OZDOROVLENIE ChELOVEKA NA ETAPAKh MEDITsINSKOY REABILITATsII

Full Text

Введение В 1992 году отечественные демографы отметили появление так называемых «демографических ножниц», или, как очень образно это назвали «русский крест» - пересечение на графике показателей рождаемости и смертности, что свидетельствует о вымирании нации. К сожалению, за прошедшие с тех пор годы никаких позитивных изменений не произошло. По итогам 2009 г смертность – 14,2 промилле по прежнему значительно опережает рождаемость – 12,4 промилле. Более того, если в 2001 г по важнейшей составляющей «Индекса человеческого развития ООН» «Продолжительность жизни» Россия занимала 98 место среди 162 стран мира, то по итогам 2007 г мы скатились на 158 место. По данным Минздравсоцразвития за 2009 год среднестатистический россиянин живет 69,2 года (мужчина 62,4 года), что на 15-20 лет меньше чем в передовых странах мира. В наших предыдущих работах мы в деталях изложили методику разработанной нами организационной системы целенаправленного оздоровления человека (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2007, 2009; Ромашин О.В., 2009), однако в силу того, что указанная проблема для России имеет важное медико-социальное значение и руководство страны вновь вернулось к вопросу оздоровления населения, на самом высоком уровне, мы решили еще раз заострить внимание специалистов в области лечебной и оздоровительной физкультуры, восстановительного лечения и медицинской реабилитации на одном из путей решения проблемы, который не требует значимых материальных затрат для реализации. В распоряжении Правительства РФ от 31 августа 2000 г. № 1202 подчеркивается негативное влияние гиподинамии на показатели здоровья, и намечаются меры по борьбе с этим фактором риска за счет вовлечения населения в занятия физкультурой и спортом. .Приказом Минздрава РФ от 21.03.03 г. № 113 была утверждена концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации. Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 была утверждена концепции демографической политики РФ на период до 2025 г., в которой основной акцент сделан на внедрении комплекса оздоровительных программ. Распоряжением Правительства РФ от 14 февраля 2008 г № 170-р указывается на необходимость разработки оздоровительных программ для различных слоев населения и особо для групп риска. В перечне поручений Правительству Президента РФ от 21 октября 2008 г. № ПР-2248-ГС совершенствование медицинского обеспечения физкультурно-спортивной деятельности определено как приоритетное направление. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 10.06.2009 г № 302 в ЛПУ созданы центры здоровья. Медико-биологическое обоснование. В ряду мер, направленных на оздоровление российских граждан, немаловажное значение имеет внедрение в образ жизни человека оздоровительной физкультуры, как простого, общедоступного, мощного и действенного средства борьбы с самым грозным фактором риска гиподинамией, (более 70% населения страны подвержены фактору гиподинамии, а среди детей этот показатель превышает 80%), а так же с хроническим эмоциональным стрессом, гипер-, и дислипидэмией, артериальной гипертензией, нарушением усвоения углеводов, превышением массы тела и др. – основными факторами риска современного цивилизованного человека. В 30-х годах прошлого столетия Г.Селье было сформулировано понятие «стресс» и ответная реакция организма на стресс как «общий адаптационный синдром». Стресс является необходимым этапом для достижения полезного результата – состояния повышенной резистентности, но только лишь в случае, если он кратковременный и не повреждающий. С этой позиции физическая нагрузка рассматривается как универсальный стрессорный раздражитель для получения позитивного результата, но только в том случае, если физическая нагрузка оптимальная и адекватна для индивида. Работами К.Купера, Г.Л.Апанасенко и др. сформулировано и обосновано понятие «безопасный уровень здоровья по показателю МПК», что позволило вывести дозировки оздоровительных физкультурных нагрузок на строго научный уровень. Предпринятые в 80-90 гг. попытки избирательного направления оздоровления и медицинской реабилитации ограничились созданием специализированных отделений восстановительной терапии, где клиницисты больше занимались привычным лечением. Как правило, в этой работе отсутствовали общие подходы к оценке и повышению защитных сил организма, его неспецифической резистентности, реабилитация получила этиопатогенетическую направленность, в идеологии которой места общему оздоровлению просто не было. Научные разработки по курортологии преимущественно были посвящены профилактике заболеваний путем воздействия на факторы риска, восстановление адаптивных возможностей организма. Пребывание в санаторно-курортных учреждениях позволяет в 2-6 раз уменьшить число обострений заболеваний, как у детей, так и у взрослых. В данном случае мы имеем дело с чудесным феноменом – лечения через