The impact of secondary prevention methods on medication adherence in cardiac rehabilitation of patients after catheter ablation: a Prospective Study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время программы вторичной профилактики в рамках кардиологической реабилитации (КР) представляют собой комплекс мероприятий и включают не только физические тренировки, но и повышение информированности пациентов о своем заболевании, контроль всех имеющихся у пациентов факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с достижением их целевых уровней, повышение приверженности пациентов к рекомендованному лечению с целью улучшения прогноза заболевания и качества их жизни [1]. На сегодняшний момент среди нарушений ритма сердца в повседневной клинической практике фибрилляция предсердий (ФП) встречается наиболее часто и является причиной каждого пятого мозгового инсульта, что существенно ухудшает прогноз заболевания [2–4]. В настоящее время достигнуты значительные успехи по профилактике и контролю ритма у больных с ФП, но, несмотря на это, частота возникновения новых случаев ФП увеличивается, и отчасти одной из возможных причин может служить недостаточная приверженность пациентов к немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям [5].

В последние десятилетия среди методов лечения ФП особая роль отводится интервенционным методам — радиочастотной аблации (РЧА) и криоаблации устьев легочных вен (КЛВ), которые обладают доказанной эффективностью при лечении данного нарушения ритма [6]. Однако на сегодняшний момент пациенты с ФП, даже перенесшие современные вмешательства, по контролю ритма имеют высокий риск развития мозговых инсультов, сердечной недостаточности и смерти, в том числе в связи с недостаточной приверженностью к лечению. Поэтому для пациентов с ФП ключевым моментом является участие в программах вторичной профилактики в рамках КР, которые направлены на повышение информированности пациентов о своем заболевании, улучшение приверженности к рекомендованной фармакотерапии и психологическую помощь [7, 8]. По данным ряда исследований, доказана клиническая эффективность подобных программ [9, 10]. Однако нередко пациенты с ССЗ не принимают участия в программах вторичной профилактики в рамках КР ввиду различных причин, в связи с чем необходимы новые способы привлечения пациентов, и одним из возможных решений может стать использование современных подходов к коммуникации с пациентами, в том числе дистанционных. В ряде исследований показана эффективность такого подхода в отношении приверженности пациентов [11]. Тем не менее исследований с подобными программами у пациентов с ФП практически нет, в связи с чем целесообразно проведение подобных исследований именно в данной когорте пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование представляет собой открытое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с тремя параллельными группами. Было включено 135 пациентов в возрасте 35–79 лет с подтвержденным диагнозом пароксизмальной формы ФП, подвергнувшихся катетерной аблации в стационаре.

Критериями включения явились: возраст старше 18 лет; пароксизмальная форма ФП; проведение катетерной аблации в стационаре; умение пользоваться мобильным телефоном и/или электронной почтой; согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения явились: острые коронарные синдромы или мозговой инсульт, перенесенные за предшествующие 6 месяцев; гемодинамически значимые клапанные пороки сердца; хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA; выраженная легочная, почечная или печеночная недостаточность; онкологические заболевания; тяжелые психические заболевания, алкогольная, наркотическая и иные зависимости; неспособность заполнить опросники на русском языке.

После включения в исследование методом случайных чисел все пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на 3 группы: 1-я группа (n = 45), 2-я группа (n = 45) и контрольная группа (n = 45).

На каждого пациента после подписания согласия на участие в исследовании заполнялась индивидуальная регистрационная карта, в которой фиксировались социально-демографические, антропометрические и клинические характеристики, информация о факторах риска ССЗ, рекомендованной терапии и приверженность к ней, а также вносились данные о клинических исходах через 12 месяцев (рецидив ФП, госпитализации по кардиальным причинам, вызовы бригад скорой помощи, повторная КА).

В 1-й и 2-й группах были проведены методики вторичной профилактики 1 и 2, включавшие однократное индивидуальное консультирование и последующую 3-месячную дистанционную поддержку. Индивидуальное консультирование длилось 60–90 минут и проводилось в условиях стационара. Дистанционная поддержка в 1-й группе осуществлялась по телефону, во 2-й группе — по электронной почте 1 раз в 14 дней в течение 3 месяцев после включения в исследование. Третья группа была контрольной и получала стандартные рекомендации врачей стационара. Длительность наблюдения составила 1 год, и за этот период во всех трех группах было проведено 2 контрольных визита (через 6 и 12 месяцев). Приверженность к рекомендованной медикаментозной терапии оценивалась исходно и через 12 месяцев с помощью шкалы комплаентности Мориски — Грин. Эта шкала состоит из 4 вопросов, на которые пациенты отвечают «да» (0 баллов) или «нет» (1 балл). Если пациенты набирают 4 балла, они считаются приверженными, 3 балла — менее приверженными и находятся в группе риска развития неприверженности, 2 или менее баллов — не приверженные.

