Mnenie ekspertov Rossiyskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noy gipertonii: znachenie fiksirovannykh kombinatsiy v uluchshenii kontrolya arterial'nogo davleniya

详细

До настоящего времени артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных проблем здравоохранения. Такая ситуация связана как с большим распространением АГ, так и с тем обстоятельством, что это состояние является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1]. По данным федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», в 2009 г. распространенность АГ среди населения России составила 40,8% [2]. Из этого числа 86,3% знали о наличии у них этого заболевания. При этом антигипертензивные препараты (АГП) принимали 69,5% пациентов с АГ, из них только у 27,3% получаемое лечение было эффективно. Хотя этот показатель повысился по сравнению с 2003–2004 гг. (когда он составлял 24,9%), у большинства пациентов контроль артериального давления (АД) до сих пор остается неудовлетворительным

全文:

Актуальность проблемы До настоящего времени артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных проблем здравоохранения. Такая ситуация связана как с большим распространением АГ, так и с тем обстоятельством, что это состояние является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1]. По данным федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», в 2009 г. распространенность АГ среди населения России составила 40,8% [2]. Из этого числа 86,3% знали о наличии у них этого заболевания. При этом антигипертензивные препараты (АГП) принимали 69,5% пациентов с АГ, из них только у 27,3% получаемое лечение было эффективно. Хотя этот показатель повысился по сравнению с 2003–2004 гг. (когда он составлял 24,9%), у большинства пациентов контроль артериального давления (АД) до сих пор остается неудовлетворительным [3]. Важность комбинированной терапии АГ Во всех современных рекомендациях по лечению АГ отмечается большое значение комбинированной терапии для эффективного контроля АД [1, 4]. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев к развитию АГ приводит несколько патофизиологических механизмов [5]. В связи с этим зачастую воздействия на одно звено патогенеза недостаточно для адекватного контроля АД. В таких ситуациях применение комбинированной терапии позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных реакций [6]. Эффективность комбинированной терапии в достижении целевых уровней АД подтверждена недавним метаанализом, который показал, что сочетание АГП двух классов снижает АД примерно в 5 раз более эффективно, чем удвоение дозы стартового препарата [7]. Предполагается, что для достижения целевых уровней АД комбинированная терапия требуется 75% пациентов [8]. В многочисленных крупномасштабных клинических исследованиях по лечению АГ было продемонстрировано, что большинство пациентов с АГ нуждаются именно в комбинированной терапии. Так, в исследовании ASCOT-BPLA два и более препарата получали 78% пациентов [9], в LIFE – 92% [10], HOT – 68% [11]. Эти результаты находят подтверждение в отечественных эпидемиологических исследованиях. По данным исследования ПИФАГОР III, в котором изучалась практика назначения АГП, около 70% врачей при лечении АГ используют комбинированную терапию [12]. При этом как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях по лечению АГ врачам рекомендуется в большинстве случаев отдавать предпочтение фиксированным комбинациям [1, 4]. Это позволяет минимизировать количество назначаемых препаратов и, соответственно, повысить приверженность лечению. В рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии отмечается, что фиксированная комбинация является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД [1]. Согласно рекомендациям рациональная комбинация АГП должна соответствовать следующим условиям: • взаимодополняющие механизмы действия, нацеленные на разные звенья патогенеза АГ; • совместимая фармакокинетика; • сглаживание одним компонентом комбинации негативных эффектов другого; • отсутствие межлекарственного взаимодействия [1, 13]. В рекомендациях по лечению АГ приводятся рациональные комбинации АГП с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. К таковым относятся комбинации средств, блокирующих эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина) и антагониста кальция (АК) или диуретика; b-адреноблокатора (БАБ) или АК с диуретиком; дигидропиридинового АК с БАБ [1, 4]. Обоснование комбинированной терапии бисопрололом и амлодипином Комбинация БАБ и дигидропиридинового АК удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к рациональной комбинации, что отмечено как российскими, так и зарубежными рекомендациями по лечению АГ [1, 4]. В отечественной практике совместное назначение БАБ и АК достаточно распространено. Так, по данным исследования ПИФАГОР