Программа восстановительного лечения больных с мозговым инсультом и ее клинико-физиологическое обоснование
- Авторы: Тахавиева Ф.Б.1
-
Учреждения:
- Казанская государственная медицинская академия
- Выпуск: Том 11, № 2 (2012)
- Страницы: 60-63
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.12.2012
- URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/608796
- ID: 608796
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Мозговой инсульт - одна из ведущих причин инвалидизации. Предложена программа восстановительного лечения в соответствии с уровнями организации движений. Отмечено значение по-уровневого восстановления двигательной функции.
Ключевые слова
Полный текст
введение. Инсульт - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию, инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб. Особенно остро данная проблема стоит в России, где ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов в год. Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде заболевания, однако среди выживших 19-35% больных остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращается не более 20-30% пациентов трудоспособного возраста. В интересах создания более эффективной технологической системы реабилитации больных с мозговым инсультом мы осуществили интеграцию ряда методологических и технологических подходов к реабилитации неврологических больных. Наиболее важные из этих подходов - следующие. 1. Теоретико-методологические положения о компенсаторных процессах в поврежденном организме, в частности, о пластичности и компенсаторных возможностях поврежденного мозга [1, 2, 3, 4]. Существуют убедительные экспериментальные данные о таких возможностях организма, в частности, - в рамках центральной нервной системы. Вместе с тем известно, что компенсации наиболее полно и быстро развиваются при стимуляции их развития на ранних сроках после воздействия повреждающего фактора - на ранних этапах реабилитации Согласно этим взглядам в нашей технологической системе реабилитации придается существенное значение наиболее раннему применению средств и методов компенсации нарушенных функций. 2. Концепция о функциональных системах по Анохину П.К., лежащих в основе компенсации нарушенных функций [5]. Функциональные системы - это «динамически складывающиеся единицы интеграции целостного организма, избирательно объединяющие специальные центральные и периферические образования и направленные на достижение результатов приспособительной деятельности» [5]. Такая система осуществляет качественно очерченный приспособительный эффект, все ее части вступают в динамически складывающееся функциональное объединение на основе непрерывной обратной связи, информации о приспособительном результате. Применение профессионально значимых форм двигательной активности позволяет наиболее полно реализовать концепцию компенсаторных функциональных систем. Профессионально значимые действия привлекают к интеграционным процессам в организме, в частности, - в центральной нервной системе наиболее глубокие, широкие и устойчиво сформированные функциональные системы, обеспеченные обратными связями, состоящими в оценке успешности результатов трудовых, профессиональных операций и целостных действий. Основываясь на такой точке зрения, в нашей технологической схеме предложено как можно более рано использовать профессионально значимые операции, складывающиеся в последующем в профессионально значимые целостные действия. Кроме того, использовались действия, основанные на двигательном опыте пациента, на устойчиво выработанных двигательных навыках. в этих целях используются занятия с применением двигательных действий, по своей структуре соответствующих профессиональным двигательным навыкам, как наиболее значимым для формирования функциональных систем, интегрирующих функции мозга. 3. Представления об организации движений по Бернштейну Н.А. и способах ее коррекции [6]. Главное в них - это раскрытие переходов от способности решать «элементарные» двигательные задачи к способности решать задачи более сложные, сопряженные с интеллектуальным процессом. Решение двигательных задач являющееся внешним, ручным, видимым мышлением, переходит и развивает мышление внутреннее - так происходит переход от двигательных функций к функциям интеллектуальным, сопровождающимся другими психологическими явлениями. Двигательная функция лежит в основе речевой функции, ее произносительной стороны (речевого дыхания, голосообразования), переходящей в функцию языковую (звукообразовательную, словообразовательную, смыслообразовательную). Двигательные - анимальные функции