Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по программе, основанной на расчете удельной мощности нагрузки

Полный текст

Введение Накопленный в течение нескольких десятилетий опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца методом коронарного (аорто-коронарного и маммаро-коронарного) шунтирования (КШ) свидетельствует о его высокой эффективности [2, 7, 8, 13]. Благодаря КШ достигается уменьшение ишемии миокарда, устраняется дисфункция левого желудочка, если она была вызвана ишемией, происходит полное прекращение или значительное уменьшение по частоте и интенсивности приступов стенокардии [5, 9, 15]. Целью комплексной реабилитации больных после операций реваскуляризации миокарда являются раннее восстановление трудоспособности, снижение инвалидизации больных и урежение обострений ИБС. Реабилитация на позднем госпитальном этапе является основной в процессе восстановления нарушенного состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, в ликвидации и предотвращении серьезных послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучшении адаптационно-коменсаторных процессов, резервных возможностей организма [5, 15]. Ведущее место в реабилитации этой категории больных занимает физический аспект реабилитации при условии строго соответствия режима физических тренировок функциональным резервам пациента. Физическими методами реабилитации достигаются улучшение микроциркуляции миокарда, общего и тканевого кислородного режима, экономизация потребления кислорода, повышение эффективности выполненной работы [2, 7, 13, 14]. Программы физической реабилитации включают различные виды лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и рациональный двигательный режим в течение дня, плавание в бассейне, спортивные игры, дозированные тренировки на тредмиле и велоэргометре. В основу большинства программ физической реабилитации положена зависимость дозирования нагрузки от уровня толерантности к физической нагрузке - определение пороговой нагрузки по данным нагрузочного теста и отнесение пациента к определенному функциональному классу [1, 3, 10, 12]. Тренирующие нагрузки должны быть ниже уровня пороговых и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма. Имеются различные методики расчета тренирующих нагрузок основанных на: - определении тренировочного уровня как суммы пульса покоя и 60% от его прироста в процессе нагрузки; - определения тренировочного уровня по потреблению кислорода (70% от максимального потребления кислорода); - построение тренировочных программ по выявлению анаэробного порога. В ряде научных работ [4, 5, 9, 11, 12] описаны методики индивидуального дозирования физических нагрузок, основанные на принципе их эквивалентности с учетом пороговой мощности. В основу дозирования нагрузок положено определение удельной мощности пороговой нагрузки, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрической пробы. Удельная мощность нагрузки наиболее точно определяет физическую работоспособность больного, т.к. учитывает на только мощность пороговой нагрузки, но и массу тела пациента. Целью нашего исследования была сравнительная оценка эффективности физической реабилитации пациентов после операции КШ на позднем госпитальном этапе по общепринятой схеме (с учетом мощности пороговой нагрузки пациента) и по программе, разработанной с учетом удельной мощности нагрузки в условиях реабилитационного центра. Материал и методы В соответствии с поставленными задачами проанализированы результаты восстановительного лечения 90 больных ИБС, перенесших операцию КШ. Все обследованные больные – мужчины в возрасте от 39 до 61 года (средний возраст 54,1+5,6 года) поступившие на 10-24 (в среднем 14,4+4,6) сутки после операции на восстановительное лечение в реабилитационный центр. Методом простой рандомизации больные были разделены на 2 клинически сопоставимые группы: 60 человек основной группы (ОГ), и 30 человек контрольной группы (КГ). Группы сопоставимы по возрасту, клиническому состоянию, сопутствующей патологии и получаемой медикаментозной терапии. Оперативное лечение проводилось в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко и 3-м Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского МО РФ. У обследованных больных проведено шунтирование 1-4 коронарных артерий (КА): шунтирование одной КА выполнено у 4 (6,7%) больных ОГ и у 2 (6,7%) КГ; двух КА у 19 (31,7%) и у 10 ( 33,3%), трех КА у 33 (55,0%) и у 16 (53,3%); четырех КА у 3 (5,0%) и 1 (3,3%) соответственно. Длительность