Том 16, № 1 (2024)
Профильная комиссия
Нефрологическая служба Российской Федерации, 2023: часть I. Заместительная почечная терапия
Аннотация
В очередном отчете Профильной комиссии по нефрологии Минздрава России [1], который публикуется в двух частях (часть I. «Заместительная почечная терапия», часть II. «Общие показатели нефрологической службы»), представлены данные состояния нефрологической службы Российской Федерации на 31.12.2023. Данные охватывают 98% субъектов (за исключением Чукотской АО, Республики Алтай, Запорожской и Херсонской областей), представляющих 99% населения России. Состояние нефрологической службы в период разгара пандемии COVID-19 и ранний «пост-ковидный» период опубликовано в предыдущих отчетах 2020–2022 гг. [2–6].
Оригинальные статьи
Сравнительный фармакоэкономический анализ применения эпоэтина альфа и роксадустата в сочетании с препаратами железа у взрослых пациентов с анемией на фоне хронической болезни почек в условиях системы здравоохранения Российской Федерации
Аннотация
Цель исследования: изучить клинико-экономическую эффективность применения эпоэтина альфа или роксадустата в сочетании с препаратами железа у взрослых пациентов с анемией на фоне хронической болезни почек (ХБП) на диализе в условиях системы здравоохранения РФ.
Материал и методы. В исследовании провели сравнительный обзор клинической эффективности и безопасности использования эпоэтина альфа, рассчитали прямые медицинские затраты, построили фармакоэкономическую модель для оценки связи между применением эпоэтина альфа или роксадустата и финансовыми затратами на терапию пациентов с анемией на фоне ХБП, провели анализ «затраты–эффективность» и анализ «влияние на бюджет».
Результаты. Проведенный анализ литературных источников показал, что применение роксадустата у пациентов с анемией на фоне ХБП приводит к более быстрому и значительному повышению уровня гемоглобина (Hb) при меньшей потребности в железе по сравнению с использованием эпоэтина альфа. Однако для роксадустата также характерна более высокая частота нежелательных явлений (НЯ) и серьезных НЯ (СНЯ). Прямые медицинские затраты на курс эпоэтина альфа на одного пациента на год (200 792,25 руб.) были ниже, чем на курс роксадустата (273 653,2 руб.), в т.ч. различались затраты на лечение осложнений (7 597,51 руб. и 18 325,05 руб. соответственно). В ходе анализа «затраты–эффективность» преимущество сохранялось за курсом эпоэтина альфа, коэффициенты «затраты–эффективность» для которого составили 237 905,51 руб. в год на одного пациента, ответившего на терапию, и 85 081,46 руб. в год на прирост уровня Hb на 1 г/дл. Для роксадустата эти показатели составили 310 264,4 руб. в год и 106 479,84 руб. в год соответственно. Таким образом, при выборе эпоэтина альфа экономия составит 72 358,89 руб. или 21 398,38 руб. с учетом ответа на терапию или прироста уровня Hb соответственно. Анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость разработанной модели к увеличению стоимости курса эпоэтин альфа до +30%, уменьшению доли ответивших пациентов на курс эпоэтина альфа до 23%, снижение прироста уровня Hb на фоне лечения эпоэтином альфа до 20%. Анализ «влияние на бюджет» показал, что при возможном размере когорты 47 тыс. человек увеличение доли лиц, получающих эпоэтин альфа с 70 до 90% на фоне снижения доли лиц, получающих роксадустат c 30 до 10%, позволит снижать затраты бюджета на 684 892 928,64 руб. в год. Это позволит пролечить эпоэтином альфа еще 3411 пациентов с анемией вследствие ХБП на программном гемодиализ в год (+7,25%).
Заключение. Результаты проведенной работы показали, что использование эпоэтина на фоне стандартной терапии препаратами железа у взрослых пациентов с анемией вследствие ХБП, находящихся на программном гемодиализе и ранее не леченных эритропоэз-стимулирующими агентами, является клинически эффективной и экономически предпочтительной терапией в рамках системы здравоохранения РФ.
Скрининг на саркопению у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек
Аннотация
Цель исследования: сравнить опросник SARC-F со стандартным измерением силы хвата кисти в контексте скрининга саркопении у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической болезнью почек (ХБП).
Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование на базе ГБУЗ ГВВ 3 ДЗМ в период с 2021 по 2022 г. Включены 105 пациентов в возрасте 70 (61–78) лет с ХСН и ХБП. Половина участников имели 3–4 функциональный класс (ФК) ХСН, остальные – 1–2 ФК. Примерно равное число пациентов было на разных стадиях ХБП. Всем пациентам проводилась диагностика саркопении согласно алгоритму EWGSOP2. Для статистической обработки полученных данных использовали язык R.
Результаты. По результатам опросника SARC-F, 53% участников набрали ≥4 балла. Среди них все (100%) испытывали одышку, 86% – отеки нижних конечностей, 27% – асцит и 38% – хрипы в легких. У пациентов с более низкими баллами SARC-F эти симптомы были менее распространены. Снижение мышечной силы выявлено у 38% пациентов, причем те, кто набрал ≥4 баллов по SARC-F, имели более низкий уровень силы хвата. Саркопения была выявлена у 14,3% пациентов с SARC-F≥4 и у 8,6% с SARC-F<4, что подчеркивает важность опросника SARC-F как индикатора саркопении. Анализируя данные силы хвата и SARC-F, мы обнаружили отрицательную корреляцию у женщин (r=-0,34; p=0,0083) и отсутствие корреляции у мужчин (r=0,03; p=0,85). Также было выявлено, что возраст слабо коррелирует с силой хвата и SARC-F как у мужчин, так и у женщин. Это подчеркивает различия в чувствительности SARC-F и силы хвата к полу и возрасту пациентов.
Заключение: Результаты исследования подтверждают эффективность применения SARC-F в качестве быстрого и доступного инструмента для раннего выявления саркопении у пациентов этой категории.
Прогностическое значение индекса коморбидности Чарлсон у пациентов в возрасте 60 лет и старше, начинающих лечение хроническим диализом
Аннотация
Цель исследования: оценить прогностическую роль индекса коморбидности Чарлсон (ИКЧ) как предиктора летального исхода (ПЛИ) в когорте пациентов ≥60 лет с 5-й стадией хронической болезни почек (ХБП С5).
Материал и методы. Анализ данных 246 пациентов ≥60 лет с ХБП С5.
Результаты. Проведен однофакторный анализ, ПЛИ: возраст ≤65 лет, ИКЧ >5 баллов, диурез ≤350 мл/сут, наличие гипергидратации, додиализные уровни креатинина (дК) ≤514 мкмоль/л, мочевины (дМ) >44 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI ≤3,1 мл/мин/1,73 м2. Многофакторный анализ, ПЛИ: возраст >65 лет (отношение рисков – ОР=1,7, 95% доверительный интервал – ДИ 1,1–2,4), ИКЧ >5 баллов (ОР=3, 95% ДИ 2–4,4), дК≤514 мкмоль/л (ОР=2,7, 95% ДИ 1,7–4,5) и дМ >44 ммоль/л (ОР=1,8, 95% ДИ 1,2–2,9).
Заключение. ИКЧ может быть использован при выборе тактики лечения пациентов в возрасте ≥60 лет с ХБП С5 наряду с другими общепринятыми ПЛИ (дК, дМ, возраста).
Применение молекулы почечного повреждения-1 (KIM-1) для прогнозирования ургентных кардиоваскулярных осложнений при остром кардиоренальном синдроме
Аннотация
Введение. Больные острым коронарным синдромом (ОКС) в сочетании с онкологическим заболеванием (ОЗ) имеют более высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем пациенты без ОЗ, особенно при развитии патологии почек. В настоящее время ведется создание новых и совершенствование уже существующих прогностических шкал с целью улучшения эффективности прогнозирования ургентных кардиоваскулярных осложнений (КВО) у больных этой категории.
Цель исследования: разработать эффективный способ прогнозирования ургентных КВО у пациентов с ОКС в сочетании с ОЗ.
Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов с ОКС и ОЗ (65% мужчин, средний возраст – 69±9 лет). При поступлении всем исследуемым проводили подсчет баллов по шкале GRACE 2.0, а также производили забор средней порции утренней мочи для определения содержания KIM-1 (пг/мл). У всех больных оценивали развитие ургентных КВО в стационаре.