связаны с функциями внутренних органов - с функциями вегетативными. Представления об организации движений легли в основу содержания физических упражнений и тренировок по восстановлению двигательных функций, определяющих основные формы жизнедеятельности, и стали организационно-методической основой построения всей системы занятий. в соответствие с представлениями об уровнях организации движений, определены перечни упражнений, обеспечивающих как восстановление организации движений внутри поврежденного уровня, так и восстановление связей межуровневых и билатеральных. в содержании упражнений обращено внимание на необходимость стимулирования афферентной системы, обеспечивающей решение двигательной задачи. важным моментом организации реабилитационного процесса являются представления о закономерностях формирования двигательных навыков, о связях между двигательными и интеллектуально - психологическими и речевыми функциями. 4. Положения адаптационной медицины по Меерсо- ну Ф.З. [7]. Эти положения привлечены нами в связи с тем, что анимальные, двигательные нарушения не могут рассматриваться в отрыве от нарушений вегетативных, гуморальных, висцеральных. Адаптационные процессы всегда захватывают весь организм в целом, и организация двигательных функций сопровождается соответствующей организацией функций вегетативных, обеспечивающих решение двигательных задач. в связи с этим при разработке и применении двигательных упражнений оценивалась вегетативная реакция организма на нагрузки как с позиций влияния их на патологический процесс, так и с позиций оптимального вегетативного обеспечения двигательной анимальной адаптации. 5. Современные достижения отечественной и зарубежной нейрореабилитологии и практической кинезио- логии [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15] . Из достижений этой области реабилитологии, были предложены, главным образом, методы кинезотерапии, направленные на ликвидацию пирамидных и экстрапи- рамидных нарушений, приводящих к спастическим и гиперкинетичесим явлениям. Суть этих методов состоит в создании рефлекторного фона, обеспечивающего целенаправленное «нервно-мышечное облегчение» или снижение тонуса нервно-мышечного прибора и двигательной функции, - фона, на котором реализуется восстанавливаемая двигательная функция. Специальные упражнения, основанные на этих принципах, легли в основу, стали условием успешной реализации всего комплекса упражнениями, направленных на восстановление способности решать все жизненно важные для больного двигательные задачи. в последние годы в нашей стране под влиянием зарубежных школ получила существенное развитие «практическая кинезиология». На их основе в технологическую систему были включены элементы мануальной терапии и коррекции постурально - локомоторных изменений. в отечественной практической кинезиологии основное внимание уделяется, по крайней мере в настоящее время, главным образом, исполнительной (периферической) части аппарата движения - костно-мышечной системе. Управляющему, нервному (центральному) отделу аппарата движения внимание уделяется в меньшей мере, Изменения в опорно-двигательных структурах - костях суставах, мышцах, фасциях, сухожилиях - являются существенной проблемой для больных с нарушениями мозгового кровообращения. Спастические нарушения в мышцах приводят к нарушениям во всей костно-суставной мышечно-фиброзной системе в виде значительных дегенеративных, деструктивных и деформирующих изменений. 7. Семейство международных классификаций: «Международная классификация последствий заболевания - нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» и «Международная классификация функционирования,ограничений жизнедеятельности и здоровья» [16, 7]. Они являются современной методологической основой организации и технологии реабилитационного процесса и способствуют оценке его эффективности. 8. Современная концепция личности [18]. Согласно этой концепции личность - это сформированная в общественных отношениях психологическая конструкция человека, атрибутивными качествами которой являются разумность - сознание, предметно мотивированная деятельность, духовность - гуманистическая направленность и этическая ответственность. Поэтому одним из ведущих условий успешности реабилитационного процесса, обеспечивающего ее психологический эффект, является ее личностодеятельностная направленность, организация деятельности больного как фактора восстановления его личностной структуры. В соответствии с нашими методологическими подходами была применена система методов восстановления утраченных двигательных функций по следующей схеме. 