Testirovanie balansa v vertikal'nom polozhenii i funktsii khod'by u bol'nykh s tserebral'nym insul'tom

Full Text

Введение Ишемический инсульт является одной из актуальных проблем отечественной медицины. Более 400000 случаев заболевания регистрируется каждый год. Ее значение определяется тем, что уровень заболеваемости остается достаточно высоким, что обуславливает существенные материальные потери. Инсульт является одной из основных причин инвалидности: 25% перенесших инсульт имеют незначительные нарушения, у - 40% умеренные и тяжелые расстройства двигательных функций, а также10% требуют постоянного медицинского наблюдения. Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, заключается в комбинированном и координированном использовании медико - социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения. Изучением вопросов восстановления двигательных функций у больных, перенесших мозговой инсульт, занимались многие отечественные и зарубежные исследователи (Столярова Л.И., Ткачева Г.Р., 1978; Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Демиденко Т.Д., 1989, Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. 2008). В настоящее время существует значительное количество методик восстановительного лечения двигательных расстройств. Это диктует необходимость стандартизации комплексных программ с целью наиболее оптимального выбора реабилитационных методик с учетом максимизации их возможностей, показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае. Существенное значение в процессе выбора алгоритма реабилитации имеют данные объективного исследования функции опоры и движения с помощью стандартизированных методов клинического тестирования: электронейромиографии, стабилометрии, динамики ведущих двигательных и дискординационных синдромов. Нарушение баланса в вертикальной стойке и возможности самостоятельно передвигаться является частой причиной инвалидности после инсульта. Эти функции существенно определяют возможность самообслуживания. Восстановление функции ходьбы становится одной из главных целей реабилитации после перенесенного инсульта, в связи, с чем комплексная программа реабилитации должна быть включена в план лечения любого стационарного пациента в остром периоде церебрального инсульта. До настоящего времени шкалы, применяемые для оценки неврологического дефицита, сводились или к оценке витальных функций в остром периоде заболевания или степени инвалидизации пациента в подострый период. Оценка же таких функций как баланс в вертикальной стойке и ходьба проводилось лишь с позиции оценки вероятных травм при падении, или возможности к самостоятельному передвижению. Такой подход преследует вышеназванные цели и не может быть использован для построения реабилитационной программы. Таким образом, сохраняется большой интерес к разработке клинических шкал, направленных на оценку ходьбы и равновесия. Материалы и методы На сегодняшний день для оценки баланса и походки в клинической практике, наиболее распространёнными являются следующие шкалы: · Berg balance scale · Dynamic Gait Index · The Functional Gait Assessment · The Fugl-Meyer Assessment (FMA) · Webster scale · Gait and Balance Scale · Massachusetts General Hospital Functional Ambulation Classification · 6 Minute Walk Test · 2 MinuteWalkTest · Timed Up & Go Test · Tinetti Scale · Rivermead Mobility Index · Postural Assessment Scale for Stroke Patients Данные шкалы были проанализированы на основании имеющихся источников в литературе. Оценке подверглись объективные методы регистрации функциональных параметров баланса в вертикальной стойке и параметров ходьбы также по данным литературы. Результаты исследования Berg balance scale является шкалой, которая весьма удобна в примени (Berg K., et all 1992), однако в литературе не приводятся результаты корреляции данной шкалы и объективных инструментальных методов исследования, хотя как метод исследования эта шкала используется при исследованиях (Черникова Л.А. с соавт. 2004). При этом, сама шкала была первично проверена для лиц старшего возраста (Yelnik A., Bonan I. 2008). Однако, высокая степень неопределённости между двумя близкими оценками - частый вариант, который встречается в работе с данной шкалой. Отмечаются ограничения этой шкалы такие, как эффект высокого разброса показателей, что уменьшает чувствительность в раннем периоде инсульта у больных со значительными двигательными нарушениями (Oliveira C.B. et all 2008). Это является результатом того, что данная шкала оценивает лишь возможность поддержания равновесия при выполнении команд исследователя, что вероятно связано с исходным назначением данной шкалы (оценка баланса у лиц пожилого возраста), а также широкий разброс баллов оценки, не позволяющий