посредство общего оздоровления (от общего к частному). Ежегодно более 750 тысяч детей, отнесенных по медицинским показаниям к спецмедгруппам, абсолютно необоснованно освобождаются от занятий физической культурой. Созданные 2 года назад на базе ЛПУ Центры здоровья до сих пор не имеют методологии работы. Очевидно, что резервы есть и они значительны. Материалы и методы С целью дальнейшего совершенствования здоровье сохраняющих и здоровье восстанавливающих медицинских технологий в подразделениях врачебно-физкультурной службы, на санаторно-курортном этапе оздоровления, в центрах восстановительной медицины, оздоровительных (фитнес) центрах, повышения эффективности , объективизации результативности, что, в конечном итоге, позволит стандартизировать и унифицировать методологию оздоровления либо у здоровых, либо на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации, нами разработана система, которая позволяет индивидуализировать здоровье сохраняющие и здоровье восстанавливающие методики и объективно оценить результат работы с пациентом. Система предусматривает: 1. Исходную диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности. 2. Разработку индивидуальной программы оздоровления с учетом показателей тестов. 3. Реализацию комплексной программы оздоровления. 4. Динамический (этапный) контроль эффективности оздоровления с внесением корректив в здоровье восстанавливающие технологии. 5. Заключительную диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности, сравнительный анализ показателей исходного и заключительного обследования с оценкой эффективности по отдельным параметрам и интегративной оценкой по каждому пациенту. 6. Составление индивидуальной программы дальнейшего оздоровления в домашних условиях. 7. Оценку результативности работы каждого врача и учреждения в целом по оздоровлению пациентов, определение слабых мест и внесение корректив в организацию и технологии. В качестве инструмента для реализации системы нами разработаны методика и объективные метрические критерии оценки эффективности оздоровления. Методика отвечает следующим концептуальным соображениям: - она жизненна, проста и доступна каждому врачу, органично включается в его деятельность. - включает в себя основные показатели, характеризующие состояние костно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной системы, физической работоспособности, - дает количественную оценку соматического здоровья и физической работоспособности в понятных и доступных метрических величинах, - содержит объективные оригинальные критерии оценки эффективности процесса оздоровления, что позволяет проводить его динамический контроль и оперативную коррекцию технологий, - позволяет объективно оценить работу каждого врача и учреждения в целом, вскрыть слабые места в методологии или организации и оперативно внести корректировки. - учитывает наличие у пациента наиболее распространенных заболеваний, что имеет значение для разработки индивидуальной программы оздоровления (восстановительного лечения), - она безопасна, легко и с интересом воспринимается пациентами, тиражируема, универсальна, и может быть использована в оздоровительных, реабилитационных и рекреационных учреждениях любого профиля. Диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности. Для этого нами была создана специальная лаборатория биоэргометрии, однако, как вариант, работу по диагностике количества соматического здоровья и физической работоспособности можно проводить в кабинете (лаборатории, отделении) функциональной диагностики. Нам удалось интегрировать оригинальную тестовую методику «диагностики количества соматического здоровья» Г.Л.Апанасенко и широко распространенный тест оценки физической работоспособности PWC AF. Помимо необходимого, достаточно простого, оборудования и приборов для проведения тестов, лаборатория была оборудована персональным компьютером для автоматизированной обработки результатов тестирования их анализа, и распечатки результатов исходного и заключительного обследования, оценки динамики и сравнительного анализа с интегративным заключением об эффективности оздоровления. Для оценки эффективности нами разработаны оригинальные метрические критерии, которые объективно, в общепринятых метрических величинах позволяли судить о результатах работы. Апробирование методики показало, что критерии оценки эффективности необходимо адаптировать к исходному состоянию пациента, как по количеству соматического здоровья, так и по физической работоспособности. Для лиц, имеющих высокий функциональный класс критерии оценки существенно отличаются от таковых для лиц , имеющих низкий функциональный класс . Разработка индивидуальной программы оздоровления. На этапах апробирования системы и в последующие годы работы в процессе исходного тестирования были получены достаточно неутешительные результаты. Порядка 90% пациентов были отнесены в функциональный класс «ниже среднего», и «плохой», около 10% в