1. Первое направление физической реабилитации - коррекция состояния периферического звена аппарата движения (костно-суставной, мышечной системы). Сюда вошли следующие группы методов. 1.1. Устранение развития стойких первичных функционально-морфологических и вторичных дегенеративных, деформирующих нарушений, связанных с развитием спастических явлений с помощью таких средств как: - придание конечностям антиспастических положений («лечение положением»), - механическое ортезирование туловища, конечностей. 1.2. Устранение мышечно-тонического дисбаланса, также в первую очередь, связанного со спастическими явлениями, с помощью упражнений: - развивающих антагонистическое (реципрокное) торможение, - уравновешивающих стато-динамическое и фазнотоническое распределение в мышечной системе, - стимулирующих нормальные безусловнорефлекторные врожденные мышечно-тонические связи (рефлекторные упражнения), - стимулирующих тактильную и моторную чувствительность. 2. Второе направление - коррекция состояния центрального (нервного, мозгового) звена аппарата движения. 2.1. Организация движений первого уровня по Н.А. Бернштейну с помощью упражнений, восстанавливающих и развивающих: - вестибулярные ощущения, - вестибулярные функции (сохранение равновесия), - способность удерживать устойчивые статические и динамические положения, - функции внешнего дыхания (грудной клетки), - речевое дыхание. 2.2. Организация движений второго уровня с помощью упражнений, восстанавливающих и развивающих: - пространственную координацию движений частей тела относительно друг друга, - временную координацию движений частей тела, - координацию внешних (физических) и внутренних (физиологических сил движения) - баллистические и полубаллистические упражнения, - мимические и пантомимические движения. 2.3. Организация движений третьего уровня с помощью упражнений, развивающих: - координацию движений всего тела и его частей относительно предметов окружающего пространства - тактические упражнения, - пространственную, временную и силовую точность произвольных движений, - переход произвольных движений относительно предметов пространства в движения непроизвольные (произвольной тактики движений в тактику непроизвольную, подсознательную). 2.5. Организация движений четвертого уровня с помощью упражнений, развивающих: - навыки действий, имеющих определенную смысловую структуру и свой двигательный состав; - переход знаний о смысловой структуре действий в умения реализовать двигательный состав действий и вслед за этим переход действий в автоматизированный навык; - инструментальные действия с готовым набором средств, с показом алгоритма действий и наглядным представлением знания - образца. Организация движений пятого уровня с помощью упражнений, развивающих: - навыки действий, имеющих внутренний (идеальный) план, замысел, требующий разнообразия, несте- реотипности действий, подбирать наиболее подходящие средства для достижения двигательной цели; - инструментальные действия с разнообразием средств, обеспечивающих использование различных вариантов их применения, с рассказом о цели и вариантах действий (трудотерапия). 2.6. Стимулирование развития билатеральных связей в центральной нервной системе с помощью упражнений, развивающих: - билатеральную пространственно-временную нормальную синкинезию и синэргию, - билатеральные стато-динамические (фазнотонические) отношения. 3. Третье направление - восстановление и развитие двигательных форм жизнедеятельности. 3.1. Формирование способности передвигаться; 3.2. Формирование способности действовать руками; 3.3. Формирование способности ухаживать за собой; 3.4. Формирование способности владеть телом при решении бытовых задач. 4. Четвертое направление - преодоление социальной недостаточности. 4.1. Формирование способности организовать профессиональный труд; 4.2. Восстановление коммуникативных способностей. Что самое главное, - это необходимость последовательного, согласно схеме, и обоснованно сочетанного применения методов физической реабилитации, чему обращается особое внимание. Представленная система методов физической реабилитации сопряжена с системой методов, осуществляющих оперативную оценку применения каждого из них. Это позволяет осуществлять мониторинг процесса физической реабилитации и своевременную его методическую коррекцию. Каждый из методов и групп методов в целом имеет свои критерии оценки их эффективности. Наиболее доступными являются бальные оценки в виде индексов [19]. Используя такую методику оценок, мы провели наблюдение над эффективностью процесса физической