Mnenie ekspertov Rossiyskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noy gipertonii: znachenie fiksirovannykh kombinatsiy v uluchshenii kontrolya arterial'nogo davleniya

Abstract

До настоящего времени артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных проблем здравоохранения. Такая ситуация связана как с большим распространением АГ, так и с тем обстоятельством, что это состояние является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1]. По данным федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», в 2009 г. распространенность АГ среди населения России составила 40,8% [2]. Из этого числа 86,3% знали о наличии у них этого заболевания. При этом антигипертензивные препараты (АГП) принимали 69,5% пациентов с АГ, из них только у 27,3% получаемое лечение было эффективно. Хотя этот показатель повысился по сравнению с 2003–2004 гг. (когда он составлял 24,9%), у большинства пациентов контроль артериального давления (АД) до сих пор остается неудовлетворительным

Full Text

Актуальность проблемы До настоящего времени артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных проблем здравоохранения. Такая ситуация связана как с большим распространением АГ, так и с тем обстоятельством, что это состояние является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1]. По данным федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», в 2009 г. распространенность АГ среди населения России составила 40,8% [2]. Из этого числа 86,3% знали о наличии у них этого заболевания. При этом антигипертензивные препараты (АГП) принимали 69,5% пациентов с АГ, из них только у 27,3% получаемое лечение было эффективно. Хотя этот показатель повысился по сравнению с 2003–2004 гг. (когда он составлял 24,9%), у большинства пациентов контроль артериального давления (АД) до сих пор остается неудовлетворительным [3]. Важность комбинированной терапии АГ Во всех современных рекомендациях по лечению АГ отмечается большое значение комбинированной терапии для эффективного контроля АД [1, 4]. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев к развитию АГ приводит несколько патофизиологических механизмов [5]. В связи с этим зачастую воздействия на одно звено патогенеза недостаточно для адекватного контроля АД. В таких ситуациях применение комбинированной терапии позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных реакций [6]. Эффективность комбинированной терапии в достижении целевых уровней АД подтверждена недавним метаанализом, который показал, что сочетание АГП двух классов снижает АД примерно в 5 раз более эффективно, чем удвоение дозы стартового препарата [7]. Предполагается, что для достижения целевых уровней АД комбинированная терапия требуется 75% пациентов [8]. В многочисленных крупномасштабных клинических исследованиях по лечению АГ было продемонстрировано, что большинство пациентов с АГ нуждаются именно в комбинированной терапии. Так, в исследовании ASCOT-BPLA два и более препарата получали 78% пациентов [9], в LIFE – 92% [10], HOT – 68% [11]. Эти результаты находят подтверждение в отечественных эпидемиологических исследованиях. По данным исследования ПИФАГОР III, в котором изучалась практика назначения АГП, около 70% врачей при лечении АГ используют комбинированную терапию [12]. При этом как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях по лечению АГ врачам рекомендуется в большинстве случаев отдавать предпочтение фиксированным комбинациям [1, 4]. Это позволяет минимизировать количество назначаемых препаратов и, соответственно, повысить приверженность лечению. В рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии отмечается, что фиксированная комбинация является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД [1]. Согласно рекомендациям рациональная комбинация АГП должна соответствовать следующим условиям: • взаимодополняющие механизмы действия, нацеленные на разные звенья патогенеза АГ; • совместимая фармакокинетика; • сглаживание одним компонентом комбинации негативных эффектов другого; • отсутствие межлекарственного взаимодействия [1, 13]. В рекомендациях по лечению АГ приводятся рациональные комбинации АГП с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. К таковым относятся комбинации средств, блокирующих эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина) и антагониста кальция (АК) или диуретика; b-адреноблокатора (БАБ) или АК с диуретиком; дигидропиридинового АК с БАБ [1, 4]. Обоснование комбинированной терапии бисопрололом и амлодипином Комбинация БАБ и дигидропиридинового АК удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к рациональной комбинации, что отмечено как российскими, так и зарубежными рекомендациями по лечению АГ [1, 4]. В отечественной практике совместное назначение БАБ и АК достаточно распространено. Так, по данным исследования