Influence of high-intensity dynamic trainings on a functional status of patients with early rheumatoid arthritis

Full Text

Введение Прогрессирующее течение ревматоидного артрита (РА), высокая частота поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающее снижение функциональных способностей, потеря профессиональных и социальных навыков, значительная инвалидизация больных представляют серьезную медико-социальную проблему. Через 20 лет от начала заболевания 60-90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится полными инвалидами [1]. В настоящее время особое внимание уделяется раннему РА, поскольку на данной стадии болезни еще не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, выраженной костной деструкции, серьезных висцеральных поражений. В последние годы стала общепринятой концепция ранней и агрессивной терапии РА. Теоретическое представление о начальном периоде РА как об «окне возможностей» для наиболее успешного лечения болезни подтверждается большей частотой ремиссий при раннем назначении терапии [2-4]. Международные рекомендации и систематические обзоры расценивают лечебную физическую культуру (ЛФК), направленную на увеличение диапазона движений, силы мышц и улучшение общего физического состояния, как важнейшую базовую часть лечения РА и основной элемент реабилитационного комплекса на всех этапах [5, 6]. Задачи ЛФК при РА следующие: воздействие на пораженные суставы и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики нарушения функции; уменьшение болевого синдрома путем приспособления суставов к дозированной нагрузке; укрепление мышечной системы, борьба с гипотрофией и атрофией мышц; повышение общего тонуса и трудоспособности [7]. Целью исследования явилась оценка влияния двух программ ЛФК (высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров и лечебной гимнастики (ЛГ) для суставов) на функциональное состояние больных ранним РА. Материал и методы исследования В исследование были включены 51 больных (47 женщин и 4 мужчин) с диагнозом РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 18 до 53 лет, с давностью заболевания от 2 месяцев до 1,5 года, с невысокой активностью заболевания и небольшим классом функциональной недостаточности суставов. У 11 (22%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 40 (78%) ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 42 (82%) пациента. 1-я степень активности РА наблюдалась у 17 (33%) больных, 2-я у 34 (67%). I рентгенологическая стадия определялась у 15 (29%) пациентов, II у 36 (71%). I функциональный класс был у 9 (18%) больных, II у 42 (82%). Больные были разделены на три группы. В 1-й группе (15 больных) проводились 10 высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров Enraf-Nonius (Голландия) по 45-60 мин, во 2-й группе (18 больных) 10 групповых занятий ЛГ для суставов по 45 мин под руководством инструктора на стационарном этапе. Занятия проводились ежедневно, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время. На домашнем этапе больным было рекомендовано заниматься ЛФК по разработанной программе 3 раза в неделю в течение как минимум 45 мин. Условием включения пациентов в 1-ую группу являлась дальнейшая возможность больных посещать тренажерный зал после выписки из стационара. Наблюдение пациентов осуществлялось в течение 3-х месяцев. 18 пациентов 3-й группы (контрольной) получали только медикаментозную терапию (МТ). МТ во всех группах включала базисные противовоспалительные препараты (метотрексат 15-25 мг в неделю, или метотрексат 20-25 мг в неделю в сочетании с адалимумабом 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (по схеме), или лефлуномид 20 мг в день, или сульфасалазин 1-2 г в день), нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды. Пациенты 3-х групп не имели статистически значимых различий в длительности и активности заболевания, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности и проводимой МТ. Для