ИБС более 5 лет наблюдалась у 45(75,0%) больных основной группы и 21(70,0%) контрольной. В анамнезе перенесли ИМ 40 (66,7%) больных ОГ и 21 (70%) КГ. Среди сопутствующей патологии наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь: у 31 (51,7%) больных основной и у 16 (53,3%) контрольной групп, сахарный диабет 2 типа у 7 (11,7 %) и 3 (10,0%), хронические неспецифические заболевания легких – у 12 (20%) и 6 (20%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 8 (13,3%) и 4 (13,3%), избыточный вес у 8 (13,3%), и у 3 (10,0%) соответственно. Клинико-функциональное обследование состояло из сбора анамнеза, анализа субъективных жалоб, непосредственного осмотра, оценки симптомов заболевания. В состав лабораторных исследований входили общий клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови, углеводного и липидного обменов по общепринятым методикам. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводили в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «МАС-5000» (США), при необходимости снимали 3 дополнительных отведения (по Нэбу). Исследование толерантности к физическим нагрузкам проводили методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-soft V5-15» фирмы (GE). Эхокардиографию выполняли на аппарате «Vivid 3» фирмы (GE). Исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости производили при помощи спироанализатора «Spirolab 11» MIR (Италия). Психологическое исследование включало самооценочный тест суммарного показателя качества жизни и тест Спилберга-Ханина, по которому определяли уровень личностной и реактивной тревожности. По данным велоэргометрической пробы и ЭхоКГ толерантность к физической нагрузке и показатели центральной гемодинамики у больных обеих групп существенно не отличались (табл.1). Достигнутая мощность нагрузки у больных основной группы составила 69,2+4,7 Вт, контрольной – 68,7+4,3 Вт, фракция изгнания была умеренно снижена (в основной группе 49,7+ 1,2 %, в контрольной - 49,1+ 2,3 %). Различия значений жизненной емкости легких (ЖЕЛ), индекса Тиффно и показателей мгновенной объемной скорости выдоха между группами статистически были недостоверны (р > 0,05). Программа реабилитации больных КГ включала климато-двигательный режим в зависимости от состояния больного (щадяще-тренирующий или тренирующий), диету с ограничением поваренной соли и животных жиров или диету № 9, утреннюю гигиеническую гимнастику, групповую лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую лазерную терапию), медикаментозное лечение (дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты) по показаниям. Велотренировки больных контрольной группы проводились на велоэргометре в течение 20-30 мин, рассчитывались исходя из показателей пороговой нагрузки и определения тренировочного пульса. С целью повышения эффективности реабилитации программа физической реабилитации пациентов ОГ проводились на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки. Удельная мощность нагрузки определялась делением мощности пороговой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении велоэргометрической пробы (Вт) на его массу тела. Тренировки на велоэгрометре проводили интермиттирующим способом – с чередованием нагрузок двух видов. Одни из них – интенсивные, мощностью 75% пороговой, длительностью 3 мин чередовались с неинтенсивными (фоновыми) нагрузками мощностью 50% от пороговых продолжительностью 7-8 мин. В отличие от пациентов основной группы, для больных контрольной группы тренировки на велоэргометре включались в комплекс лечебной гимнастики, проводились в течение 20-30 мин, рассчитывались исходя из показателей пороговой нагрузки и определения тренировочного пульса. Определение удельной мощности интенсивных нагрузок производилось по формуле: W порог. × 0,75 Уд.W инт. нагр. = -------------------- масса тела Опредение удельной мощности фоновых нагрузок производилось по формуле: Уд.W инт. нагр. Уд.W фон. нагр. = ------------------------- 2 В исследование не включали пациентов 4 ФК из-за низкого коронарного резерва, а также пациентов с осложненным послеоперационным периодом: больные с длительным заживлением послеоперационной раны, явлениями выраженного перикардита и плеврита, нестабильностью грудины, передним медиастинитом, рестернотомией, а также с сохраняющимися приступами стенокардии и ее эквивалентами, признаками недостаточности кровообращения 2 ст, нарушениями ритма сердца выше 2-й градации по Лауну. Статистические данные обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты и их обсуждение. При поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на боли в области послеоперационных рубцов, в мышцах грудной клетки и плечевого пояса, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле. Значительная часть больных 71 (78,9%) предъявляли жалобы на неинтенсивные колющие или ноющие боли в грудной клетке, не купирующиеся нитроглицерином, без четкой связи с нагрузками. У большинства больных 68 (75,6%) сохранялись слабость, бессонница, отмечалась повышенная раздражительность. При объективном обследовании больных и при оценке их психосоматического состояния выявлялись нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и изменения в психоэмоциональной сфере. Чаще всего у пациентов обеих групп отмечалась синусовая тахикардия (у 42 (70,0%) основной и у 20 (66,7%) контрольной группы). Нарушения ритма в виде суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии регистрировались у 28 (46,7%) основной и 14 (46,7%) контрольной группы. На ЭКГ рубцовые изменения миокарда левого желудочка выявлялись у 31 (51,7%) и 16 (53,3%) КГ, признаки недостаточного кровоснабжения миокарда левого желудочка и признаки постперикардтомного синдрома выявлялись у 39 (65%) ОГ и 20 (66,7%) КГ. Среди нарушений проводимости преобладали нарушения внутрижелудочковой проводимости и неполные блокады ножек пучка Гиса (8 -13,3% ОГ и 4-13,3% КГ). Анемия выявлялась у 46 (76,7%) больных ОГ и 22 (73,3% КГ), повышение СОЭ – у 46 (76,7%) ОГ и 22 (73,3%) КГ. У большого количества пациентов, 43 (71,7%) ОГ и 21 (70,0%) КГ выявили нарушения состояния кардиореспираторной системы, проявляющееся незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке. Данные нарушения были обусловлены как скрытой сердечной недостаточностью, так и рестриктивными, обструктивными и смешанными нарушениями функции внешнего дыхания. Исследование психоэмоционального статуса пациентов обеих групп выявило наличие стрессовой реакции на оперативное вмешательство и последующий послеоперационный период (соответственно 38 (63,3%) - ОГ и 17 (56,7%) - КГ). Чаще всего больные отмечали астению и нарушение сна. Физическая астения сопровождалась быстрой утомляемостью, повышенной тревожностью, сердцебиением. Таким образом, на позднем госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после операций КШ в подавляющем большинстве случаев выявлялись нарушение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения функции внешнего дыхания, анемия, астения и повышенная тревожность. В результате выполнения программ медицинской реабилитации была отмечена положительная динамика у пациентов обеих групп. Уменьшилось количество жалоб и их интенсивность. У всех пациентов отсутствовали проявления стенокардии, возросла толерантность к физическим нагрузкам и работоспособность, значительно уменьшились проявления астеноневротического синдрома. Результаты исследования (табл.1) показывают, что курс лечения больных основной группы, программа физической реабилитации которых составлялась с учетом удельной мощности нагрузки, приводил к достоверному повышению мощности пороговой нагрузки и статистически значимому увеличению показателя двойного произведения в основной группе и лишь тенденцию к их увеличению в контрольной группе, что указывает на улучшение потребления кислорода миокардом при составлении индивидуальных программ физической реабилитации. Кроме того важным моментом мы считаем тот факт, что при проведении физической реабилитации по индивидуальным программам (с учетом удельной мощности нагрузки) только 6 пациентам (10%) ОГ потребовалась коррекция реабилитационной программы в связи с недостаточностью или избыточностью тренировочных нагрузок и не было отмечено ни одного случая срыва программы из-за передозировки физической активности, тогда как коррекция программы физической реабилитации проводилась 16 (53,3%) пациентам контрольной группы. Таблица 1 Динамика показателей ТФН и гемодинамики у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе, (M+m) Показатель ОГ (n=60) КГ (n=30) До лечения После лечения t P До лечения После лечения t P ТФН, Вт 69,2±4,7 97,0±3,5 4,74 Р≤0,001 68,7±4,3 85,5±4,8 2,6 Р<0,01 ДП, усл.