Результаты. Медиана KIM-1 у пациентов с ОКС и ОЗ составила 921,0 (425,1–1314,8) пг/мл. Шкала GRACE 2.0 имела удовлетворительную прогностическую значимость в отношении ургентных КВО: AUC=0,775 (95% ДИ: 0,615–0,891; p<0,001, >144 б.). Для улучшения эффективности прогнозирования данных осложнений проведена комплексная оценка возможности использования шкалы GRACE 2.0 в сочетании с другими показателями. Выполнен логистический регрессионный анализ, при этом установили две статистически значимые переменные (баллы по шкале GRACE 2.0, величина KIM-1 в моче), построили уравнение логистической регрессии: Y=-14,04813+(0,080005×баллы по шкале GRACE 2.0)+(0,0035426×величина KIM-1 в моче). Переменной «Y» дали название «GRACE 2.0 – KIM-1». По данным ROC-анализа определили, что при значении показателя «GRACE 2.0 – KIM-1» более -0,668390598 выше риск развития ургентных КВО: чувствительность – 86,67% (95% ДИ: 59,5–98,3), специфичность – 76,0% (95% ДИ: 54,9–90,6), AUC=0,872 (95% ДИ: 0,728–0,956; p<0,001). При этом прогностическая значимость модели «GRACE 2.0 – KIM-1» увеличивалась на 12,5% по сравнению с применением только баллов по шкале GRACE 2.0.
Особенности течения и прогноз у пациентов с множественной миеломой в зависимости от вовлеченности почек
Аннотация
Цель исследования: сравнительный анализ факторов, влияющих на течение и прогноз при множественной миеломе (ММ) в зависимости от вовлеченности почек.
Материал и методы. Исследовались клинико-лабораторные показатели 100 пациентов с ММ: 50 пациентов с поражением почек (группа I) и 50 – без вовлечения почек (группа II). Демографические и конституциональные показатели схемы лечения в обеих группах были сопоставимыми.
Результаты. Пациентам с поражением почек диагноз установлен в среднем через 12,8±2,9 месяца от времени появления жалоб, пациентам без поражения почек – через 7,9±1,2 месяца (t=1,5; p>0,05) Пациенты с ММ и поражением почек имели достоверно ниже уровень гемоглобина (Hb) и чаще деструктивное поражение скелета. Согласно миелограмме, средний процент плазматических клеток у пациентов с поражением почек оказался выше, чем у пациентов без поражения почек (39,9±2,7% vs 27,6±3,1%, t=3; р<0,01). Тринадцати (26%) пациентам I группы потребовалось проведение сеансов гемодиализа, причем у 9 (~70%) из них диализное лечение начато на момент постановки диагноза. У 74% пациентов с вовлеченностью почек наступило улучшение их функции на фоне проводимой химиотерапии.
Заключение. Своевременная постановка диагноза ММ позволит избежать тяжелого поражения почек, будет способствовать адекватному почечному ответу и улучшит прогноз заболевания.
Вторичный гиперпаратиреоз у пациентов с хронической болезнью почек в Тюменской области: данные пятилетнего наблюдения
Аннотация
Обоснование. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПT) представляет собой наиболее широко распространенный вариант течения минерально-костных нарушений (МКН), тесно ассоциированный не только с повышенным риском прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), но и с поражением сердечно-сосудистой системы (ССС).
Цель. Оценить клинико-лабораторные особенности ВГПТ на фоне ХБП на территории Тюменской области.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 416 историй болезни пациентов с диагнозами ХБП С3–С5 и ВГПТ, находившихся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» г. Тюмени в период c 01.01.2018 по 31.12.2022. Изучены демографические и антропометрические данные, оценены лабораторные (общий и ионизированный кальций, общий белок, альбумин, фосфор, креатинин, паратиреоидный гормон, 25(OH)D, щелочная фосфатаза) и инструментальные (Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства) методы исследования.
Результаты. Из общего числа пациентов 184 (44,2%) составили мужчины и 232 (55,8%) женщины. Средний возраст обследуемых составил 56,7±14,02 года. Длительность ХБП в среднем составила 3,5±4,3 года. По этиологической структуре ХБП среди всех пациентов лидирующую позицию занимали первичные заболевания почек (60%), в т.ч.: поликистоз почек – 21%, хронический гломерулонефрит – 14%, хронический пиелонефрит – 19%, хронические тубулоинтерстициальные нефриты – 6%. Второе место в этиологической структуре ХБП занимает сахарный диабет (27%) и 13% – другие заболевания. Анализ лабораторных показателей обследуемых пациентов подтвердил наличие классического течения ВГТП у пациентов с ХБП: выявлено повышение среднего уровня паратиреоидного гормона в 5,3 раза, сывороточного креатинина в 6,5 раза, а также незначительное увеличение показателей фосфора и щелочной фосфатазы по сравнению с референсными показателями.