функциональные классы «средний» и «хороший», и не было ни одного пациента, кто бы имел функциональный класс «отличный». Все это потребовало четкой дифференциации подходов к составлению индивидуальной программы оздоровления в особенности в отношении двигательного режима. Поскольку подавляющее большинство пациентов были отнесены к классу «практически здоровые», то с учетом их функционального класса назначался режим общей физической подготовки и, реже, тренирующий двигательный режим. Например, женщина 26 лет предъявляет жалобы на общее недомогание, апатию, эмоциональную тупость. Выставлен диагноз: Неврастения. Назначено: оздоровительное плавание в бассейне 2 раза в неделю в течение часа в устойчивом темпе, аэробные тренировки на велотренажере 4 раза в неделю с экспозицией от 15 до 45 минут на оптимальной ЧСС, утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки, психоэмоциональная разгрузка, лечебный массаж, фитококтейли. Медикаментозной терапии не проводилось. За 24 дня пребывания в санатории количество соматического здоровья возросло с 3 до 11 баллов, физическая работоспособность с 320 до 806 кгм/мин. Жалобы исчезли, стала жизнерадостной и активной. Пациентам, у которых в анамнезе имеется какое-либо заболевание, находящееся в момент прибытия в санаторий в стадии ремиссии, назначались программы комплексного оздоровления, алгоритмы которых разработаны нами по 13 наиболее частым видам патологии. Например «Антигипертензионная программа»: 1. Диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности. 2. Лабораторная диагностика липидных фракций крови (по возможности). 3. Реографическая диагностика ведущего механизма гипертенизии (по возможности). 4. ЭКГ диагностика в покое и при физической нагрузке (при необходимости). 5. Составление индивидуальной программы восстановительного лечения: 5.1. Велоэргометрические тренировки в интервальном режиме по В.Ф.Чудимову 4-5 раз в неделю с еженедельным контролем эффективности. 5.2. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика). 5.3. Аурикулярная иглорефлексотерапия. 5.4. Подбор терапии, физиотерапии, диетотерапии, фитотерапии, гомеопатии, фармакотерапии (при необходимости). 5.5. Курс висцеральной мануальной рефлексотерапии 8-12 сеансов. 6. Заключительная диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности, анализ эффективности по тестам, интегративное заключение, выдача распечатки программы дальнейшего оздоровления в домашних условиях. Независимо от исходного состояния количества здоровья и физической работоспособности, независимо от наличия или отсутствия патологии и ее вида, независимо от набора технологий курортной, физио- и других терапий, ведущей здоровье восстанавливающей технологией явилась активизация режима движения в индивидуальном объеме физических нагрузок, которые являются тем универсальным стрессорным раздражителем, который мобилизует все сложные и тонкие механизмы адаптации. Ведущей технологией активизации мышечной деятельности явились упражнения аэробного плана во всем их разнообразии. Такой подход позволяет получить длительный и стойкий терапевтический эффект, который может поддерживаться годами. Проведенный нами широкомасштабный эксперимент показал, что в основной группе, которая была включена в систему, достоверное увеличение количества физической работоспособности и количества соматического здоровья отмечено в 88% случаев, причем «значительное улучшение» отмечено в 46 % случаев. В контрольной группе, которая не была включена в систему, а занималась по традиционной схеме, улучшение отмечено в 32% случаев, а значительное улучшение только лишь в 5%. Наибольших успехов достигали те пациенты, которые получали оздоровительные физические нагрузки на велоэргометре в режиме 60-65% от ЧСС мах., в сочетании с оздоровительным плаванием. Анализ 12% наблюдений, которые были отнесены к результатам «без изменений» или «ухудшение», показал, что во всех случаях имело место не соблюдение пациентами режима оздоровительных тренировок, что далеко не всегда зависело от лечащего врача. Реализация программы. Система требует от лечащего врача в обязательном порядке направлять пациента на диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности, контролировать выполнение им рекомендаций по реализации индивидуальной программы оздоровления и проведение еженедельного динамического контроля эффективности оздоровления. Сама же реализация программы оздоровления проводилась по общепринятым методикам инструкторами-методистами, работа которых ежедневно контролировалась врачом по ЛФК и спортивной медицине. Кроме этого, аэробные оздоровительные тренировки, которые в большей своей части реализовывались с использованием велотренажера, проводились под обязательным контролем врача по ЛФК и спортивной медицине. Динамический контроль эффективности оздоровления внесение корректировок. Система, на стационарном этапе реабилитации (санаторий, реабилитационной центр и пр.), предусматривает