Анализ данных в рамках данного исследования был проведен с помощью статистической программы SPSS 23.0 (SPSS Inc., США). Анализ вида распределения количественных признаков осуществлялся при помощи теста Колмогорова — Смирнова. В случае соответствия параметрическому виду распределения рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD), отображая результаты в виде M ± SD. Если же вид распределения признака не соответствовал параметрическому, вычисляли медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентиль), представляя результаты в виде Ме (25 %; 75 %). В некоторых случаях для удобной и полной визуализации всех моментов исследования представляли данные как среднее значение и медиану одновременно. Для проведения анализа результатов сравнения двух групп применяли методы, которые позволяют достоверно оценить как количественные, так и качественные признаки. К примеру, использовали критерий Манна — Уитни, который отражает расхождения между разными группами при сравнении количественных признаков, а также двусторонний точный тест Фишера или χ2 Пирсона, который оценивал качественные признаки. Кроме того, для вычисления процента дельты применяли формулу: Δ % = (N1– N0) / N0 х 100 %, где N0 — это значение показателя на начальном этапе, а N1 — значение показателя через определенный период времени. Статистически значимыми считали различия при двустороннем значении p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным табл. 1, пациенты всех трех групп были сопоставимы по большинству социально-демографических (за исключением образования) и клинических характеристик. Во всех группах было примерно одинаковое число лиц мужского и женского пола. Значительная доля пациентов продолжала трудовую деятельность (48,9 % — в 1-й группе, 64,4 % — во 2-й группе и 55,6 % — в группе контроля). Подавляющее большинство участников состояло в официальном браке (в 1-й группе — 80 %, во 2-й группе — 80 % и 75,6 % — в группе контроля). Более половины пациентов каждой группы имели АГ (в 1-й группе — 57,8 %, во 2-й группе — 77,8 %, в группе контроля — 66,7 % соответственно), заметная часть имела в анамнезе ИБС (4,4 % — в 1-й группе, 13,3 % — во 2-й группе и 8,9 % — в 3-й группе). Среди включенных пациентов преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением. Практически у каждого десятого пациента был отмечен низкий уровень физический активности (13,3 % — в 1-й группе, 11,1 % — во 2-й группе, и 8,9 % — в 3-й группе). Доля курящих была невелика, однако в каждой из групп вмешательства употребляли алкоголь (время от времени и регулярно) 42,2 % пациентов, в группе контроля — 44,4 %. Более половины (57 %) всех пациентов принимали антиаритмические препараты, 94 % — находились на антикоагулянтной терапии (варфарин и НОАК), 51,9 % пациентов принимали иАПФ/БРА, 51,1 % — бета-блокаторы. Большинство участников принадлежало к третьему классу по модифицированной шкале EHRA. По шкале CHA2DS2-VASc 50 % пациентов имели высокий риск инсульта. Основными симптомами были сердцебиение (99,3 %), слабость (64,4 %) и одышка (51,9 %).

 

Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики участников исследования

Table 1. Socio-demographic and clinical characteristics of participants

Показатели / Indicators	Группа 1 / Group 1	Группа 2 / Group 2	Группа 3 / Group 3	P1–3	P2–3	P1–2
Мужской пол / Male, n (%)	23 (51,1 %)	25 (55,6 %)	22 (48,9 %)	0,833	0,527	0,673
Возраст, годы / Age, years, (M ± SD)	57,0 ± 7,5	57,8 ± 9,7	57,0 ± 10,3	0,750	0,750	0,550
Семейное положение / Family status, n (%): Официальный брак / Official marriage	36 (80 %)	36 (80 %)	34 (75,6 %)	0,172	0,157	0,306
Образование / Education, n (%): Высшее / Higher education	39 (86,7 %)	33 (73,3 %)	26 (57,8 %)	0,002	0,120	0,253
Трудовой статус / Employment status, n (%): Различные формы занятости / Various forms of employment	22 (48,9 %)	29 (64,4 %)	25 (55,6 %)	0,155	0,229	0,179
Индекс массы тела, кг/м2 / Body mass index, kg/m2, (M ± SD)	29,9 ± 4,9	29,5 ± 3,6	29,9 ± 4,2	0,878	0,695	0,781
Масса тела / Body mass, n (%): Нормальная / Normal Избыточная / Оverweight Ожирение / Obesity	9 (20 %) 11 (24,4 %) 25 (55,6 %)	4 (8,9 %) 20 (44,4 %) 21 (46,7 %)	4 (8,9 %) 18 (40 %) 23 (51,1 %)	0,134 0,114 0,673	1,0 0,670 0,673	0,134 0,146 0,399
Низкий уровень физической активности / Low level of physical activity, n (%)	6 (13,3 %)	5 (11,1 %)	4 (8,9 %)	0,902	0,684	0,748
Тяжесть симптомов ФП по модифицированной шкале EHRA, классы / The severity of AF symptoms according to the modified EHRA scale, classes, n (%): 1 2 3 4	0 7 (15,6 %) 35 (77,8 %) 3 (6,7 %)	0 6 (13,3 %) 38 (84,4 %) 1 (2,2 %)	0 4 (8,9 %) 34 (75,6 %) 7 (15,6 %)	0,296	0,077	0,745
Частота симптомов / Frequency of symptoms, n (%): Сердцебиение / Heartbeat Одышка / Dyspnea Слабость / Weakness	45 (100 %) 23 (51,1 %) 35 (77,8 %)	44 (97,8 %) 22 (48,9 %) 27 (60 %)	45 (100 %) 25 (55,6 %) 25 (55,6 %)	— 0,673 0,025	1,0 0,527 0,670	0,315 0,656 0,833
Риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, балл / Stroke risk according to the CHA2DS2-VASc scale, score M ± SD Ме (25 %; 75 %)	1,56 ± 1,22 2 (0; 2,5)	1,78 ± 1,15 2 (1; 3)	1,69 ± 1,20 2 (1; 2)	0,682	0,586	0,369
Риск кровотечения по шкале HAS-BLED, балл / Risk of bleeding according to the HAS-BLED scale, score M ± SD Ме (25 %; 75 %)	0,44 ± 0,59 0 (0; 1)	0,44 ± 0,76 0 (0; 1)	0,56 ± 0,89 0 (0; 1)	0,978	0,604	0,579
Хроническая сердечная недостаточность / Chronic heart failure, n (%)	16 (35,6 %)	26 (57,8 %)	20 (44,4 %)	0,389	0,206	0,057
Функциональный класс ХСН (NYHA) / Functional class of chronic heart failure (NYHA), n/N (%): I II	8/16 (50 %) 8/16 (50 %)	13/26(50 %) 13/26(50 %)	10/20 (50 %) 10/20 (50 %)	0,655	0,507	1,0
Артериальная гипертензия / Arterial hypertension, n (%)	26 (57,8 %)	35 (77,8 %)	30 (66,7 %)	0,384	0,239	0,074
Ишемическая болезнь сердца / Artery coronary desease, n(%)	2 (4,4 %)	6 (13,3 %)	4 (8,9 %)	0,677	0,502	0,138
Статус курения / Smoking status, n (%): Продолжают курить / Keep smoking	2 (4,4 %)	3 (6,7 %)	4 (8,9 %)	0,646	0,314	0,496
Статус употребления алкоголя / Drinking status, n (%): Употребляют время от времени / Use from time to time Употребляют регулярно / Consumed regularly	17 (37,8 %) 2 (4,4 %)	19 (42,2 %) 0	19 (42,2 %) 1 (2,2 %)	0,223	0,568	0,345
Лекарственные препараты / Medications, n (%): Варфарин / Warfarin Прямые пероральные антикоагулянты / Direct oral anticoagulants Антиаритмические средства / Antiarrhythmic drugs Ингибиторы АПФ / Блокаторы рецепторов к АТII / ACE inhibitors / ATII receptor blockers Бета-адреноблокаторы / Beta blockers Статины / Statins	10 (22,2 %) 32 (71,1 %) 20 (44,4 %) 19 (42,2 %) 23 (51,1 %) 18 (40 %)	9 (20 %) 32 (71,1 %) 23 (51,1 %) 26 (57,8 %) 28 (62,2 %) 17 (37,8 %)	10 (22,2 %) 34 (75,6 %) 34 (75,6 %) 25 (55,6 %) 18 (40 %) 12 (26,7 %)	1,0 0,634 0,003 0,206 0,290 0,180	0,796 0,634 0,016 0,832 0,035 0,259	0,796 1,0 0,527 0,140 0,288 0,829

 

Исходно пациенты всех трех групп не отличались по уровню приверженности к терапии (табл. 2). Установлено, что лишь каждый третий пациент (34,1 %) оказался приверженным к рекомендованной терапии, недостаточная приверженность была отмечена у 24,4 % пациентов, а 41,5 % оказались не приверженными к медикаментозной терапии.

