Subclinical vessel lesion in normotensive patients with abdominal obesity: focus on arterial stiffness

全文:

Актуальность Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается важной проблемой в области общественного здравоохранения и профилактической кардиологии. Важнейшим элементом современной системы профилактики развития заболеваний сердца и сосудов и их осложнений является стратификация величины сердечно-сосудистого риска (CCP). Несмотря на достаточно высокую предсказательную способность большого количества существующих шкал оценки величины риска, признать вопрос его стратификации окончательно решенным никак нельзя [1]. Результаты оценки классических факторов риска, основанные на шкалах SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [2], PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) [3], весьма эффективны для прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Однако они зачастую не могут предсказать развитие событий у пациентов, относящихся к группе умеренного риска, но уже нуждающихся в мероприятиях ранней профилактики [4]. В последнее время особый смысл приобрели факты о значении артериальной жесткости в качестве риск-фактора кардиоваскулярных событий и смертности. Ухудшение высокоэластических свойств сосудов может выступать в роли того упущенного фактора, который способен обеспечить более точное прогнозирование. В Согласительном документе, объединяющем мнение европейских экспертов по вопросам использования параметров артериальной жесткости в диагностическом и лечебном процессе, опубликованном в конце 2006 г., говорится, что измерение параметров жесткости артерий имеет существенные преимущества перед оценкой классических факторов риска, так как прямо отражает реально существующее поражение сосудистой стенки [5]. Базой для такого подхода послужил ряд исследований, доказавших, что жесткость артерий является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой и общей смертности у больных атеросклерозом, артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом [5]. В настоящее время повышенная скорость пульсовой волны (СПВ) утверждена в качестве маркера поражения сосудистой стенки и независимого фактора ССР в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [6, 7]. С артериальной жесткостью тесно связано изучение прогностического значения артериального давления (АД) в аорте (центрального АД – ЦАД), для которого в ряде исследований установлено более высокое предсказывающее значение в отношении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с АД, традиционно измеряемым на уровне плечевой артерии [8]. Значение характеристик артериальной жесткости и ЦАД у пациентов с АГ подтверждается в недавно опубликованных исследованиях [9–11], что определяет интерес к изучению эффектов разных антигипертензивных препаратов и их комбинаций. Одно из перспективных направлений научных исследований на сегодняшний день – изучение возможности коррекции повышенной артериальной жесткости у лиц без АГ, но с высоким риском ее развития [12]. Это связано с тем, что изменение параметров жесткости сосудистой стенки нередко предшествует клинической манифестации АГ и имеет прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых событий [5, 13]. Все больший интерес представляют субклинические поражения сосудов в виде увеличения показателей сосудистой жесткости и толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) брахиоцефальных артерий (БЦА), повышения ЦАД и пульсового давления, развития эндотелиальной дисфункции [14]. Доказано, что повышенная сосудистая жесткость и субклинический атеросклероз могут сосуществовать или быть двумя независимыми маркерами субклинического сосудистого поражения у пациентов с АГ молодого возраста [15]. При этом взаимосвязь показателей артериальной жесткости и параметров кардиоваскулярного ремоделирования у нормотензивных лиц на сегодняшний день мало изучена. Целью настоящего исследования являлась оценка показателей сосудистой жесткости с помощью бифункционального суточного мониторирования АД (СМАД) у асимптомных в отношении ССЗ нормотензивных лиц с абдоминальным ожирением (АО) и низким или умеренным по данным SCORE ССР, поиск их корреляции с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования и классическими факторами риска, а также определение пороговых величин показателей сосудистой жесткости, сочетающихся с высокой вероятностью наличия субклинических органных поражений. Материалы и методы Обследованы 95 нормотензивных пациентов с АО (72 мужчины и 23 женщины в возрасте от 32 до 55 лет, средний возраст составил 44,9±5,1 года) на базе терапевтического отделения стационара МСЧ УФСБ России по Республике Карелия. АО диагностировали по величине окружности талии (ОТ) 94 см и более у мужчин и 88 см и более – у женщин [16]. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) у мужчин составил 30,8±3,1 кг/м2, у женщин – 32,7±3,3 кг/м2, ОТ – 104,5±6,1 и 101,4±8,2 см соответственно. Нормотензивными считали пациентов со среднесуточными показателями АД<130 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. – для диастолического АД (ДАД) по данным СМАД [7], не находящихся на какой-либо гипотензивной терапии. В исследование не включались пациенты с ассоциированными клиническими состояниями [7], вторичными формами ожирения. Изучали семейный анамнез ССЗ, анамнез курения, проводилась оценка ССР по шкале SCORE [2]. Протокол лабораторного обследования включал оценку липидного спектра и сахарного профиля, уровня креатинина крови с расчетом показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, полуколичественный анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ) диагностическими тест-полосками Микроальбуфан (Erba Lachema). Всем обследуемым проводились триплексное сканирование БЦА (ТС БЦА), бифункциональное СМАД с оценкой показателей жесткости артерий, эхокардиограмма (ЭхоКГ). ТС БЦА проводили на аппарате «Logiq 5», линейный датчик 10 МГц, с применением импульсно-волнового режима и режима цветного допплеровского картирования. ТКИМ определялась как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen [17]. Измеряли ТКИМ билатерально в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА и проксимальной трети внутренней сонной артерии (ВСА). За максимальную величину ТКИМ принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым для ТКИМ в дистальной трети ОСА считали 0,9 мм. Критериями наличия атеросклеротической бляшки (АБ) в БЦА считали локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более чем 1,3 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [7]. СМАД проводили с помощью монитора BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин». Анализировали среднесуточные значения САД, ДАД и их вариабельности, суточные индексы АД. Анализ жесткости артерий и ЦАД выполнялся с использованием технологии Vasotens [18], оценивались следующие показатели: Pulse Wave Velocity (PWVao) – СПВ в аорте (м/с), Augmentation index (Aix) – индекс аугментации (прироста пульсовой волны); САДао и ДАДао – систолическое и диастолическое ЦАД, Augmentation index (Aixao) – индекс аугментации в аорте. ЭхоКГ проводили на аппарате «Logiq 5», датчик 3,5 МГц, в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полостей сердца определяли из парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R.Devereux. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как соотношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ – площадь поверхности тела, определяемая по формуле D.Dubois. За гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) принимались значения ИММЛЖ, равные или превышающие 116 и 96 г/м2 у мужчин и женщин соответственно [19]. ГЛЖ расценивалась как субклиническое поражение сердца при ИММЛЖ, равном или превышающем 125 и 110 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. Диастолическую функцию ЛЖ исследовали по стандартной методике с использованием импульсно-волнового доплера. Рассчитывали показатели трансмитрального потока в диастолу в апикальной четырехкамерной позиции (IVRT – время изоволюметрического расслабления желудочков, DTe – время замедления пика Е трансмитрального диастолического потока, Е/А – соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков), оценивались скоростные показатели кровотока из правой верхней легочной вены. За нарушение диастолической функции ЛЖ принимали отклонение от нормы всех трех указанных показателей. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 6,1. Описательная статистика выполнена с использованием средних арифметических значений и стандартных отклонений. Значимость различий между группами проверялась с помощью t-теста Стъюдента, непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты В табл. 1 отражены демографические, клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные характеристики исследуемой группы пациентов. Анамнез курения отмечался у 62 (65,3%) человек, индекс курильщика составил в среднем 19,7±7,8 пачко-лет. У 31 (32,6%) пациента имелся семейный анамнез ССЗ, в 9 (9,5%) случаях – ранних ССЗ. Нарушение углеводного обмена (НУО) выявлено у 21 (22,1%) пациента, из них в 9,5% случаев – впервые выявленный сахарный диабет типа 2, в 66,6% – нарушенная толерантность к глюкозе и повышение гликемии натощак в равных долях. С учетом оптимальных уровней показателей липидного спектра крови для лиц без ССЗ у 81 (82,3%) пациента была выявлена дислипидемия, которая у 44 (54,3%) обследуемых носила смешанный характер. Двукратное снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 отмечено у 2 (2,1%) пациентов, в 54 (56,8%) случаях СКФ была менее 90 мл/мин/1,73м2, составив в среднем у мужчин 75,6±7,4 мл/мин/1,73м2, у женщин – 70,0±9,0 мл/мин/1,73м2. У 7 (7,4%) пациентов была диагностирована МАУ. По данным ТС БЦА у 12 (12,6%) обследуемых выявлена АБ, из них у 4 (33,3%) – множественные АБ, у 2 (16,7%) – АБ со стенозированием просвета сосуда на 30–40%. ТКИМ в дистальной трети ОСА превышала 0,9 мм у 7 (7,4%) пациентов (средняя – 1,01±0,04 мм), максимальная ТКИМ БЦА – у 21 (22,1%) пациента (средняя – 1,13±0,11 мм). В целом субклиническое поражение сосудов по данным ТС БЦА выявлено у 30 (31,6%) человек. По данным ЭхоКГ 26 (27,4%) пациентов имели ГЛЖ, средние показатели ИММЛЖ составили 125,3±9,4 и 116,8±15,8 г/м2 у мужчин и женщин соответственно в сопоставлении с аналогичными показателями в группе лиц без ГЛЖ – 99,9±10,6 и 81,8±9,2 г/м2. У 12 (12,6%) пациентов ГЛЖ была расценена как субклиническое поражение сердца, средние показатели ИММЛЖ составили 135,0±8,4 и 125,7±14,1 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. У 14 (14,7%) пациентов выявлены признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ. В целом по группе 39 (41,1%) человек имели признаки субклинического поражения органов-мишеней (СПОМ): АБ в БЦА, ТКИМ БЦА>0,9 мм, МАУ, ГЛЖ, снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2. По данным бифункционального СМАД у 32 (33,7%) пациентов показатель средней СПВ в аорте превышал 7,9 м/с, у 13 (13,7%) – 8,3 м/с. Максимальное значение СПВ в аорте составило 10 м/с. Имели нарушение суточного ритма АД 25 (26,3%) пациентов (68% – nondipper, 32% – nightpeaker). Нами проанализированы показатели СМАД и ЦАД, артериальной жесткости в зависимости от возраста, величины ИМТ, наличия СПОМ (в целом и по отдельным составляющим), а также классических факторов ССР (курение, отягощенная наследственность, дислипидемия, НУО). Данные о средних среднесуточных показателях ЦАД приведены в табл. 2. По результатам СМАД не было выявлено различий по анализируемым показателям в зависимости от возраста, величины ИМТ, наличия классических факторов риска (курение, отягощенная наследственность, дислипидемия, НУО), а также ГЛЖ и ТКИМ БЦА, превышающей 0,9 мм. У пациентов с АБ в БЦА определялись достоверно более высокие значения среднесуточного САД (121,5±3,4 мм рт. ст. против 118,1±5,7 мм рт. ст., р<0,01), ДАД (75,8±3,2 мм рт. ст. против 73,3±4,0 мм рт. ст., р<0,05), систолического ЦАД (111,7±2,7 мм рт. ст. против 107,7±4,8 мм рт. ст., р<0,001). Аналогичная закономерность была выявлена для пациентов с МАУ и признаками ДД ЛЖ по данным ЭхоКГ. Так, у пациентов с МАУ средние значения САД составили 122,3±3,5 мм рт. ст. против 118,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05; ДАД – 76,9±2,9 мм рт. ст. против 73,4±4,0 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД – 112,0±4,0 мм рт. ст. против 107,9±4,7 мм рт. ст., р<0,05; диастолического ЦАД – 76,7±2,8 мм рт. ст. против 73,3±3,8 мм рт. ст., р<0,05. У пациентов с признаками ДД ЛЖ средние значения ДАД составили 75,9±3,2 мм рт. ст. против 73,2±4,0 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД – 110,3±4,0 мм рт. ст. против 107,9±4,8 мм рт. ст., р<0,05; диастолического ЦАД – 75,8±3,5 мм рт. ст. против 73,1±3,7 мм рт. ст., р<0,05. При дополнительном анализе показателей вариабельности АД и ЦАД достоверно большие значения были получены у пациентов с ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. Так, вариабельность САД у данной категории пациентов составила 12,4±3,1 мм рт. ст. против 11,0±2,7 мм рт. ст., р<0,05; ДАД – 11,0±2,4 мм рт. ст. против 9,7±2,4 мм рт. ст., р<0,05; систолического ЦАД – 11,4±2,7 мм рт. ст. против 9,8±2,5 мм рт. ст., р<0,01; диастолического ЦАД – 11,3±2,6 мм рт. ст. против 10,0±2,6 мм рт. ст., р<0,05. В табл. 3 приведены показатели артериальной жесткости – средней СПВ в аорте и аугментационных индексов (Aix, Aixao). Достоверно большие значения средней СПВ в аорте были выявлены у пациентов с АБ в БЦА (8,0±0,5 