точно выявить вследствие какого компонента происходит нарушение функции поддержания равновесия. Dynamic Gait Index – оценивает способности человека удерживать балланс и ходить при выполнении внешних команд. Данный тест используется у пациентов с вестибулярными нарушениями, после инсульта, с болезнью Паркинсона (Jonsdottir J., Cattaneo D. 2007). Однако, по своему качеству, данные, получаемые в результате проведения этого теста с трудом могут быть применены для построения реабилитационной программы у постинсультных больных, несмотря на высокие данные корреляции (r = 0.83) с Berg Balance Scale, полученные в исследовании (Jonsdottir, J., Cattaneo, D. 2007). Это связано с трудностью интерпретации результатов теста: за счет, какой компенсации пациент способен выполнить команду инструктора? Ограничения данного теста в том, что он может быть применён только для тех пациентов, которые могут ходить без средств дополнительной опоры (Oliveira C.B. et all 2008). Индекс Fugl-Meyer Assessment (FMA) (Fugl-Meyer A.R. et all 1975) создан для оценки двигательной функции, баланса, сенситивной функции у пациентов с постинсультной гемпилегией. Данная шкала считается надежной для оценки моторных функций и равновесия, однако клиницистами оценивается как достаточно трудоемкая и занимающая много времени. Шкала Massachusetts General Hospital Functional Ambulation Classification создана для оценки ходьбы у пациентов, перенесших инсульт перед проведением реабилитации. Данных о достоверности шкалы в доступной литературе нами обнаружено не было (Collen F. M., Wade D. T., Bradshaw C.M. 1990). 6 Minute Walk Test – применяется для оценки двигательной функции не только у больных после инсульта, но и у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и проч. (Brooks D., Solway S., Gibbons W.J. 2003). Тем не менее, данный тест, несмотря на частоту своего использования (Fulk, G. D. Echternach, J. L. 2008) не может носить объективный характер, ввиду узости его функции. Данные получаемые в результате обследования не всегда находят корреляцию с другими шкалами, исследующими функцию ходьбы (Patterson, S., et all. 2007). То же можно отнести и к 2 Minute Walk Test. В анализируемой литературе, было найдено только одно сопоставление данной шкалы с 6 Minute Walk Test (Kosak M. Smith T., 2005). Была показана высокая корреляция (r = 0.997) с. Несмотря на кажущуюся простоту, и степень использования (Kosak, M. Smith, T. 2005), трудно предположить, что данные этого теста могут удовлетворить врача, составляющего реабилитационную программу ввиду ограниченности получаемых данных (оценка временных параметров ходьбы). Timed Up&Go Test разработан (Podsiadlo D., Richardson S. 1991) для оценки ходьбы, равновесия и баланса у пожилых. Получил достаточно широкое распространение в оценке данной функции как у пациентов с ДЦП, болью в спине, так и после инсульта (Andersson A. G., et al. 2006). Показана высокая корреляция данного теста (r = 0.92) с 6-Minute Walk Test (Flansbjer et all, 2005). Однако, оценивая результаты этого теста, не представляется возможным понять, за счет каких компенсаторных механизмов пациент выполняет ту или иную инструкцию. При этом (Yelnik A., Bonan I. 2008) считают данный тест одним из самых простых и наиболее надёжных. Другое исследование отмечает, что данный может существенно изменяться у лиц пожилого возраста при наличии когнитивных изменений (Oliveira C.B. et all 2008). Кроме этого, данный тест обращён относительно к небольшому числу аспектов нарушения баланса. Webster D.D. разработал несколько подходов для клинической оценки двигательной активности при болезни Паркинсона (Webster D.D. 1968). Тем не менее, оценка бывает, сложна ввиду того, что обследуемый должен выполнить несколько задач одновременно. Соответственно, данная шкала не применяется для оценки двигательной функции у больных после перенесённого инсульта. Шкала the Functional Gait Assessment (FGA) была разработана на основе Dynamic Gait Index. Оценивает постуральную стабильность во время выполнения различных заданий (ходьбы). Показана значительная степень достоверности данной шкалы для оценки риска падений у пожилых лиц и лиц, перенесших инсульт (Wrisley D.M. et all 2004). При сравнении полученных данных с другими шкалами (Wrisley D., Kumar N. 2010) в группе от 60 до 90 лет, выявлены следующие корреляции: 1. Адекватная corelations между FGA и Activities-specific Balance Confidence Scale; m =. 053, р <0,001 2. Устойчивая корреляция между FGA и Berg Balance Scale; m =. 84, р <0,001 3. Устойчивая корреляция между FGA и Timed "Up & Go" Test ; m =-. 