больных РА 1-й группы был разработан комплекс ЛФК, состоящий из 10 высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров. Тренажеры Enraf-Nonius оснащены программным обеспечением с функцией обратной связи и имеют диагностический и тренировочный режимы. В диагностическом режиме непосредственно на тренажерах производился подбор индивидуальных программ ЛФК по результатам тестирования больных и определения показателя 1RM (максимальное усилие, на которое способен пациент с минимальной нагрузкой). Для определении минимальной нагрузки имел значение возраст, рост и вес обследуемого. Показатель 1RM позволял определить рабочую нагрузку для пациента и скорректировать ее в динамике. 1RM являлся величиной не постоянной и изменялся в зависимости от состояния пациента. Увеличение 1RM говорило о положительной динамике в функциональном состоянии больного, а уменьшение об отрицательной. Отсутствие изменения показателя означало неадекватный подбор нагрузки. Рабочая нагрузка составляла 70% от 1RM. Это позволяло обеспечить достаточный прирост мышечной массы при соблюдении техники упражнений. При выполнении упражнения пациент выполнял 3 подхода по 10 повторений. Особое внимание уделялось отсутствию болевого синдрома при занятиях на тренажерах, правильному исходному положению и ритму дыхания. Полученные данные о тренировке записывались на пластиковую карту с чипом, и, с помощью имеющегося компьютерного обеспечения, составлялась индивидуальная последовательность тренировки. Были разработаны три тренировочных последовательности. Вводная тренировка №1 проводилась в 1-й день занятий и являлась тестовой для определения способность к занятиям на тренажерах. Она проводилась после тестирования пациента и определения 1RM. Далее осуществлялось чередование через день тренировок № 2 и № 3. Тренировка №2 проводилась 5 раз, тренировка № 3 4 раза. Комплекс упражнений № 2 позволял нагрузить в большей степени нижние конечности. Тренировка № 3 была направлена на укрепление мышц верхних конечностей. Это разделение давало возможность более эффективно нагрузить мышцы конечностей и туловища. Каждая тренировка начиналась с разминки и заканчивалась заключительной частью, которые проводились на кардиологических тренажерах En-Cardio: эллиптическом тренажере Crosswalker, гребном тренажере EN-Cruiser, велоэргометре EN-Bike Reha. Основные части тренировок состояли из 18-22 упражнений с использованием тренажеров с пневматическим сопротивлением En-Dynamic Track: тренажера для спины EN-Dynamic 1/3 Back Trainer MDD, для грудного пресса EN-Dynamic 1/2 Chest Press MDD, для грудных мышц EN-Dynamic 3/3 Fly MDD, для вращения туловищем EN-Dynamic 2/6 Rotator MDD, для поджима ног EN-Dynamic 2/3 Leg Curl MDD, для разгибания ног EN-Dynamic 2/1 Leg Extension MDD, имитации прыжков En-Dynamic 1/6 Squat MDD, гребли EN-Dynamic 2/2 Rowing MDD, для мышц бедра EN-Dynamic 3/4 Total Hip MDD и др. Комплекс ЛГ для суставов под руководством инструктора во 2-ой группе включал следующие серии упражнений: для крупных и средних суставов рук (плечевых и локтевых), для крупных суставов рук со снарядами (мяч, палка), для крупных и средних суставов ног (тазобедренных и коленных), упражнения для стоп, в том числе со снарядами (мяч, резиновое яйцо). Для объективной оценки функционального статуса и двигательной активности применялся En-TreeMанализ движений (тренажер En-TreeM, Enraf-Nonius, Голландия), который позволял оценивать производимую пациентом работу при выполнении упражнений на тренажере с биологической обратной связью. Тренажер был оснащен датчиком, передающим данные о скорости, амплитуде, мощности движения груза на компьютер. Измерялись средние мощности разгибания правого и левого коленных суставов при массе груза 1 кг и сгибания голеностопных суставов при массе груза 0,5 кг. Пациент выполнял по 3 подхода разгибаний коленного или сгибаний голеностопного сустава по 30 сек с двумя паузами по 20 сек, рассчитывалось среднее