еженедельную диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности. Такой подход позволяет проводить оперативный динамический контроль процесса оздоровления и при необходимости вносить корректировки в режим, менять формы и средства. Методика диагностики количества соматического здоровья и физической работоспособности занимает по времени порядка 30-35 минут, поэтому, созданная нами лаборатория на 2 рабочих места врача вполне справлялась с потоком первичных пациентов, пациентов, приходящих на заключительное обследование и пациентов, приходящих для этапного динамического контроля. Заключительное обследование. Как правило, за 2 дня до завершения срока пребывания пациента в санатории проводится заключительное обследование, результаты которого вводятся в компьютер, который проводит сравнительный анализ результатов тестов исходного и заключительного обследования, как по каждому тесту в отдельности, так и интегративный по всем тестам, формулирует общее заключение по результатам процесса оздоровления. На экран дисплея выдаются результаты тестов, средние показатели для пола и возраста, сравнительная динамика, как по абсолютным показателям, так и со средними показателями. Заключение проводится по общепринятым понятиям: «ухудшение», «без изменений», «улучшение», «значительное улучшение». Все это сохраняется в памяти компьютера, делается распечатка для врача, которая вкладывается в историю санаторного лечения. Составление индивидуальной программы дальнейшего оздоровления в домашних условиях. Компьютерная программа предусматривает выдачу распечаток по двум формам. Одна для врача, вторая форма предусмотрена для пациента. Она несколько проще, хотя достаточно информативна и позволяет проследить всю динамику оздоровления. Помимо этого, форма распечатки для пациента содержит в себе индивидуальные рекомендации, программу дальнейшего оздоровления в домашних условиях, в которой указаны: режим физических нагрузок и желательные формы и средства, методы самоконтроля мощности физических нагрузок, рекомендации по питанию и другая полезная для пациента информация, которая является сугубо индивидуальной и связана как с исходными показателями, так и с динамикой процесса оздоровления на санаторном этапе. Предлагаемая систем предусматривает накопление банка данных по результативности работы, как по каждому врачу, так и по учреждению в целом, что может быть использовано для катамнестического анализа. На наш взгляд, «удовлетворительной» можно считать работу врача и учреждения в том случае, если заключения «улучшение» и «значительное улучшение» отмечается у 90% пациентов при 100% охвате и у 75% пациентов, если системой охвачены только лишь пациенты работоспособного возраста. Снижение этих показателей дает оценку «неудовлетворительно» и требует серьезного анализа, как организации, так и технологического обеспечения процесса оздоровления Заключение. Можно с уверенностью утверждать, что целенаправленная, системная работа по оздоровлению пациента в оздоровительных центрах, на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях (в подразделениях восстановительной медицины), может дать довольно существенные позитивные результаты даже в такой короткий отрезок времени. На этапах апробирования организационной системы мы получили достаточно оптимистические результаты. Пациенты основной группы при оценке эффективности оздоровления в 88% случаев были отнесены в группу улучшение, и среди них 32% получили значительное улучшение. При этом у пациентов контрольной группы эти показатели составили 46% и 5% соответственно (таблица). В последующих работах отмечалась аналогичная динамика. Около 90% пациентов увеличили количество соматического здоровья, причем у 15% увеличение составило 6-12 баллов. Почти 82% пациентов увеличили физическую работоспособность в отдельных случаях до 500 кгм/мин. Посредством этого удается добиться длительной и стойкой ремиссии заболевания, добиться изменения отношения пациента к своему здоровью, что подтверждается катамнестическими исследованиями. Очень важным является то, что пациент начинает понимать, что улучшение его состояния, снижение, или исчезновение симптомов заболевания в большей своей части связано с увеличением физических кондиций. За 20 лет работы с системой, мы убедились, что она корректно решает все поставленные перед нею задачи. Инструмент системы – разработанная нами методика, проста для сотрудников санаторного учреждения и для пациентов, с интересом ими воспринимается. За эти году у нас не было ни одного случая осложнений при проведении тестирования. Она популяризировалась на многочисленных национальных и международных научных конференциях.

About the authors

Oleg Vasil'evich Romashin

Email: ovr44@yandex.ru

Konstantin Viktorovich Lyadov

Email: ckbb@col.ru

Marina Rostislavovna Makarova

Email: makarovamr@mail.ru

Vladimir Yur'evich Preobrazhenskiy

Email: doc-ski@mail.ru

References

Supplementary files