реабили- Рис.1. Динамика восстановления индекса Бартел в зависимости от методики восстановительного лечения на разных этапах реабилитации Рис. 2. Динамика восстановления индекса функций нижних конечностей в зависимости от методики восстановительного лечения на разных этапах реабилитации тации у 244 больных с применением представленной системы методов на различных его этапах. группу контроля составили 239 больных, занимающихся по общепринятой методике. для исследования нарушенных функций использовался тест оценки моторики Ривермид, в котором отражена возможность выполнения движений в верхней и нижней конечностях. для исследования жизнедеятельности использовали индекс Бартел. Результаты исследований представлены на рис. 1,2 и 3. Из рисунков видна значительная эффективность предлагаемой методики на всех этапах восстановительного лечения, как на уровне нарушения функции, так и на уровне жизнедеятельности. Заключение. Физическая, двигательная реабилитация, которая направлена на последовательное восстанов- а'7 Hi 1 »1 ш --------------------------------------------------- * \ Ч’ч* Si.i *5-1 15. В \ > 3U ■- . !W 1д*нь £|дань 1*^60 :чМП ИчРвП Л&П ОЙГ» Д> П<л;/е До Пекле До Пекле ■ СНсн. гр. -♦^Квнтр^гр. | Рис. 3. Динамика восстановления функций верхних ко - нечностей в зависимости от методики восстановительного лечения на разных этапах реабилитации Примечание: 1ч РВП - 1 часть раннего восстановительного периода; 2чРВП - 2 часть раннего восстановительного периода; ПВП - поздний восстановительный период ление элементов двигательной функции, осуществляет также последовательное функциональное и морфологическое восстановление соответствующих структур мозга. Эта схема предусматривает, во-первых, - восстановление связей между этажами центральной нервной системы, организующими движение по ее уровням, во-вторых, - билатеральные связи в мозге с расчетом на возможность компенсации нарушенной функции со стороны условно здоровой стороны мозга, в-третьих, - развитие в мозге функциональных систем, обеспечивающих различные формы жизнедеятельности, в том числе, профессионально значимые.×
Об авторах
Фарида Базиховна Тахавиева
Казанская государственная медицинская академия
Email: tahi@mail.ru
д.м.н., профессор кафедры реабилитологии и спортивной медицины
Список литературы
- Johansson BB. Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity.
- Acta Neurol Scand: 2011: 123: 147-159
- Liepert J., Bauder H., Viltner W., Taub E., Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in Humans //Stroke. - 2000. - 31. - p.1210
- Nelles G., Spiekermann G., Jueptner M., Leonhardt G., Muller S., Gerhard H., Diener C. Reorganisation of sensory and motor systems in hemiplegic stroke patients //Stroke. - 1999.-30.-p.1510-1516.
- Bach-y-Rita P., Brown A., Lazarus J., Balliet R. Neural aspects of motor function as a basis of early and postacute rehabilitation // In:Rehabilitation medicine; principles and practice /td. By J.De Lisa, Lippincott Company, Philadelphia, 1993. - p.381-403.
- Анохин П.К. Узловые теории функциональной системы. М., Наука. - 1980. - 196 с.
- Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М.: Медицина. - 1966. - 349 с.
- Меерсон Ф.З.Адаптация, стресс и профилактика. М., Наука. -1981. -278 с.
- Белова А.Н. Нейрореабилитация.- М.: Антидор, 2002. - 568 с.
- Иванова Г.Е. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с мозговым инсультом. Автореферат дис... докт. мед. наук. - Москва. - 2003. - 51 с.
- Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. -М.: Миклош, 2003 - 176 с.
- Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина. - 1988. - 304 с.
- Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.: Медицина, 1978.
- Carr J., Shepherd R. Physiotherapy in disorders of the brain. - Butterworth-Heinemann Ltd. -1990. - 408 p.
- Kwakkel G., Kollen B.J., Wagenaar R.C.. Long term effect of intensity of upper and lower limb training after stroke: //J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry -2002. - 72.- 473-479.
- Woldag H., Hummelsheim H. Evidence-based physiotherapeutic concepts for improving arm and hand function in stroke patients //J. Neurol.,-2002. -249. - p.518-528.
- International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), Geneva, WHO, 1980.
- International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva, WHO, 2001.
- Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М., Политиздат, 1975, 304 с.
- Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation Oxford University Press, 1992. -308 p.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)