Radiofrequency renal denervation with different device for treatment in patient with uncontrolled hypertension

Full Text

Введение Неконтролируемая артериальная гипертония (АГ) является актуальной проблемой современной кардиологии. На сегодняшний день термин «неконтролируемая АГ» включает в себя все случаи неконтролируемой резистентной и рефрактерной АГ [1]. Неконтролируемая резистентная АГ - это форма неконтролируемой АГ, при которой достичь целевого уровня артериального давления (АД) не удается при приеме 3 и более гипотензивных препаратов, включая диуретическое средство [1]. Рефрактерная АГ является наиболее тяжелой формой неконтролируемой АГ, диагностируется в случае неэффективности 5- и более компонентной терапии, включающей диуретическое средство, а также изменения образа жизни и высокой приверженности лечению. На сегодняшний день распространенность неконтролируемой АГ составляет около 33% [1]. Данная категория пациентов имеет крайне высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт и т.д.). Лечение данной группы больных, особенно с рефрактерной АГ, является сложной, а порой нерешаемой задачей для клинициста. Это привело к разработке и внедрению разных инструментальных методов для лечения резистентной и рефрактерной АГ. Так, в последнее десятилетие активно применяется эндоваскулярная радиочастотная денервация (РДН) почечных артерий. Метод РДН основан на снижении избыточной симпатической активности путем радиочастотной деструкции нервных волокон в толще адвентиции почечных артерий. Снижение симпатической активности приводит к уменьшению секреции ренина, реабсорбции натрия и констрикции почечных сосудов [2-4]. В первых клинических исследованиях Symplicity HTN-1 [5] и Symplicity HTN-2 [6, 7] были показаны эффективность и безопасность РДН у пациентов с резистентной АГ. Исследование проводилось с применением моноэлектродного устройства Medtronic Symplicity Catheter [5-7]. Данное устройство представляет собой специальный катетер с одним электродом на конце и генератор, который подает радиочастотную энергию мощностью 8 Вт [4, 6, 7]. В 2011 г. было начато крупное рандомизированное клиническое исследование безопасности и эффективности ренальной денервации - Symplicity HTN-3 [8]. Опубликованные в 2014 г. результаты поставили под сомнение эффективность РДН. По результатам данного исследования не было выявлено достоверной разницы в снижении АД между группой пациентов, которым проводилась ренальная денервация, и «шам-группой» [8]. Предполагалось, что одной из причин отрицательных результатов являлись недостатки моноэлектродного катетера. Это послужило поводом для разработки более усовершенствованных устройств для проведения процедуры. Так, на смену моноэлектродным устройствам пришли мультиэлектродные системы II поколения. Отличительной особенностью данных типов устройств является наличие у них мультиэлектродного катетера, что позволяет наносить одновременно несколько радиочастотных воздействий по всей длине и окружности сосуда, что значительно сокращает разброс зон воздействия. Такое строение позволяет проводить непродолжительные одномоментные радиочастотные воздействия, что сокращает время процедуры, а также делает ее еще более безопасной. Также все мультиэлектродные устройства снабжены функцией контролируемой подачи энергии по нескольким датчикам и автоматической деактивацией не контактирующих со стенкой электродов [9]. В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрировано два мультиэлектродных устройства: биполярное Vessix Renal Denervation System (Boston Scientific) и однополярное Symplicity Spyral (Medtronic). Vessix Renal Denervation System (Boston Scientific) представляет собой баллонный катетер, на поверхности которого расположены электроды. Отличительной особенностью является наличие у него биполярных электродов, которые обеспечивают локальный нагрев тканей, что позволяет использовать малую мощность в 1 Вт [9]. В 2013 г. были опубликованы результаты клинического исследования REDUCE-HTN [10] с применением Vessix Renal Denervation System у 146 пациентов. Через 6 мес после процедуры отмечалось значимое