значение. Частота движений и их количество выбирались больным самостоятельно. Исходно и через 3 месяца функциональный статус больных оценивался по индексу состояния здоровья Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индексу качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3) с использованием многомерного опросника Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) (R798-NP2). Оценивалась приверженность больных РА всех групп к регулярным занятиям ЛФК самостоятельно на домашнем этапе в течение 3-х месяцев. результаты исследования Изначально три группы не имели значимых различий по показателям функционального статуса и качества жизни (р>0,05). Через 3 месяца отмечалось статистически значимое улучшение функционального статуса по индексу HAQ в 3-х группах (рис. 1). Положительная динамика 1-й группе носила более выраженный характер, чем во 2-й (р<0,05). К концу наблюдения у больных группы высокоинтенсивных динамических тренировок на тренажерах индекс HAQ уменьшился на 0,82±0,43 балла или 60,7% (р<0,01) (с 1,35±0,63 до 0,53±0,19, выраженное клиническое улучшение, AHAQ>0,80), у пациентов, занимающихся ЛГ для суставов, на 0,59±0,24 балла или 42,8% (р<0,05) (с 1,38±0,34 до 0,79±0,22, удовлетворительный эффект, 0,36<AHAQ<0,8), у больных основной группы на 0,32±0,19 балла или на 24,8% (р<0,05) (с 1,29±0,62 до 0,97±0,54, слабое клиническое улучшение, 0,22<AHAQ<0,36). При этом существовали достоверные различия между 1-й группой и группой контроля по индексу HAQ к концу наблюдения (р<0,05). Через 3 месяца статистически достоверное улучшение качества жизни по опроснику оценки здоровья MDHAQ (R798-NP2) наблюдалось в 1-й и 2-й группах (рис. 1). Однако величина изменений превалировала в группе высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров (р<0,05). В 1-й группе индекс RAPID3 снизился на 4,67±0,65 балла или на 47,5% (р<0,01) (с 9,84±3,17 до 5,17±1,48, хороший ответ на лечение, ARAPID3>3,6, итоговый RAPID3<6), во 2-й группе на 3,07±0,82 или на 30,1% (р<0,05) (с 10,34±4,25 до 7,23±3,85, удовлетворительный ответ на лечение, 1,8<ARAPID3<3,6, итоговый RAPID3<12). В контрольной группе статистически достоверной динамики индекса RAPID3 отмечено не было. При этом к концу наблюдения отмечались статистически достоверные различия между 1-й и 3-й группами по интегральному показателю оценки качества жизни (р<0,05). En-TreeM-анализ движений показал положительную динамику средних мощностей разгибания коленных и сгибания голеностопных суставов в 1-й и 2-й группах через 3 месяца. Величина изменений локомоторных показателей превалировала в группе высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров, хотя статистически значимых различий между группами не наблюдалось (р>0,05). У больных 1-й группы с поражением коленных суставов средняя мощность разгибания более пораженного сустава увеличилась на 87,9% (р<0,01) (с 4,54±2,58 до 8,53±2,63 Вт), менее пораженного на 70,5% (р<0,01) (с 6,54±3,67 до 11,15±6,64 Вт), у пациентов 2-й группы эти показатели повысились на 79,9% (р<0,01) (с 3,99±3,11 до 7,18±3,56 Вт) и на 51,6% (р<0,01) (с 6,97±2,40 до 10,57±7,34 Вт) соответственно. У больных 1-й группы с артритами голеностопных суставов средняя мощность сгибания более слабого голеностопного сустава возросла на 84,6% (р<0,01) (с 0,39±0,15 до 0,72±0,35 Вт), более сильного на 68,8% (р<0,01) (с 0,48±0,31 до 0,81±0,45 Вт), у пациентов 2-й группы эти показатели увеличились на 54,5% (р<0,05) (с 0,44±0,21 до 0, 68±0,38 Вт) и на 41,2% (р<0,05) (с 0,51±0,34 до 0,72±0,51 Вт) соответственно (рис. 3). В обеих группах существовали статистически достоверные различия с группой контроля (р<0,05). Изначально во всех группах наблюдался крайне низкий уровень физической активности. Только один или два пациента выполняли физические упражнения по 45 мин 3 или более раз в неделю, при этом более 70% больных всех групп регулярно не занимались физкультурой. Через 3 месяца число больных 1-й