84, р <0,001 Motricity Index также применяется для оценки моторной функции у больных инсультом, но также «чувствительность» этого теста на практике не подтверждена (Collin C., Wade D. 1990; Demeurisse G., Demol O., Robaye E. 1980). Шкала Tinetti Scale В настоящее время достаточно активно в отечественной практике применяется Rivermead Mobility Index (Collen F.M., Wade D.T. 1990; Collen F.M. et all 1991), который занимает достаточно небольшое время для обследования. Данная шкала была разработана на основе Rivermead Motor Assessment Gross Function Subscale – созданной для оценки двигательных функций у больных инсультом. Показана высокая корреляция данного теста с Barthel index scale (r = 0.88 – 30 дней после инсульта) (Hsueh et al, 2003). Однако, его достоверность остаётся не ясной. В доступной литературе исследований по данной теме нами обнаружено не было. Специализированная шкала Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) адаптирована из BL Motor Assessment, проста в использовании и может быть рекомендована для оценки состояния баланса в результате относительно недавнего случая церебрального инсульта (Yelnik A., Bonan I. 2008). Ограничения для неё в доступной литературе не описаны (Oliveira C.B. et all 2008). В исследовании (Benaim C. et all 1999) показана высокая корреляция с Functional Independence Measure (FIM) баллов (r = 0.73, P =10ˉ 6), с инструментальными методами оценки постуральной устойчивости (r=0.48, Р ˂10 ˉ 2), (3) высокая внутренняя согласованность (Cronbach a-coefficient = 0.95). Сопоставление шкал с объективными инструментальными методами Для объективного исследования баланса в вертикальной стойке и в положении сидя широко используется метод стабилометрии – регистрации проекции общего центра масс на плоскость опоры. Основной применяемый прибор – стабилометрическая платформа. Существуют и более сложные тесты с использованием подвижных платформ и другие методики. Процесс объективного исследования походки, как правило, требует значительно более сложного оборудования, позволяющего регистрировать пространственную кинематику движения, реакции опоры, функциональную ЭМГ, временные и пространственные параметры цикла шага (Скворцов Д.В. 2007). Изучение сопоставимости результатов оценки двигательной функции посредством объективных, инструментальных, биомеханических методов показало неоднозначность и разную репрезентативность результатов получаемых посредством клинических шкал. Так исследование корреляции шкал баланса (BS), Tinetti и ряда других с данными, получаемыми посредством стабилометрической платформы у обследуемых старшего возраста (Berg K.O. et all 1992) показало низкую корреляцию. Шкала баланса (BS) имеет корреляцию с коэффициентом 0,55. Очень близкий результат, но немного ниже дала шкала Tinetti. Остальные применяемые шкалы дали результаты ещё ниже. Кроме этого, шкала Tinetti вообще не применяется в оценке больных после перенесённого инсульта (Oliveira C.B. et all 2008). Необходимо отметить, что тест Tinetti, хотя и широко распространён, тем не менее, имеет репутацию весьма приблизительного (Yelnik A., Bonan I. 2008). Исследование вероятности падения посредством шкал и регистрации биомеханики процесса шага с помощью динамометрической платформы (Michel-Pellegrino V. еt all 2007) так же дало существенные отличия. Обнаружено, что шкала Tinetti не коррелирует с вероятностью падения в последующие 6 мес. в сравнении с данными с динамометрической платформы. Корреляция была изучена для Mini Mental Scale test (MMS) и Geriatric Depression Scale (GDS). Поскольку постурологические тесты с применением стабилометрической платформы так же могут иметь различные варианты, то изучение сопоставимости их с клиническими тестами, так же представляет интерес. Авторами (Ortuño-Cortés M.A. et all 2008) показано, что лучшая корреляция с клиническими тестами была достигнута для теста Ромберга с открытыми глазами с использованием мягкого мата, на котором стоит обследуемый. Худшая корреляция в тесте Ромберга с закрытыми глазами так же с использованием мягкого мата. В другом исследовании (Cohen H.S., Kimball K.T. 2008) изучена сопоставимость тестов: Berg Balance Scale (Berg), Dynamic Gait Index (DGI), Timed Up and Go (TUG), Computerized Dynamic Posturography Sensory Organization Test (SOT), the Functional Mobility Test (FMT). Два теста SOT и FMT показали лучшую чувствительность и избирательность. Исследование сопоставимости ряда шкал оценки ходьбы (Chedoke-McMaster Stroke Assessment, 10-m walk test, Timed Up and Go test, Emory Functional Ambulation Profile, and the Berg Balance Scale) с данными регистрации временных характеристик шага (Lam T., Luttmann K. 2009) показало, что имеется существенная корреляция данных временных фаз шага с интегральной оценкой способности к ходьбе. В связи с распространением объективных методов исследования