снижение клинического систолического (САД)/диастолического АД (ДАД) на 24,6/10,3 мм рт. ст. (р<0,001) соответственно [9]. Система Symplicity Spyral принципиально отличается от других мультиэлектродных устройств. Катетер представляет собой спираль, на поверхности которой расположено 4 электрода. Универсальный размер спирали позволяет проводить аблации не только в основных почечных артериях, но и в их ветвях и добавочных артериях с диаметром не менее 3 мм [10]. Важно отметить, что РДН с применением Symplicity Spyral можно проводить у пациентов радиальным доступом. Такой доступ снижает количество осложнений в месте пункции, а также способствует ранней активации пациентов и сокращению количества койко-дней. В 2018 г. были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования SPYRAL HTN-ON. В исследование были включены 80 человек. Из них 38 прошли через процедуру РДН мультиэлектродным устройством Symplicity Spyral, а 42 пациента составили «шам-группу». Через 6 мес по данным СМАД отмечалось снижение показателей среднесуточного САД/ДАД на 9/6 мм рт. ст. (р<0,001), а в «шам-группе» - среднего САД на 1,6 мм рт. ст. (р=0,37) и ДАД на 1,9 мм рт. ст. (р=0,17) [10]. В ноябре 2011 г. в РФ на базе Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова впервые была проведена ренальная денервация с применением моноэлектродного устройства [11]. С декабря 2016 г. проводились процедуры РДН с использования мультиэлектродного катетера Vessix [12], а с 2018 г. начали применять мультиэлектродный катетер Spyral. На сегодняшний день в ИКК им. А.Л.Мясникова проведено 42 процедуры РДН разными устройствами. В настоящей работе представлены результаты РДН почечных артерий с применением различных устройств у пациентов с неконтролируемой АГ. Материалы и методы Исследование проводилось на базе отдела гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова. В исследование были включены 42 пациента с неконтролируемой резистентной и рефрактерной АГ для проведения процедуры РДН. Средний возраст пациентов в общей группе составил 51±12 лет, из них 18 (42%) мужчин. Все пациенты находились на многокомпонентной гипотензивной терапии, включающей диуретическое средство в максимальных либо максимально переносимых дозах. Среднее количество применяемых гипотензивных препаратов - 5±1. У всех пациентов проводилась оценка АД по данным клинического измерения и суточного мониторирования (СМАД). На момент вступления в исследование среднее САД и ДАД по данным клинического измерения составило 179±20 и 100±14 мм рт. ст. соответственно. По данным СМАД среднесуточное САД и ДАД составило 153±22 и 93±18 мм рт. ст. соответственно. У всех пациентов для оценки функции почек определялся уровень креатинина крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD. Для оценки состояния почек и почечных артерий проводилось ультразвуковое исследование почек и почечных артерий. Клиническая характеристика и медикаментозная терапия пациентов в общей группе представлена в табл. 1. В зависимости от типа устройства, которым выполнялась ренальная денервация, пациенты были разделены на группы А и Б. В группе А (n=27) ренальная денервация проводилась моноэлектродным устройством, в группе Б (n=15) - мультиэлектродными устройствами (биполярное Vessix System Boston Scientific и однополярное Spyral Catheter Medtronic). В исследование не включались пациенты со вторичной формой АГ, острым коронарным синдромом или нестабильной стенокардией, острым нарушением мозгового кровообращения менее чем 6-месячной давности, гемодинамически значимым поражением клапанного аппарата сердца. Также исключались пациенты с гемодинамически значимым стенозированием почечных артерий, наличием стента в почечных артериях, а также больные с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ<45 мл/мин/1,73 м2). Необходимым условием для проведения процедуры являлся диаметр почечных артерий не менее 3 мм для устройства Spyral Catheter и не менее 4 мм - для остальных устройств. Кроме этого, для проведения ренальной денервации моноэлектродным устройством протяженность участка до первой бифуркации должна быть не менее 