 

Таблица 2. Исходная оценка приверженности к лечению у пациентов трех групп

Table 2. Initial assessment of medical adherence in patients of three groups

Показатель / Indicator, n (%)	Группа 1 / Group 1	Группа 2 / Group 2	Группа 3 / Group 3	P1–3	P2–3	P1–2
Вы когда-нибудь забывали принимать препараты? / Have you ever forgotten take drugs? Да / Yes	27 (60 %)	29 (64,4 %)	31 (68,9 %)	0,456	0,655	0,511
Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема ЛС? / Don't you treat sometimes inattention to the hours of taking drugs? Да / Yes	16 (35,6 %)	19 (42,2 %)	18 (40 %)	0,664	0,830	0,517
Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? / Are you missing an appointment medicines if you feel well? Да / Yes	8 (17,8 %)	7 (15,5 %)	10 (22,2 %)	0,598	0,492	0,144
Если вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли вы следующий прием? / If you feel bad after taking drugs, do you miss next take? Да / Yes	8 (17,8 %)	4 (8,9 %)	8 (17,8 %)	1,0	0,215	0,215
Степень приверженности / The degree of medication adherence:
Приверженные / Adherence	16 (35,6 %)	13 (28,9 %)	12 (26,7 %)	0,189	0,814	0,092
Недостаточно приверженные / Partial adherence	13 (28,9 %)	14 (31,1 %)	11 (24,4 %)	0,438	0,480	0,141
Не приверженные / Non-adherence	16 (35,6 %)	18 (40 %)	22 (48,9 %)	0,200	0,396	0,664

 

Через 12 месяцев наблюдения в обеих группах проведения методик вторичной профилактики с дистанционной поддержкой доля приверженных пациентов оказалась выше (р = 0,006 для 1-й и 2-й группы), чем в контрольной группе, а также выявлена тенденция к меньшей пропорции не приверженных лиц в обеих группах вмешательства. Кроме того, пациенты из 1-й и 2-й групп вмешательств достоверно реже забывали принимать препараты (р < 0,001 для 1-й и 2-й группы), по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика приверженности к лечению у пациентов трех групп через 12 месяцев

Table 3. Dynamics of medical adherence in patients of three groups after 12 months

Показатель / Indicator	Группа 1 / Group 1	Группа 2 / Group 2	Группа 3 / Group 3	P1–3	P2–3	P1–2
Вы когда-нибудь забывали принимать препараты? / Have you ever forgotten take drugs? Да / Yes	12 (26,7 %)	11 (24,4 %)	31 (68,9 %)	< 0,001	< 0,001	0,809
Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема ЛС? / Don't you treat sometimes inattention to the hours of taking drugs? Да / Yes	10 (22,2 %)	11 (24,4 %)	13 (28,9 %)	0,468	0,634	0,803
Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? / Are you missing an appointment? medicines if you feel well? Да / Yes	9 (20 %)	4 (8,9 %)	5 (11,1 %)	0,245	1,0	0,134
Если вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли вы следующий прием? / If you feel bad after taking drugs, do you miss next take? Да / Yes	12 (26,7 %)	2 (4,4 %)	4 (8,9 %)	0,027	0,677	0,004
Степень приверженности / The degree of medication adherence: Приверженные / Adherence Недостаточно приверженные / Partial adherence Не приверженные / Non-adherence	27 (60 %) 9 (20 %) 9 (20 %)	27 (60 %) 8 (20 %) 10 (20 %)	14 (31,1 %) 15 (33,3 %) 16 (35,6 %)	0,006 0,153 0,099	0,006 0,153 0,099	1,0 0,867 0,983

 