в настоящее время можно сделать предположение о наличии тренда проверки сопоставимости и ценности клинических тестов с помощью объективных методов. Характерным примером является работа (Ng S.S., Hui-Chan C.W. 2005) где проводится исследование timed up & go test на сопоставимость с объективным исследованием (комплекс GAITRite II). Результат исследования – точно обозначенные пределы и области доверия данного теста у больных в резидуальной стадии инсульта. Поскольку функция поддержания вертикального баланса сложная и мультисенсорная, то не все системы регуляции баланса можно оценить посредством того или иного теста. Так, тест SOT не позволяет оценивать вестибулоспинальную функцию (Evans M.K., Krebs D.E. 1999). Клинический вариант теста Ромберга не позволяет определять нарушения вестибулярного аппарата (Longridge N.S., Mallinson A.I., 2010). Для оценки функции ходьбы в классических биомеханических исследованиях применяется достаточно сложная аппаратура, которая не может быть использована в повседневной клинической практике, поэтому с завидной регулярностью исследуются возможности других объективных методов. Последнее десятилетие, благодаря развитию микроэлектроники, одним из таких методов стали устройства, основанные на пространственной акселерометрии и гироскопии (Acht V. et all 2007; Mizuike C., Ohgi S., Morita S. 2009; Janssen W.G. et all 2008). При этом, данного рода приборы не только просты в применении, но и позволяют оценить на основе объективных параметров, как функцию ходьбы (Mizuike C., Ohgi S., Morita S. 2009), так и баланса (Janssen W.G. et all 2008). Заключение Учитывая вышесказанное, при анализе шкал, оценивающих ходьбу и равновесие у пациентов, перенесших инсульт, выявляются следующие тенденции: 1. Шкалы для оценки ходьбы и равновесия носят как специфический характер (разработаны для пациентов, перенесших инсульт), так и используются шкалы, «пришедшие» из других нозологий. 2. При оценке ходьбы и равновесия используют следующие параметры: - время, за которое совершено то или иное действие; - расстояние, которое может пройти пациент; - «качественность» выполнения тех или иных указаний врача, проводящего исследование Проведённый анализ показал, что в настоящее время в клинических тестах не происходит разделения структурных компонентов, социальных компонентов, функции. При широком распространении шкал, критерием эффективности лечения для клиницистов, чаще всего достаточно самого факта возможности перемещения пациентом или сохранения им баланса. Тем самым, закладываются основы для закрепления и усугубления имеющихся двигательных расстройств, т.к. повторение патологических двигательных образов приводит к их закреплению. При этом если вестибулярная составляющая может быть оценена достаточно подробно, то оценка ходьбы в большинстве своем носит пространственно – временной характер и не включает в себя оценку биомеханических составляющих шага. Следовательно, оценка эффективности проведенных реабилитационных программ носит достаточно общий характер и не позволяет выявить ту непосредственно составляющую, на которую должно производиться воздействие. Таким образом, мы возвращаемся к исходному пункту, ради чего были разработаны различные методы оценки баланса в вертикальной стойке и функции ходьбы – возможность контролировать и, в потенциале, управлять методами реабилитационного воздействия. Выводы. 1. Необходимо проведение исследования по существующим клиническим шкалам, их достоверности, информативности, повторяемости результатов. 2. Необходима разработка нового инструментария диагностики, который способен качественно и количественно идентифицировать механизмы реализации двигательных навыков. 3. Необходимо четкое разделение применяемых инструментов на структуру функции и на реализацию (применение) функции. 4. Шкалы, разработанные для оценки функции состояния баланса и ходьбы больных после перенесенного инсульта, в доступной литературе встречаются в ограниченном количестве 5. Применяемые шкалы разработаны как для инсульта, так и взятые из других патологий, приводят к искажению получаемых результатов 6. Для объективной оценки функции состояния баланса и ходьбы после перенесенного инсульта необходимо разработка специальных методов: шкал, тестов и т.д. 7. (по объективным методам) - возможна достоверная информация, но удобство и стандарты подхода к рассматриваемой патологии не предложены. 8. Необходима разработка рекомендаций по использованию шкал и объективных методов определения двигательной функции с разделением на научное и практическое применение. Список литературы:

About the authors

V. I Skvortsova

Email: dskvorts63@mail.ru

G. E Ivanova

L. V Klimov

D. V Skvortsov

References

Supplementary files