20 мм. С целью оценки анатомии почечных артерий проводилась магнитно-резонансная томография. После РДН все пациенты находились на исходной многокомпонентной гипотензивной терапии. Для оценки функции почек всем пациентам через 48-72 ч и перед выпиской определяли концентрацию креатинина крови с дальнейшим расчетом СКФ по формуле MDRD. Через 6 мес также проводилась оценка безопасности процедуры по данным лабораторно-инструментальных методов: уровень креатинина, расчет СКФ (формула MDRD), ультразвуковое исследование почек и почечных артерий. Через 6 мес эффективность РДН оценивалась по данным клинического измерения и СМАД. Отдаленная эффективность РДН через 1 и 3 года оценивалась по данным клинического измерения АД. Статистика Обработка полученных результатов производилась с использованием пакета программ Statisticа 6,0. Для статистического анализа применялись непараметрические методы. Результаты представлены в виде средних величин (М) и стандартного отклонения (±SD). Внутригрупповой сравнительный анализ проводился с использованием непараметрического теста Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Результаты Оценка эффективности процедуры в общей группе через 6 мес Процедура РДН была выполнена 42 пациентам. У 8 пациентов были обнаружены добавочные почечные артерии, кровоснабжающие почку, диаметром более 3 мм. Во всех случаях проводилась денервация этих артерий. Средняя продолжительность процедуры составила 56±15 мин, средний объем использованного контрастного препарата - 300±119 мл. Так, по данным клинического измерения через 6 мес отмечалось снижение САД и ДАД на 28 и 13 мм рт. ст. соответственно (р=0,000001); рис. 1. По результатам СМАД отмечалось снижение среднесуточного САД на 9 мм рт. ст. (р=0,007) и ДАД на 6 мм рт. ст. (р=0,03); рис. 2. Через 6 мес наблюдения достижение целевого уровня АД отмечалось у 19 (45%) пациентов по данным клинического измерения и у 15 (35%) пациентов - по данным СМАД. Несмотря на значимое снижение АД, по данным СМАД суточный индекс времени САД и ДАД снизился на 17% (р=0,03) и 4% (р=0,03) соответственно. Также по данным СМАД суточная вариабельность для САД и ДАД снизилась на 1 мм рт. ст. (р=0,02) и 2 мм рт. ст. (р=0,01) соответственно. В общей группе значимого изменения креатинина и СКФ выявлено не было. Средний показатель креатинина исходно и через 6 мес составил 81±19 и 82±21 мкмоль/л соответственно (p=0,08), СКФ (по формуле MDRD) - исходно 78±24 и через 6 мес 81±25 мл/мин/1,73м2 (р=0,09). По данным повторного ультразвукового исследования почек и почечных артерий патологии выявлено не было. Сводные данные о количестве осложнений через 6 мес после ренальной денервации в общей группе представлены в табл. 2. Оценка отдаленной эффективности процедуры в группе А (моноэлектродное устройство) Нами проводилась оценка эффективности РДН через 6 мес и в отдаленном периоде наблюдения через 1 и 3 года у 27 пациентов, которым была проведена процедура моноэлектродным устройством. Так, по данным СМАД через 6 мес отмечалось снижение среднесуточного САД и ДАД на 7 мм рт. ст. (р=0,001) и 4 мм рт. ст. (р=0,03) соответственно. Через 6 мес по данным СМАД в группе А только у 14% достигнут целевой уровень АД. Через 1 год по данным клинического измерения АД отмечалось достоверное снижение показателей САД и ДАД на 14 и 11 мм рт. ст. соответственно (р=0,002); рис. 3. Через 3 года наблюдалось сохранение гипотензивного эффекта. Так, по данным клинического измерения было получено снижение от исходных значений САД и ДАД на 15 и 17 мм рт. ст. соответственно (р=0,3). Через 1 год целевого уровня АД достигли 13 (48%) человек по данным клинического измерения. Однако через 3 года только у 5 (18%) пациентов сохранилось целевое АД. Оценка эффективности процедуры в группе Б (мультиэлектродные устройства) Также проводилась оценка выраженности гипотензивного эффекта с применением мультиэлектродных устройств. Так, по данным СМАД через 6 мес наблюдения в группе Б отмечалось снижение среднесуточного САД и ДАД на 13 и 6 мм рт. ст. (р=0,1) соответственно (рис. 4). В группе Б у 33% достигнут целевой уровень АД по данным