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05), признаками ДД ЛЖ (8,0±0,7 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05), МАУ (8,2±0,5 м/с против 7,5±0,6 м/с, р<0,05). Достоверно большие величины индексов аугментации были характерны для пациентов старшей возрастной группы (Aix -29,7±16,7% против -44,9±14,0%, р<0,01; Aixao 9,1±12,1% против 3,0±9,0%, р<0,01), с ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2 (Aix -34,0±18,0% против -44,3±14,8%, р<0,01; Aixao 7,8±11,6% против 2,4±9,7%, р<0,05), с ГЛЖ (Aix -25,8±21,4% против -39,8±16,2%, р<0,05). При дополнительном анализе аугментационных индексов выявлены достоверно большие значения параметров, характеризующих величину отраженной волны, у пациентов с СКФ<90 мл/мин/1,73 м2 (Aix -35,1±18,5% против -41,9±15,4%, р<0,05), нарушением суточного ритма САД, n=23 (Aix -31,1±16,6% против -40,6±17,7%, р<0,05), и ДАД, n=14 (Aix -27,9±19,9% против -40,0±16,9%, р<0,05; Aixao 12,9±13,6% против 4,2±10,1%, р<0,05). Нами проанализированы значения параметров кардиоваскулярного ремоделирования в зависимости от превышения определяемых у пациентов средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД выбранных пороговых величин 8,3 м/с и 111 мм рт. ст. соответственно. Данные представлены в табл. 4. У пациентов со средней СПВ в аорте, равной или превышающей величину 8,3 м/с, достоверно чаще выявлялись МАУ (30,8% против 3,7%, р<0,05), АБ в БЦА (38,5% против 8,5%, р<0,05), СПОМ в целом (69,2% против 36,6%, р<0,05), а также более высокие параметры, характеризующие артериальную жесткость (Aix -24,2±17,5% против -40,2±16,5%, р<0,01; Aixao 17,2±10,3% против 3,8±10,2%, р<0,001; САДао 110,4±4,1 мм рт. ст. против 107,9±4,8 мм рт. ст., р<0,05). Те же закономерности наблюдались при анализе группы пациентов со среднесуточным систолическим ЦАД, равным или превышающим 111 мм рт. ст.: достоверно чаще выявлялись МАУ (17,1% против 1,7%, р<0,05), АБ в БЦА (25,7% против 5,0%, р<0,05), СПОМ в целом (57,1% против 31,7%, р<0,05), определялись более высокие параметры сосудистой жесткости (СПВ в аорте 7,8±0,5 м/с против 7,4±0,7 м/с, р<0,01; Aix -31,7±17,7% против -41,7±16,4%, р<0,01; Aixao 9,0±11,2% против 3,7±10,8%, р<0,05). Обсуждение результатов Одновременно ряд крупных исследований последнего десятилетия доказал, что увеличенная жесткость артерий – это независимый предиктор развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности [5], показана ее высокая прогностическая значимость на доклинических стадиях развития ССЗ [20]. Параметры, непосредственно характеризующие артериальную жесткость, имеют самостоятельное значение для прогнозирования кардиоваскулярных событий [5, 9–11]. Среди разных методов оценки артериальной жесткости показатель СПВ на участке от сонной до бедренной артерии стал «золотым стандартом» из-за его относительной легкости в определении, предполагаемой надежности [21] и самое главное – из-за наличия большой доказательной базы, свидетельствующей о его связи с развитием ССЗ независимо от наличия традиционных факторов риска и в разных популяциях [5]. При этом СПВ, определяемая разными методами, существенно различается у одного и того же пациента, что вызывает очевидные проблемы при сопоставлении значений, полученных в исследованиях [5, 22]. В настоящее время разрабатываются проекты стандартов определения СПВ [23]. Приведенная в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [6, 7] пороговая величина СПВ 12 м/с относится к методу определения данного параметра на участке от сонной до бедренной артерии [22]. Для упрощения процедуры измерения рядом авторов были предложены альтернативные показатели ригидности, которые достаточно хорошо коррелируют с традиционно измеренной СПВ, но легче в использовании. К таким показателям относятся время распространения отраженной волны [24] и СПВ в аорте (PWVao), определенная по времени распространения отраженной волны [25]. В программном обеспечении монитора BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин» [18] используется нормировка СПВ в аорте по методу, пороговое значение для которого составляет 8,3 м/с. Другая проблема, связанная с определением СПВ, – ее сильная зависимость от возраста и уровня АД [26, 27]. Самое крупное исследование [28], посвященное определению нормальных и референсных значений показателя СПВ, проведенное в 13 европейских центрах, позволило установить основные факторы, определяющие его у здоровых лиц, имеющих риск кардиоваскулярной патологии: СПВ в любом возрасте линейно коррелирует с уровнем