Том 17, № 4 (2020)

Симпатическая гиперактивность нервной системы является одним из основных механизмов в развитии артериальной гипертонии. Транскатетерная денервация почечных артерий предназначена для разрушения почечных симпатических афферентных и эфферентных нервов для достижения устойчивого снижения артериального давления. Начиная с 2017 г. все исследования с применением устройств II поколения продемонстрировали, что ренальная денервация (РДН) обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления. Эксперты Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) рассматривают РДН как возможное дополнение к антигипертензивной стратегии у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией и рекомендуют проведение денервации почечных артерий в рамках регистров и клинических исследований. На основании существующих рандомизированных клинических исследований, а также опыта проведения РДН в России эксперты РМОАГ представляют консенсус и взгляд на современную ситуацию в области РДН.

Артериальная гипертония (АГ), курение и сахарный диабет (СД) 2-го типа – факторы риска развития инфаркта миокарда (ИМ). Их половозрастные особенности при АГ изучены лишь в небольшом количестве эпидемиологических исследований.

Цель. Изучение влияния статуса курения и СД 2-го типа на заболеваемость ИМ у мужчин и женщин с АГ.

Материалы и методы. Проанализирована частота перенесенного ИМ, подтвержденного ЭКГ-критериями, у мужчин и женщин с АГ в зависимости от возраста, статуса курения и СД 2-го типа. Исследование проведено на выборке данных регистра АГ, включившей 28 899 больных АГ, наблюдавшихся в первичном звене здравоохранения в 2010–2016 гг.

Результаты. Число обращений мужчин и женщин с АГ в первичное звено здравоохранения являлось одинаковым в возрасте 25–44 лет, с возрастом доля мужчин прогрессивно уменьшалась. Частота развития ИМ у мужчин с АГ значительно выше во всех возрастах по сравнению с женщинами (в возрасте 25–44 лет выше в 18,3 раза). Никогда не курили 37,4% мужчин с АГ и 94,8% женщин с АГ. Максимальная заболеваемость ИМ 33,0% у мужчин среднего возраста, прекративших курить, у женщин – 14,1% в пожилом возрасте, прекративших курить. В молодом возрасте ИМ у курящих мужчин с АГ развивался в 3,7 раза, у прекративших курить – в 13 раз чаще по сравнению с некурящими. Максимумы кривых заболеваемости ИМ у женщин с АГ в зависимости от статуса курения смещены в сторону более старшего возраста по сравнению с мужчинами. У больных АГ с перенесенным ИМ, прекративших курить, по сравнению с некурящими больными в 2 раза чаще выполнены чрескожная ангиопластика коронарных артерий/коронарное шунтирование. Заболеваемость ИМ при СД у мужчин в среднем возрасте повышалась в 1,6 раза, у женщин с АГ – в 2,5 раза. Более выраженный вклад СД в увеличение заболеваемости ИМ у женщин с АГ по сравнению с мужчинами сохранялись до старческого возраста. В целом по группе больных АГ с СД заболеваемость ИМ составила 9,8% среди никогда не куривших больных, 17,7% – среди курящих и 28,3% – среди больных, прекративших курить. В группе никогда не куривших больных у мужчин с АГ и СД риск ИМ увеличивался в 1,8 раза, у женщин с АГ и СД – в 2,8 раза. Однако отношения шансов вероятности развития ИМ на фоне СД у некурящих мужчин и женщин с АГ статистически значимо не различались.

Заключение. Выявлены гендерно-возрастные особенности влияния курения и СД 2-го типа на риск развития ИМ у больных АГ, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения. Такие факторы риска ИМ, как мужской пол и курение, максимально проявляют себя в молодом возрасте. В старческом возрасте – статус курения уже не влияет на риск развития ИМ, тогда как мужской пол сохраняет свое значение во всех возрастах. Более высокая заболеваемость ИМ у мужчин с АГ по сравнению с женщинами (в 18,3 раза в молодом возрасте) объясняется как влиянием пола, так и большей частотой курения (в 12 раз). СД 2-го типа повышает риск развития ИМ во все периоды жизни: среднем, пожилом и старческом возрасте. У больных АГ СД 2-го типа повышает заболеваемость ИМ максимально в среднем возрасте – у женщин в 2,5 раза; у мужчин – в 1,6 раза. Курение у больных АГ и СД 2-го типа приводит к дополнительному повышению риска ИМ (до 2,8 раза).