СМАД, в то же время в группе А - только у 14%. Обсуждение По данным проведенного нами исследования были выявлены безопасность и эффективность РДН с применением моноэлектродного и мультиэлектродных устройств. Нами не было зарегистрировано ни одного осложнения со стороны почек, почечных артерий, места пункции, а также появления новых сосудисто-сердечных катастроф, связанных с вмешательством, как непосредственно после процедуры, так и за весь период наблюдения. Несмотря на результаты Symplicity HTN-3, нами были получены данные по эффективности моноэлектродного устройства, которые сопоставимы с исследованиями Symplicity HTN-1, Symplicity HTN-2. Так, по данным СМАД среднесуточное САД/ДАД 151/90 мм рт. ст., что ниже исходных цифр на 9 и 6 мм рт. ст. соответственно (результаты достоверны). Также был показан выраженный гипотензивный эффект по данным клинического измерения в течение 1 года наблюдения после РДН с применением моноэлектродного устройства. Через 3 года сохраняется тенденция к снижению АД, возможно, это связано с малым числом человек. В группе А было выявлено достоверное снижение АД по данным СМАД. В то же время в группе Б выявлена тенденция к снижению АД по данным СМАД. При этом стоит отметить, что при оценке групп было продемонстрировано, что процент достижения целевого уровня АД по данным СМАД в группе Б (мультиэлектродные устройства) в 2 раза выше, чем в группе А (моноэлектродное устройство). Такие результаты могут быть обусловлены как небольшим числом пациентов, так и применением разных катетеров для процедуры РДН (однополярного и биполярного) в группе Б. В связи с этим требуются дальнейшие наблюдения с участием большего числа пациентов с оценкой эффективности гипотензивного эффекта у разных типов катетеров. Заключение Полученные результаты подтверждают безопасность и эффективность РДН почечных артерий. Методика ренальной денервации в сочетании с медикаментозной терапией приводит к выраженному гипотензивному эффекту как через 6 мес, так и в отдаленном периоде через 1 и 3 года. Нами не было выявлено достоверного снижения АД в группе с использованием мультиэлектродных устройств. Вероятнее всего, полученные нами результаты по эффективности мультиэлектродных катетеров обусловлены недостаточным числом пациентов. Как уже было сказано, их эффективность была раннее продемонстрирована в таких крупных исследованиях, как REDUCE-HTN, SPYRAL HTN-ON. Важно отметить, что необходима оценка эффективности РДН в отдельности однополярного и биполярного мультиэлектродных устройств в связи с различиями в методике проведения процедуры. В заключение хочется отметить, что на сегодняшний день методика РДН переживает принципиальные изменения. Так, по данным последних исследований было выявлено, что эффективность РДН повышается при радиочастотной аблации добавочных артерий и всех ветвей почечных артерий [13]. Как было сказано выше, подобные вмешательства стали возможны с использованием системы Symplicity Spyral. Ее строение и универсальный размер позволяют проводить ренальную денервацию в дистальных участках ветвей почечных артерий и добавочных артерий при условии, что их диаметр не менее 3 мм. Внедрение новых, более усовершенствованных систем для РДН, а также эволюция концепции симпатической денервации почечных артерий вселяют оптимизм в отношении перспективы развития данного метода.

About the authors

R A Agaeva

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: reg-agava@mail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N M Danilov

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

G V Shelkova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: galina03@yandex.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

O V Sagaydak

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olesyasagaydak@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

V A Grigin

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tokay1987@gmail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

U G Matchin

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: yumatchin@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files