АД и при любом уровне АД зависит от значения возраста, возведенного в квадрат. При этом исследования, в которых изучалась связь показателей сосудистой жесткости с классическими факторами ССР и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования у асимптомных в отношении ССЗ нормотензивных лиц малочисленны, а их выводы зачастую противоречивы [29–31]. Ранее нами проводился анализ зависимости показателей сосудистой жесткости от наличия классических факторов ССР у нормотензивных пациентов молодого и среднего возраста [32], в ходе которого выявлены достоверно более высокие показатели у пациентов с АО. Продолжая начатое исследование в данном направлении, в настоящей работе при изучении субклинического поражения сосудов у данной группы пациентов мы впервые осуществили поиск корреляции показателей артериальной жесткости с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования. В целом по группе субклиническое поражение сосудов по данным ТС БЦА выявлено у 30 (31,6%) человек. По данным бифункционального СМАД у 13 (13,7%) пациентов показатель средней СПВ в аорте превышал 8,3 м/с. Таким образом, суммарно можно говорить о выявлении субклинического поражения сосудов у 37,9% обследованных лиц. Более высокие значения средней СПВ в аорте и среднесуточного систолического ЦАД отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом, эхокардиографическими признаками ДД ЛЖ, МАУ. Более высокие значения аугментационных индексов были характерны для пациентов с семейным анамнезом ССЗ, ГЛЖ, СКФ<90 мл/мин/1,73 м2, нарушением суточного ритма АД, а также ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. На сегодняшний день не установлено, должны ли контрольные значения СПВ определяться в зависимости от возраста пациента и уровня АД, но важно принимать их во внимание. Таким образом, в последующем пациенты могут быть отнесены к группе более высокого риска, чем иные той же возрастной группы, даже если показатель СПВ не достигает порогового уровня 12 м/с, а зная, как СПВ распределяется в зависимости от уровня АД, можно было бы выявлять лиц с чрезмерно высоким значением СПВ, которое может быть значимо для стратегии лечения [33]. В консенсусе экспертов по вопросам использования параметров артериальной жесткости в диагностическом и лечебном процессе 2012 г. говорится о новой пороговой величине СПВ на участке каротидная–бедренная артерия в 10 м/с, принятом в качестве точки отсчета повышения артериальной жесткости как субклинического органного поражения [34]. В нашем исследовании средняя СПВ в аорте у нормотензивных лиц с АО (44,9±5,1 года) составила 7,6±0,6 м/с, максимальная – 10 м/с. При этом средняя СПВ в аорте, равная или превышающая 8,3 м/с, и среднесуточное систолическое ЦАД, равное или превышающее 111 мм рт. ст., достоверно сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений, в первую очередь субклинического каротидного атеросклероза и МАУ. Данные результаты поднимают вопрос о поиске наиболее чувствительного и специфичного индикатора субклинических органных поражений. Изучение показателей артериальной жесткости с помощью бифункционального СМАД может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности наличия субклинического атеросклероза и высокого ССР, не требующим дополнительных затрат. Возможно, в будущем будут установлены пороговые величины СПВ в качестве субклинического сосудистого поражения в зависимости от возраста, уровня АД и наличия других классических факторов ССР. Выводы Субклиническое поражение сосудов выявлено у 37,9% нормотензивных лиц с АО (44,9±5,1 года), средняя СПВ в аорте составила 7,6±0,6 м/с, максимальная – 10 м/с. Более высокие значения средней СПВ в аорте и среднесуточного ЦАД отмечались у пациентов с субклиническим каротидным атеросклерозом, эхокардиографическими признаками ДД ЛЖ, МАУ. Более высокие значения аугментационных индексов были характерны для пациентов с семейным анамнезом ССЗ, ГЛЖ, СКФ<90 мл/мин/1,73 м2, нарушением суточного ритма АД, а также ИМТ, равным или превышающим 30 кг/м2. Средняя СПВ в аорте, равная или превышающая 8,3 м/с, и среднесуточное систолическое ЦАД, равное или превышающее 111 мм рт. ст., у нормотензивных пациентов с АО достоверно сочетались с большей вероятностью наличия субклинических органных поражений, в первую очередь субклинического каротидного атеросклероза и МАУ.

作者简介

M Druzhilov

Email: drmark1982@mail.ru

V Otmakhov

Email: vv-otmahov@yandex.ru

Yu Beteleva

Email: kiri@sampo.ru

V Korneva

T Kuznetsova

Email: eme@karelia.ru

参考

补充文件