Цель. Изучить длительную приверженность терапии положительным давлением в дыхательных путях (Positive Airway Pressure – ПАП-терапии) и ее влияние на характер течения различных сердечно-сосудистых заболеваний у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.

Материалы и методы. В исследование включены 119 пациентов, наблюдавшихся в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» в период с 2012 по 2020 г., с синдромом обструктивного апноэ сна различной степени тяжести и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), получающих ПАП-терапию (из них 93 человека, 78,2%, – мужчины). Медиана продолжительности наблюдения составила 3,0 года [1,5; 5,0]. За критерии приверженности приняты следующие: использование ПАП-аппарата на протяжении не менее 71% ночей в год и не менее 4 ч за ночь.

Результаты. В общей выборке больных с ССЗ 63,4% пациента привержены ПАП-терапии. Приверженные больные оказались старше по возрасту (64,0 года [58,5; 68,0] против 59,0 года [53,0; 65,0] соответственно, р=0,03) и имели более высокий индекс апноэ-гипопноэ – 47,7 соб/ч [37,5; 64,4] против 38,2 соб/ч [30,4; 52,7] соответственно, р=0,04.

Пациенты с артериальной гипертонией (АГ) III стадии значимо меньше используют ПАП-аппарат каждую ночь в сравнении с больными АГ I–II стадии (3,4 ч за ночь [1,1; 3,6] против 6,3 ч за ночь [5,3; 7,4] соответственно, р=0,00). Приверженность больных при наличии или отсутствии ишемической болезни сердца и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий не различалась. Значимого различия по частоте развития III стадии АГ, ишемической болезни сердца, перехода пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную между группами приверженных и неприверженных ПАП-терапии не выявлено.

Заключение. ПАП-терапии полностью привержены 63,4% больных с ССЗ. Приверженные лечению пациенты старше по возрасту и имеют более высокий индекс апноэ-гипопноэ. При наличии III стадии АГ приверженность ПАП-терапии ниже, чем при АГ меньших стадий. Характер течения различных ССЗ у приверженных и неприверженных пациентов не различался.

Цель. Изучить зависимость эффективности антигипертензивной терапии от полиморфных вариантов генов-кандидатов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ACE, AGT, AGTR1) у больных артериальной гипертензией (АГ) среди населения Горной Шории.

Материалы и методы. В условиях экспедиций с 2013 по 2017 г. проведено обследование населения Горной Шории. Включены 1409 человек от 18 лет и старше. Контроль АД проводился в результате офисного измерения согласно стандартным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов/Российского медицинского общества артериальной гипертонии (2010 г.). В результате обследования выделены пациенты с АГ для дальнейшего наблюдения (597 человек), нуждающиеся в медикаментозном антигипертензивном лечении. Повторный скрининг проводился через год. Критерием включения в проспективное наблюдение пациентов с АГ являлся: регулярный прием назначенного медикаментозного лечения. Обследованы 253 респондента: коренной (156 человек) и некоренной (97 человек) национальности. Всем пациентам проведено стандартное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, оценку объективного статуса, лабораторные и инструментальные исследования. Полиморфизмы генов ACE (I/D, rs 4340), АGT (c.803T>C, rs699), AGTR1 (А1166С, rs5186) тестировали с помощью полимеразной цепной реакции.

Результаты. Динамическое наблюдение пациентов с АГ установило, что в когорте шорцев достигали целевого уровня артериального давления обладатели гетерозиготного I/D и минорного D/D генотипов гена ACE, носители Т/С и С/С генотипов гена AGT и гомозиготного генотипа А/А гена AGTR1, в когорте некоренной национальности – только носители D/D генотипа гена ACE.

Заключение. Выявлены национальные различия в отношении чувствительности фармакологического ответа на лечение, что в очередной раз доказывает важную роль учета этнического фактора в выборе препарата.

Актуальность. Частота ожирения среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) увеличивается с каждым годом. Поскольку количество проводимых чрескожных коронарных вмешательств с введением контрастного вещества увеличивается, риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) остается высоким. Важной задачей становится выявление важнейших факторов риска КИ-ОПП у этой группы пациентов и их прогностическая значимость в развитии КИ-ОПП.

