе экспертов по вопросам использования параметров артериальной жесткости в диагностическом и лечебном процессе 2012 г. говорится о новой пороговой величине СПВ на участке каротидная–бедренная артерия в 10 м/с, принятом в качестве точки отсчета повышения артериальной жесткости как субклинического органного поражения [34]. В нашем исследовании средняя СПВ в аорте у нормотензивных лиц с АО (44,9±5,1 года) составила 7,6±0,6 м/с, максимальная – 10 м/с. При этом средняя СПВ в аорте, равная или превышающая 8,3 м/с, и среднесуточное систолическое ЦАД, равное или превышающее 111 мм рт. ст., достоверно сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений, в первую очередь субклинического каротидного атеросклероза и МАУ. Данные результаты поднимают вопрос о поиске наиболее чувствительного и специфичного индикатора субклинических органных поражений. Изучение показателей артериальной жесткости с помощью бифункционального СМАД может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности наличия субклинического атеросклероза и высокого ССР, не требующим дополнительных затрат. Возможно, в будущем будут установлены пороговые величины СПВ в качестве субклинического сосудистого поражения в зависимости от возраста, уровня АД и наличия других классических факторов ССР. Выводы Субклиническое поражение сосудов выявлено у 37,9% нормотензивных лиц с АО (44,9±5,1 года), средняя СПВ в аорте составила 7,6±0,6 м/с, максимальная – 10 м/с. Более высокие значения средней СПВ в аорте и среднесуточного ЦАД отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом, эхокардиографическими признаками ДД ЛЖ, МАУ. Более высокие значения аугментационных индексов были характерны для пациентов с семейным анамнезом ССЗ, ГЛЖ, СКФ<90 мл/мин/1,73 м2, нарушением суточного ритма АД, а также ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. Средняя СПВ в аорте, равная или превышающая 8,3 м/с, и среднесуточное систолическое ЦАД, равное или превышающее 111 мм рт. ст., у нормотензивных пациентов с АО достоверно сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений, в первую очередь субклинического каротидного атеросклероза и МАУ.

Об авторах

Марк Андреевич Дружилов

Медико-санитарная часть УФСБ России по Республике Карелия

Email: drmark1982@mail.ru
нач. терапевтического отд-ния стационара МСЧ УФСБ

Владимир Вячеславович Отмахов

Медико-санитарная часть УФСБ России по Республике Карелия

Email: vv-otmahov@yandex.ru
врач функциональной диагностики диагностического отд-ния МСЧ УФСБ

Юлия Евгеньевна Бетелева

Медико-санитарная часть УФСБ России по Республике Карелия

Email: kiri@sampo.ru
врач ультразвуковой диагностики диагностического отд-ния МСЧ УФСБ

Виктория Алексеевна Корнева

ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет

канд. мед. наук, асс. каф. факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО ПетрГУ

Татьяна Юрьевна Кузнецова

ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет

Email: eme@karelia.ru
д-р мед. наук, доц., зав. каф. факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО ПетрГУ

Список литературы

Дополнительные файлы