Таким образом, по данным годичного наблюдения пациентов с ФП после КА в группах проведения методик вторичной профилактики с дистанционной поддержкой в рамках КР, отмечено улучшение приверженности к рекомендованному лечению. Полученные нами данные в отношении приверженности к лечению у пациентов с ФП согласуются с результатами ряда исследований. Известно, что пациенты с ФП имеют низкую приверженность к медикаментозной терапии, в том числе к приему антикоагулянтов и сопутствующих лекарственных препаратов, которая составляет менее 50 % [12, 13]. По данным исследования, проведенного Pacleb et al., 41 % пациентов с ФП оказались не приверженными к медикаментозной терапии [14]. Кроме того, более 65 % пациентов с ФП не осознают серьезности своего заболевания, вследствие чего могут быть менее привержены к лечению по сравнению с популяцией пациентов с ССЗ в целом [15]. В свою очередь низкая приверженность к лечению у пациентов с ФП связана с повышенным риском ССО, а именно: мозгового инсульта, сердечной недостаточности и смерти. Кроме того, низкая медицинская грамотность, когнитивные нарушения могут привести к недооценке рисков для здоровья — а это значит, что пациенты не понимают важности и необходимости приема рекомендованных лекарственных препаратов [16], в связи с чем необходимо привлекать пациентов к участию в программах вторичной профилактики, проводимых в рамках КР, с целью их обучения, повышения информированности о своем заболевании и важности приема рекомендованной терапии. По данным ряда исследований, была продемонстрирована убедительная эффективность программ вторичной профилактики в рамках КР на приверженность к лечению, однако это в основном касалось популяции пациентов с ИБС [17, 18]. Так, в исследовании Thomson et al. с участием 40 пациентов с ИБС было показано, что разъяснения со стороны медицинского персонала касательно пользы проводимой КР привели к улучшению приверженности на 60 % через 6 месяцев, а высокая исходная приверженность к медикаментозному лечению до проведения КР увеличивает шансы оставаться таковой в течение 6 месяцев в 13,5 раза [17]. Еще в одном исследовании Ho et al. показали улучшение приверженности к приему лекарственных препаратов у пациентов с ИБС в группе проведения комплексных кардиореабилитационных мероприятий (обучение, голосовые сообщения, консультация фармаколога), по сравнению с контрольной группой (89,3 % против 73,9 %; p = 0,003) [18]. Полученные нами данные также подтверждают эффективность программ вторичной профилактики в рамках КР в отношении приверженности к лечению именно в когорте пациентов с ФП, что имеет большое значение для улучшения прогноза заболевания и снижения риска ССО у данной категории пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в рамках данного исследования за период годичного наблюдения при проведении методик вторичной профилактики с дистанционной поддержкой в рамках кардиореабилитации пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших катетерную аблацию, продемонстрировано достоверное повышение приверженности к рекомендованному лечению. Полученная нами информация может помочь оптимизировать подходы к ведению пациентов с ФП, перенесших интервенционное лечение, и в последующем, в условиях повседневной клинической практики, выявить новые пути, направленные на улучшение контроля заболевания и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений именно у данной когорты пациентов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Бадтиева В. А. — обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; Погосова Н. В. — обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; Овчинникова А. И. — отбор и обследование пациентов, обработка данных, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол № 10, 10.12.2020).

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: V. А. Badtieva — review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript; N. V. Pogosova — review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript; A. I. Ovchinnikova — development of study design, selection and examination of patients, processing, analysis and interpretation of data, statistical data processing, review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors state that all the procedures used in this paper comply with the ethical standards of the institutions that carried out the study and comply with the Helsinki Declaration as revised in 2013. The study was approved by the Local Ethics Committee of Moscow Scientific-Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Russian Federation (Protocol No. 10, 10.12.2020).

About the authors

Viktoriya А. Badtieva

Moscow Scientific-Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Author for correspondence.
Email: maratik2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4291-679X

Corresponding Member of the RAS, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Branch No. 1 of Moscow Scientific and Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Moscow Department of Healthcare, Head of the Department of Sports Medicine and Clinical Pharmacology

Russian Federation, Moscow

Nana V. Pogosova

Federal State Budget Organization «National Medical Research Centre of Cardiology named after Academician E.I. Chazov» of the Ministry of Health of the Russian Federation; Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: nanapogosova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4165-804X

Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy General Director for Scientific and Analytical Work and Preventive Cardiology Federal State Budget Organization “National Medical Research Centre of Cardiology named after Academician E. I. Chazov” of the Ministry of Health of the Russian Federation; professor, Head of Department of Evidence-Based Medicine, Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Russian Federation, Moscow; Moscow

Anastasiya I. Ovchinnikova

Moscow Scientific-Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: mnpcsm-f1@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-1800-2368

Applicant

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files