ед. 163±6,2 194,3±7,1 3,33 Р≤0,001 160±5,7 178,5±6,8 2,1 Р<0,05 ФИ % 48,7±2,1 55,5±1,9 2,4 Р<0,05 49,1±1,2 50±2,1 0,37 Р>0,05 КСО, мл 81,7±6,4 70,3±5,7 1,35 Р>0,05 82,3±4,8 79,3±4,8 0,44 Р>0,05 КДО, мл 174,3±7,5 168±8,6 0,55 Р>0,05 172,1±7,5 169,2±8,4 0,26 Р>0,05 УО, мл 65,4±3,7 76,6±4,1 2,03 Р<0,05 66,9±3,5 71,8±4,2 0,9 Р>0,05 МО, л/мин 4,6±0,3 5,4±0,4 1,6 Р>0,05 4,8±0,2 5,2±0,3 1,11 Р>0,05 СИ, л/мин/м2 2,1±0,08 2,4±0,09 2,5 Р<0,05 2,2±0,1 2,3±0,1 0,7 Р>0,05 Следует отметить, что наиболее эффективной эта программа оказалась для больных более низкого функционального класса (3-го и 2-го). Очень немногочисленная группа пациентов 1-го ФК менее нуждалась в этой программе. В результате проведенного лечения у больных основной группы отмечалось достоверное увеличение ЖЕЛ, индекса Тиффно, скоростных показателей вентиляции (табл.2). В результате реабилитации нормализация показателей ФВД произошла у 45 (75,0%) пациентов, сохранились нарушения в конце лечения у 15 (25%) больных. В контрольной группе в конце позднего госпитального этапа нарушения ФВД сохранялись у 22 (73,3%) человек, нормализация показателей произошла у 9 (30%). Таблица 2 Динамика основных показателей ФВД у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе, (M+m) Показатель ОГ (n=60) КГ (n=30) До лечения После лечения t P До лечения После лечения t P ЖЕЛ, % от должн. 84,1±4,1 105,7±5,3 3,22 Р≤0,001 83,6±3,9 91,3±6,1 1,06 Р>0,05 ФЖЕЛ, % от должн. 75,5±3,5 89,1±4,3 2,45 Р<0,05 76+3,3 84,6+4,4 1,56 Р>0,05 ОФВ/ЖЕЛ, % от должн. 82,3±5,2 94,9±3,5 2,0 Р<0,05 83,2+4,9 87,8+3,8 0,73 Р>0,05 МОС 25 81,1±5,4 98,3±5,2 2,29 Р<0,05 85,2±4,8 92,01±4,4 1,05 Р>0,05 МОС 50 91,9±4,1 104±5,6 1,7 Р>0,05 95,9±5,1 98,2±4,9 0,33 Р>0,05 МОС 75 93,2±3,8 105,5±4,1 2,2 Р<0,05 95,2±4,6 99,4±4,2 0,67 Р>0,05 На основании полученных результатов можно констатировать более выраженное улучшение показателей кардиореспираторной системы у пациентов, физическая реабилитация которых проводилась по предложенной программе с учетом удельной мощности выполненной нагрузки. Практика построения индивидуальных программ физической реабилитации с учетом удельной мощности нагрузки и методика их проведения (непосредственное присутствие и контроль врача в процессе занятий) оказали благоприятное воздействие и на психологический статус пациентов. Это проявилось в улучшении настроения, повышении активности, уверенности в себе, исчезновении страха, тревоги, болезненной фиксации на состоянии своего здоровья у 50 (83,3%) больных основной и только у 16 (53,3%) контрольной группы. При анализе суммарного показателя качества жизни больных основной группы выявлено его повышение с 5,3± 0,56 до 2,1±0,62, что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического состояния. В контрольной группе показатель качества жизни изменился с 5,2±0,63 до 4,7±0,57, что соответствует сниженному качеству жизни. Таким образом, проведение на позднем госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС после КШ по индивидуальным программам, составленным с учетом удельной мощности нагрузки, обеспечивает более выраженный реабилитационный эффект. Выводы 1. У больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, при поступлении на поздний госпитальный этап медицинской реабилитации сохраняются выраженные кардио-респираторные и психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся дыхательной, сердечной недостаточностью и астено-вегетативными расстройствами. 2.Проведение физической реабилитации по общеприменяемым программам, составленным с учетом пороговой нагрузки в целом обеспечивает улучшение клинико-функционального состояние больных, повышение адаптационно-компенсаторных процессов и резервных возможностей пациентов, однако у части больных требуется коррекция программ физической реабилитации. 3. Построение комплексной программы физической реабилитации больных на основе удельной мощности нагрузки позволяет более точно определять режим физической активности и тренировок и, таким образом, более эффективно проводить реабилитацию больных ИБС после операций КШ.

Об авторах

В. Е Юдин

Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России»

начальник филиала, к.м.н., доцент

В. В Климко

Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России»

заведующий отделением гипербарической оксигенации, д.м.н., доцент

А. А Будко

Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России»

заместитель начальника филиала по медицинской части, д.м.н.

Д. А Еделев

Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России»

д.м.н

Т. В Арсений

Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России»

заведующая отделением функциональной диагностики

Е. В Косухина

Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России»

врач отделения функциональной диагностики

Список литературы

Дополнительные файлы