Наблюдения из практики
Первый случай успешной беременности и естественных родов у больной на программном гемодиализе в Узбекистане
Аннотация
Как известно, в организме больного, получающего гемодиализ (ГД) наравне с нарушениями обмена веществ, кислотного-щелочного состояния, пищеварения, эндокринного расстройства и др. наблюдаются патологические невозвратимые изменения в репродуктивной системе. Они теряют трудоспособность и становятся инвалидами. Поэтому у многих женщин на ГД не наблюдается беременности или возникает выкидыш плода. За последние годы в Узбекистане проводятся большие реформы в системе здравоохранения, в частности в сфере нефрологии и ГД. Среди этих реформ отдельное внимание отводится повышению качества и охвата ГД население страны.
Клинический случай. В статье описывается первая успешная беременность и естественные роды у больной на программном ГД в Узбекистане.
Обзоры литературы
Нефрогенная анемия у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, патогенез и резистентность
Аннотация
Последовательность вовлечения факторов, принимающих участие в патогенезе нефрогенной анемии (НА), дебютирует с развития нефросклероза, ретенции уремических токсинов и активации воспалительных цитокинов, в качестве вторичных механизмов развития НА присоединяются нарушения кислородного сенсора в почках, регуляции эритропоэза, синтеза эндогенного эритропоэтина и развитие его дефицита, развитие функционального дефицита железа и эриптоз. Понимание этих процессов служит основой патогенетической терапии НА препаратами железа и рекомбинантного человеческого эпоэтина (рчЭПО), которая позволяет достичь целевого уровня гемоглобина у 95% пациентов. Преходящая резистентность на фоне осложнений ХБП или интеркуррентных заболеваний может развиваться у значительной части пациентов. Какова роль в лечении резистентной анемии рчЭПО, препаратов железа и ингибиторов пролилгидроксилаз? Консенсус по этому вопросу отсутствует. Знание особенностей резистентности НА позволяет обосновать терапевтическую тактику, минимизируя риски применения эритропоэзстимулирующих препаратов.
Качество жизни у пациентов с диабетом и хронической болезнью почек
Аннотация
Прогрессирующее поражение почек при диабете является одним из наиболее значимых факторов риска ранней инвалидизации и летального исхода. Хроническая болезнь почек (ХБП) вносит весомый вклад в снижение качества жизни пациентов с сахарным диабетом (СД). Использование как общих опросников (SF-36, SF-12 и EQ-5D), так и многочисленных специфичных для диабета выявляет выраженное снижение качества жизни (КЖ) пациентов на фоне усугубления течения ХБП, в частности при достижении 3б–5-й стадий. Основные фармакологические подходы, рекомендованные для ведения пациентов с СД2 и ХБП включают такие группы препаратов, как ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2), а также финеренон – нестероидный селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов. Исследования динамики КЖ пациентов с СД и патологией почек на фоне применения ингибиторов РААС обнаруживают его значимое улучшение в различных популяциях пациентов. Ингибиторы НГЛТ-2 наиболее выраженное улучшение КЖ вызывают у пациентов с хронической сердечной недостаточностью как на фоне СД2, так и без. Многочисленные клинические исследования, посвященные эффективности финеренона, продемонстрировали значимое улучшение почечной функции и замедление прогрессирования ХБП, что позволяет предотвращать инвалидизацию пациента, наступление терминальной стадии почечной недостаточности, сопутствующие ограничения физического функционирования, нарушения психоэмоциональной сферы, зависимость от окружающих и снижать бремя болезни в целом. Указанные факторы лежат в основе способности финеренона улучшать КЖ пациентов с СД2 и ХБП, оказывая положительное влияние на продолжительность полноценной жизни.
Современные представления о роли бессимптомной гиперурикемии в формировании хронической болезни почек и кардиоваскулярного риска
Аннотация
Бессимптомная гиперурикемия (ГУЭ) – термин, традиционно применяемый к условиям, в которых концентрация уратов в сыворотке повышена, но при этом не возникает ни симптомов, ни признаков заболеваний, обусловленных осаждением кристаллов МК, таких как подагра или мочекислые заболевания почек. По данным ряда исследований, ГУЭ ассоциирована с другими расстройствами, которые напрямую не связаны с отложением кристаллов (включая хроническую болезнь почек – ХБП, артериальную гипертензию, сердечно-сосудистые, неврологические заболевания). Целью данного обзора стал анализ современной литературы, посвященной современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностическим критериям бессимптомной гиперурикемии и ее роли в формировании дисфункции почек, кардиоваскулярных и метаболических нарушений.