ПИФАГОР I [14], в 2002 г. частота использования такой комбинации составила 14% от общего числа назначенных комбинаций. Одними из наиболее изученных представителей своих классов являются БАБ бисопролол и АК амлодипин. Оба препарата нашли широкое применение в отечественной практике лечения АГ. По данным исследования ПИФАГОР III [12], проведенного в 2008 г., амлодипин стал наиболее популярным препаратом из класса дигидропиридиновых АК в отечественной врачебной практике лечения АГ. Авторы исследований связали такие результаты с публикацией данных крупных международных исследований, таких как ALLHAT (2002 г.), ASCOT (2005 г.), ACCOMPLISH (2008 г.). В них была убедительно доказана эффективность амлодипина в снижении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ. Амлодипин обеспечивает надежный контроль АД в течение суток и, что особенно важно, уменьшает ранние утренние подъемы АД [15, 16]. Амлодипин также обладает дополнительными положительными эффектами, помимо снижения АД. Так, в исследованиях PREVENT [17] и CAMELOT [18] была доказана способность амлодипина замедлять атеросклеротический процесс в брахиоцефальных и коронарных артериях соответственно. При сравнении результатов исследований ПИФАГОР I и ПИФАГОР III также можно отметить рост частоты назначения бисопролола (с 10% в 2002 г. до 26% в 2008 г.). Бисопролол – современный БАБ с высокой селективностью в отношении b1-адренорецепторов. Так же, как и амлодипин, бисопролол позволяет контролировать уровень АД в течение 24 ч [19]. При применении бисопролола в связи с его высокой селективностью можно ожидать снижения вариабельности АД. Было показано, что высокоселективные БАБ, к которым относится бисопролол, не уступают другим АГП по влиянию на вариабельность АД [20]. В отечественных исследованиях также были получены данные об улучшении функции эндотелия у пациентов с АГ при лечении бисопрололом [21], отсутствии отрицательного действия на углеводный и липидный обмен [22]. Фармакокинетические характеристики бисопролола и амлодипина хорошо совместимы и обеспечивают 24-часовое антигипертензивное действие. Оба препарата действуют длительно, поскольку их периоды полувыведения из плазмы пролонгированы: 10–12 ч для бисопролола и 35–50 ч для амлодипина. Это позволяет назначать препараты всего 1 раз в сутки. Таким образом, имеются убедительные доводы в пользу комбинирования бисопролола и амлодипина в составе фиксированной комбинации с приемом 1 раз в сутки у пациентов с АГ. Исследования эффективности и безопасности фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина Эффективность фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина в низких дозах (5 и 5 мг) изучалась у 749 пациентов с АГ на протяжении 4-недельного периода [23]. В результате было выявлено снижение как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД): через 4 нед среднее САД снизилось со 171,7 до 134,3 мм рт. ст., а среднее ДАД снизилось с 103,9 до 83,4 мм рт. ст. Целевой уровень АД (140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 82,5% пациентов. Фиксированная комбинация продемонстрировала хорошую переносимость. Наиболее частым нежелательным явлением был отек стоп, наблюдавшийся у 8% пациентов. В целом 90% больных оценили переносимость препарата как хорошую и отличную. В другом исследовании изучали эффективность и переносимость фиксированной комбинации бисопролола 2,5 мг и амлодипина 5 мг у 106 пациентов с АГ в течение 8 нед [24]. За этот период среднее САД снизилось с 163,4 до 130,6 мм рт. ст., среднее ДАД – с 101,9 до 80,3 мм рт. ст. Все отмечавшиеся нежелательные явления были легкими и не потребовали госпитализации или отмены терапии. Исследователи оценили общую переносимость как хорошую или отличную более чем у 95% пациентов. Заключение Роль комбинированной терапии в лечении АГ становится все более важной. Фиксированные комбинации не только повышают эффективность антигипертензивной терапии, но и улучшают приверженность ей. В настоящее время на российском рынке появилась фиксированная комбинация бисопролола с амлодипином – Конкор® АМ. Этот препарат позволит повысить приверженность лечению тех пациентов, которые уже получают БАБ и АК в свободной комбинации, а также улучшить контроль АД у больных, получающих монотерапию БАБ или АК, но не достигших адекватного снижения АД. В соответствии с Российскими рекомендациями по лечению АГ, преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ являются сочетание АГ с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов, АГ у беременных [1]. Под эгидой Российского медицинского общества по артериальной гипертонии запланировано проведение российской программы по оценке эффективности и переносимости Конкора АМ, которая позволит врачам оценить преимущества использования данной фиксированной комбинации в реальной клинической практике.