Цель. Целью проведенного исследования стало оценить роль ожирения как фактора риска развития КИ-ОПП у пациентов со стабильной ИБС и АГ.

Материалы и методы. 863 пациента со стабильной ИБС и АГ включены в проспективное открытое наблюдательное когортное исследование (ClinicalTrials.gov ID NCT04014153). Страдали ожирением 398 пациентов, а 465 – имели индекс массы тела (ИМТ) ниже 30 кг/м². КИ-ОПП определяли в случае повышения уровня сывороточного креатинина на 25% и больше от исходного либо на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) и более от исходного через 48 ч после введения контраста. Первичной конечной точкой считали развитие КИ-ОПП.

Результаты. Частота КИ-ОПП у пациентов с ожирением составила 12,6%, без ожирения – 12,7%, но полученные различия явились статистически незначимыми (p=0,935, 95% доверительный интервал -0,043–0,046). Частота КИ-ОПП среди мужчин с ожирением выше, чем среди женщин с ожирением. Нами построена модель множественной логистической регрессии развития КИ-ОПП у пациентов со стабильной ИБС, АГ и ожирением (площадь под кривой 0,9928, р<0,0001, 95% доверительный интервал 0,9819–1), которая включала в себя такие показатели, как возраст, масса тела, индекс массы тела, женский пол, сердечная недостаточность, сахарный диабет, протеинурия, анемия, исходный уровень креатинина, объем контраста и разница между исходным уровнем креатинина и уровнем после вмешательства. Исходный уровень креатинина и колебание уровня креатинина оказались статистически значимыми факторами риска в полученной модели.

Заключение. Частота КИ-ОПП среди пациентов со стабильной ИБС, АГ и ожирением составила 12,6%. Основными статистически значимыми факторами риска в полученной модели множественной логистической регрессии стали исходный уровень креатинина и разница между исходным уровнем креатинина и значениями после введения контрастного вещества.

Негативный вклад эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) в развитие сердечно-сосудистых заболеваний определяет возможность использовать его как новый маркер для оценки и прогнозирования кардиоваскулярного риска у лиц с ожирением. «Золотым стандартом» определения распределения жировой ткани остается компьютерная томография (КТ). Однако этот метод является дорогостоящим и трудоемким. Существует необходимость поиска менее дорогих и информативных методов визуализации висцерального ожирения, в частности ЭЖТ.

Цель. Изучить взаимосвязь толщины ЭЖТ, измеренной с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), с распределением жировой ткани, структурно-функциональными параметрами левого желудочка (ЛЖ) у лиц молодого возраста с абдоминальным ожирением.

Материалы и методы. В исследование включены 104 пациента обоего пола (62,5% женщин, 37,5% мужчин) в возрасте 18–45 лет с абдоминальным ожирением. Всем исследуемым провели измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела. Для оценки структурно-функциональных параметров ЛЖ и определения толщины ЭЖТ проведена ЭхоКГ. Определены объемы подкожного, висцерального, эпикардиального жира по данным КТ.

Результаты. При проведении корреляционного анализа выявили значимую связь между толщиной ЭЖТ, измеренной с помощью ЭхоКГ, как в систолу, так и в диастолу, и объемом ЭЖТ, измеренным с помощью мультиспиральной КТ (ЭЖТ в систолу r=0,85, p<0,05, ЭЖТ в диастолу r=0,68, p<0,05). Выявлена корреляционная связь между толщиной ЭЖТ и интраабдомильным жиром (ЭЖТ в систолу r=0,59, p<0,05, ЭЖТ в диастолу r=0,51, p<0,05). В результате анализа установили, что наибольший вклад в риск развития диастолической дисфункции ЛЖ вносит объем ЭЖТ. С применением ROC-анализа показано, что ЭЖТ можно использовать для выявления пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ.

Заключение. Толщина ЭЖТ, измеренная с помощью ЭхоКГ в систолу ЛЖ, тесно коррелирует с объемом ЭЖТ и интраабдоминальной жировой ткани, измеренным мультиспиральной КТ. Пороговыми значениями для оценки сердечно-сосудистого риска у лиц с ожирением могут служить толщина ЭЖТ в систолу больше 7,5 мм, в диастолу – 4,0 мм.