I [14], в 2002 г. частота использования такой комбинации составила 14% от общего числа назначенных комбинаций. Одними из наиболее изученных представителей своих классов являются БАБ бисопролол и АК амлодипин. Оба препарата нашли широкое применение в отечественной практике лечения АГ. По данным исследования ПИФАГОР III [12], проведенного в 2008 г., амлодипин стал наиболее популярным препаратом из класса дигидропиридиновых АК в отечественной врачебной практике лечения АГ. Авторы исследований связали такие результаты с публикацией данных крупных международных исследований, таких как ALLHAT (2002 г.), ASCOT (2005 г.), ACCOMPLISH (2008 г.). В них была убедительно доказана эффективность амлодипина в снижении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ. Амлодипин обеспечивает надежный контроль АД в течение суток и, что особенно важно, уменьшает ранние утренние подъемы АД [15, 16]. Амлодипин также обладает дополнительными положительными эффектами, помимо снижения АД. Так, в исследованиях PREVENT [17] и CAMELOT [18] была доказана способность амлодипина замедлять атеросклеротический процесс в брахиоцефальных и коронарных артериях соответственно. При сравнении результатов исследований ПИФАГОР I и ПИФАГОР III также можно отметить рост частоты назначения бисопролола (с 10% в 2002 г. до 26% в 2008 г.). Бисопролол – современный БАБ с высокой селективностью в отношении b1-адренорецепторов. Так же, как и амлодипин, бисопролол позволяет контролировать уровень АД в течение 24 ч [19]. При применении бисопролола в связи с его высокой селективностью можно ожидать снижения вариабельности АД. Было показано, что высокоселективные БАБ, к которым относится бисопролол, не уступают другим АГП по влиянию на вариабельность АД [20]. В отечественных исследованиях также были получены данные об улучшении функции эндотелия у пациентов с АГ при лечении бисопрололом [21], отсутствии отрицательного действия на углеводный и липидный обмен [22]. Фармакокинетические характеристики бисопролола и амлодипина хорошо совместимы и обеспечивают 24-часовое антигипертензивное действие. Оба препарата действуют длительно, поскольку их периоды полувыведения из плазмы пролонгированы: 10–12 ч для бисопролола и 35–50 ч для амлодипина. Это позволяет назначать препараты всего 1 раз в сутки. Таким образом, имеются убедительные доводы в пользу комбинирования бисопролола и амлодипина в составе фиксированной комбинации с приемом 1 раз в сутки у пациентов с АГ. Исследования эффективности и безопасности фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина Эффективность фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина в низких дозах (5 и 5 мг) изучалась у 749 пациентов с АГ на протяжении 4-недельного периода [23]. В результате было выявлено снижение как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД): через 4 нед среднее САД снизилось со 171,7 до 134,3 мм рт. ст., а среднее ДАД снизилось с 103,9 до 83,4 мм рт. ст. Целевой уровень АД (140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 82,5% пациентов. Фиксированная комбинация продемонстрировала хорошую переносимость. Наиболее частым нежелательным явлением был отек стоп, наблюдавшийся у 8% пациентов. В целом 90% больных оценили переносимость препарата как хорошую и отличную. В другом исследовании изучали эффективность и переносимость фиксированной комбинации бисопролола 2,5 мг и амлодипина 5 мг у 106 пациентов с АГ в течение 8 нед [24]. За этот период среднее САД снизилось с 163,4 до 130,6 мм рт. ст., среднее ДАД – с 101,9 до 80,3 мм рт. ст. Все отмечавшиеся нежелательные явления были легкими и не потребовали госпитализации или отмены терапии. Исследователи оценили общую переносимость как хорошую или отличную более чем у 95% пациентов. Заключение Роль комбинированной терапии в лечении АГ становится все более важной. Фиксированные комбинации не только повышают эффективность антигипертензивной терапии, но и улучшают приверженность ей. В настоящее время на российском рынке появилась фиксированная комбинация бисопролола с амлодипином – Конкор® АМ. Этот препарат позволит повысить приверженность лечению тех пациентов, которые уже получают БАБ и АК в свободной комбинации, а также улучшить контроль АД у больных, получающих монотерапию БАБ или АК, но не достигших адекватного снижения АД. В соответствии с Российскими рекомендациями по лечению АГ, преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ являются сочетание АГ с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов, АГ у беременных [1]. Под эгидой Российского медицинского общества по артериальной гипертонии запланировано проведение российской программы по оценке эффективности и переносимости Конкора АМ, которая позволит врачам оценить преимущества использования данной фиксированной комбинации в реальной клинической практике.