Место блокаторов рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертензии согласно последним рекомендациям (2013 г.) Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению артериальной гипертензии

Полный текст

Достигнутые в последние годы успехи в гипертензиологии обозначили более ярко такие проблемы практического здравоохранения, как повышение приверженности лечению и достижение целевого уровня артериального давления (АД) у большинства пациентов. Консерватизм плюс либерализм в выборе препаратов легли в основу пересмотренных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии (АГ) с учетом данных многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ). И тезис М.Я.Мудрова «Лечить не болезнь, а больного» особенно актуален сегодня. Выбирая лекарство для конкретного пациента, врач должен индивидуализировать терапию, учитывать сопутствующие заболевания и возможные побочные эффекты, добиваясь максимальной эффективности лечения при минимуме нежелательных эффектов. И эти составляющие, приводящие к повышению приверженности (проблема приверженности длительной терапии связана с пациентом, заболеванием, лекарством), требуют рассмотрения этих позиций при назначении лекарства каждому больному [1]. Преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД. Существующая раньше концепция «чем ниже достигнутые уровни систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), тем лучше исход» не получила убедительных доказательств при анализе РКИ. Доказать концепцию «чем ниже, тем лучше» оказалось достаточно трудно. Поэтому в настоящее время целевое значение АД для всех групп больных – менее 140/90 мм рт. ст. (кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения ДАД<85 мм рт. ст., и больных АГ пожилого и старческого возраста, которым может быть рекомендовано снижение САД до 140–150 мм рт. ст.) [1]. Согласно последним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г., в распоряжении имеются следующие группы антигипертензивных препаратов (АГП): 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы (БАБ); 3) антагонисты кальция (АК); 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); 5) блокаторы рецепторов ангиотензина – АТ (БРА). Препараты центрального действия и блокаторы a-рецепторов также относятся к эффективным антигипертензивным средствам. Рекомендации подтверждают, что все группы препаратов – диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), БАБ, АК, ИАПФ и БРА – подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии. Эти препараты могут применяться как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Все классы антигипертензивных средств имеют свои преимущества и противопоказания [2]. Однако некоторые классы лекарственных препаратов показали более заметную эффективность в определенных клинических ситуациях и при конкретных поражениях органов-мишеней (см. таблицу). ИАПФ и БРА – два класса препаратов, наиболее широко применяемые для антигипертензивной терапии. Это вполне объяснимо с точки зрения патогенеза АГ. Эффекты АТ II (вазоконстрикция, реабсорбция натрия в почечных канальцах, активация симпатоадреналовой системы и др.) приводят к повышению АД и ремоделированию сосудистой стенки и миокарда. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на разных уровнях позволяет не только устранять патологически высокий тонус сосудистой стенки при АГ и предупреждать патологические изменения сосудистой стенки и миокарда, но и обеспечивать регресс гипертрофии миокарда и улучшение его диастолической функции. Блокада сосудистых АТ-рецепторов приводит к снижению повышенного АД, степень гипотензивного эффекта во многом определяется исходным тонусом РААС и количеством поваренной соли в пищевом рационе. БРА (сартаны) широко применяются для лечения АГ, хронической сердечной недостаточности и хронических заболеваний почек с начала 1990-х годов. Их фармакологическое действие обеспечивает более полную блокаду РААС, чем ИАПФ. Кроме того, сартаны не вмешиваются в катаболизм брадикинина (в отличие от ИАПФ), поэтому при их приеме не возникает мучительный сухой кашель. Отличительными особенностями БРА являются высокая антигипертензивная эффективность и крайне низкая частота побочных эффектов, сопоставимая с плацебо, что выгодно отличает их от АГП других групп [3]. Показания к назначению БРА при АГ: 1) микроальбуминурия (МАУ); 2) нарушение функции почек; 3) терминальная стадия болезни почек (ТСПБ)/протеинурия; 4) метаболический синдром; 5) сахарный диабет (СД); 6) фибрилляция предсердий (ФП), профилактика; 7) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ); 8) сердечная недостаточность; 9) инфаркт миокарда в анамнезе; 10) инсульт в анамнезе; 11) непереносимость (кашель) ИАПФ. Диабетическая и недиабетическая нефропатия Выявлена прямая и прогрессирующая связь между АД и хронической болезнью почек вплоть до развития ТСБП [4]. Целью терапии является уменьшение протеинурии (как МАУ, так и явной протеинурии), так как анализ данных РКИ показывает, что протеинурия является предиктором неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых событий [4–6]. Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) эффективнее уменьшает альбуминурию, чем другие АГП [7], а также эффективно предотвращает первое появление МАУ [8]. В исследовании IDNT ирбесартан снижал риск удвоения уровня креатинина в сыворотке (крови) или конечной стадии почечной недостаточности на 37% по сравнению с амлодипином. Ирбесартан значительно (на 23%) снижал риск прогрессирования поражения почек или смерти по сравнению с группой больных, получающих амлодипин. Таким образом, ирбесартан замедляет прогрессирование хронической почечной недостаточности, и необходимость в гемодиализе возникает позже в среднем на 1 год [9]. СД Большинство пациентов с СД во всех исследованиях получали комбинированную терапию, поскольку добиться контроля АД при диабете труднее [10]. В комбинацию целесообразно включать ингибитор БРА, так как ингибиторы РАС сильнее влияют на протеинурию [2]. В исследовании IRMA-2 изучалось влияние ирбесартана на уровень МАУ у пациентов с СД типа 2 и АГ. Ирбесартан продемонстрировал способность замедлять прогрессию МАУ в протеинурию. Метаболический синдром рассматривается как состояние предиабета, при его наличии также предпочтительны блокаторы РАС и АК, поскольку они потенциально улучшают (и не ухудшают) чувствительность к инсулину [7]. Ирбесартан помимо выраженного антигипертензивного действия обладает дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмены за счет агонизма к PPAR-g-рецепторам [2]. Достоверно снижается масса тела [3]. В ряде исследований показано: назначение БРА достоверно уменьшает риск развития СД типа 2 [11–13]. ФП ФП повышает общую смертность, частоту инсультов, сердечной недостаточности. Поэтому предотвращение первого эпизода ФП очень важно. В ходе анализа исследований у больных с ГЛЖ и АГ было установлено, что БРА более эффективно предотвращает развитие первого эпизода ФП, чем БАБ или АК, что совпадает с результатами аналогичного анализа у больных с сердечной недостаточностью [12]. Положительные эффекты БРА связываются с предотвращением дебюта ФП у больных АГ со структурной патологией сердца, например ГЛЖ или дисфункцией левого желудочка, либо у больных с высоким общим риском, не имеющих в анамнезе эпизодов ФП [14, 15]. Было показано, что ирбесартан способен предотвращать первый и последующие эпизоды ФП, в том числе у пациентов, принимающих амиодарон. Антиаритмический эффект ирбесартана отмечен также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и пароксизмами ФП. ГЛЖ Избирательная блокада АТ-рецепторов позволяет не только устранять высокий тонус сосудов при АГ, но и предупреждать патологическое ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, обеспечивая уменьшение гипертрофии миокарда и улучшение его диастолической функции [3]. Повышенная жесткость артерий Все АГП уменьшают жесткость артерий, так как снижение АД снижает нагрузку на жесткие компоненты артериальной стенки, что ведет к пассивному уменьшению скорости пульсовой волны (СПВ). В недавно опубликованном метаанализе РКИ было подтверждено, что ИАПФ и БРА снижают СПВ [16, 17]. Способность блокаторов РАС уменьшать жесткость артерий, о которой судят по СПВ, по-видимому, не зависит от их способности снижать АД [18]. Инсульт в анамнезе Для профилактики инсульта подходят препараты, обеспечивающие эффективное снижение АД. Метаанализы позволяют предполагать, что несколько более эффективными в профилактике инсульта, возможно, являются АК [19]. Однако в отдельных исследованиях и метаанализах более выраженные цереброваскулярные протективные эффекты описаны также для БРА в сравнении с рядом других препаратов [20, 21]. Хроническая сердечная недостаточность Профилактика сердечной недостаточности – это проявление наибольшей пользы антигипертензивной медикаментозной терапии [22], в том числе у лиц самого старческого возраста [22]. Этот эффект подтвержден для диуретиков, БАБ, ИАПФ и БРА. В клинической практике используются следующие сартаны: лозартан, ирбесартан, кандесартан, олмесартан, телмисартан, валсартан, эпросартан. Все препараты имеют свои отличительные особенности. Ирбесартан характеризуется высокой биодоступностью: 60–80% (в сравнении: валсартан – 25%, лозартан – 33%). Удобен также двойной путь выведения (печень/почки – 80/20% соответственно). При лечении ирбесартаном сывороточная концентрация ионов калия существенно не меняется. Прием препарата в дозе 150 мг 1 раз в сутки вызывает такой же гипотензивный ответ (снижение АД перед приемом очередной дозы препарата и среднее снижение АД за 24 ч), как и прием той же дозы, разделенной на 2 приема. Гипотензивное действие препарата развивается в течение 1–2 нед, а максимальный терапевтический эффект достигается через 4–6 нед после начала лечения. Гипотензивное действие на фоне длительного лечения сохраняется. При отмене препарата синдром отмены отсутствует. Больным с очень высоким исходным АД или имеющим высокий сердечно-сосудистый риск для достижения целевого АД обычно требуется комбинированная терапия, и БРА можно сочетать с другими антигипертензивными средствами. Предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях. Ирбесартан может комбинироваться практически с любыми другими АГП, рациональной и хорошо себя зарекомендовавшей считается комбинация с диуретиками или АК [2]. Сочетание двух препаратов в одной таблетке повышает приверженность пациентов лечению. Однократный прием лекарственного препарата в сутки также предпочтителен. Так, имеются готовые формы с разными дозировками (150 мг ирбесартана + 12,5 мг гидрохлоротиазида, 300 мг ирбесартана + 12,5 мг гидрохлоротиазида, 300 мг ирбесартана + 25 мг гидрохлоротиазида), которые позволяют подобрать в одной таблетке индивидуальную дозировку для конкретного пациента. Учитывая, что пока приверженность лечению у больных АГ остается низкой, наличие эффективного препарата в разных дозировках и комбинациях, который можно принимать однократно, независимо от приема пищи, в течение длительного времени сохраняющего высокую эффективность и отличную переносимость с минимумом побочных эффектов, поможет улучшить прогноз и повысить удовлетворенность больного и врача лечением АГ.

Об авторах

Ирина Ивановна Чукаева

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

Email: chukaeva@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. поликлинической терапии №2 лечебного факультета

Марина Владимировна Соловьева

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии №2 лечебного факультета

Светлана Николаевна Литвинова

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии №2 лечебного факультета

Список литературы

Дополнительные файлы