группы, регулярно занимающихся высокоинтенсивными динамическими тренировками по 45 мин 3 и более раз в неделю по разработанной программе в тренажерном зале составило 60,0%, а полное отсутствие занятий отмечалось у 20,0% пациентов. Остальные больные занимались ЛФК не регулярно. В качестве независимых предикторов регулярных занятий по 45 мин 3 и более раз в неделю высокоинтенсивными динамическими тренировками в тренажерном зале на протяжении всего периода наблюдения были установлены молодой возраст (до 40 лет) и короткий анамнез заболевания (очень ранняя стадии РА) (отношение шансов (ОШ) 4,18 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,36; 18,44), р<0,01 и ОШ 3,65 (95% ДИ 1,31; 12,57), р<0,01 соответственно). У 3-х пациентов 1-й группы, не занимающихся ЛФК совсем, наблюдалась активность заболевания ближе к высокой, возраст 56-60 лет, продолжительность заболевания около 1 года. Во 2-й группе приверженность больных РА к физическим упражнениям была лучше. Через 3 месяца количество пациентов, регулярно занимающихся ЛГ для суставов по 45 мин 3 и более раз в неделю, составило 83,3%, при этом не было больных, не занимающихся ЛФК совсем. Через 3 месяца занятий ЛФК с помощью корреляционного анализа было установлено, что у пациентов 1-й и 2-й групп, приверженных регулярным занятиям физическими упражнениями, достоверно чаще отмечались выраженное клиническое улучшение по индексу HAQ (ОШ 7,43 (95% ДИ 1,46; 28,43), р<0,01) и хороший ответ на лечение по индексу RAPID3 (ОШ 4,87 (95% ДИ 1,43; 14,38), р<0,01). Обсуждение результатов Роль различных комплексов ЛФК в реабилитации больных РА была оценена в многочисленных исследованиях. Аэробные тренировки снижали болевой синдром и активность болезни, улучшали функциональный статус по индексу HAQ, качество жизни по индексу Nottingham Health Profile (NHP) и аэробные способности [8-10]. При этом долгосрочные (более 24 месяцев) высокоинтенсивные тренировки уменьшали прогрессирование рентгенологических признадолжного уровня физической активности у больных РА остается открытым. Изначально только один или два пациента каждой группы выполняли физические упражнения по 45 мин 3 или более раз в неделю. Через 3 месяца после выписки из стационара от 60 до 83,3% больных стали регулярно заниматься ЛФК. Комплаентность регулярно заниматься в тренажерном зале высокоинтенсивными динамическими тренировками была ниже, чем традиционной ЛГ для суставов. Предикторами регулярных занятий на тренажерах являлись молодой возраст (до 40 лет) и короткий анамнез заболевания (очень ранняя стадия РА). Больные пожилого возраста, с более высокой активностью заболевания, тренажерный зал на домашнем этапе не посещали. При этом в группе пациентов, занимающихся ЛГ для суставов, не было отказов от физической активности в течение 3-х месяцев после выписки из стационара. Обе программы физических тренировок показали высокую клиническую эффективность у больных ранним РА. В группах больных, регулярно занимающихся ЛФК, улучшились функциональный статус по индексу HAQ и качество жизни по индексу , повысились двигательные возможности. При этом, несмотря на более низкую приверженность больных к высокоинтенсивным динамическим тренировкам на тренажерах, положительная динамика в данной группе носила более выраженный характер. Заключение Высокоинтенсивные динамические тренировки с использованием тренажеров и ЛГ для суставов в течение 3-х месяцев улучшают функциональный статус и локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, увеличивают двигательную активность (мощность движения коленных и голеностопных суставов), что способствует росту качества жизни пациентов с ранним РА. При этом клиническая эффективность высокоинтенсивных динамических тренировок на тренажерах в течение 3-х месяцев у больных ранним РА выше, чем традиционной ЛГ для суставов. Приверженность к регулярным занятиям ЛГ для суставов в течение 3-х месяцев у больных ранним РА лучше, чем к высокоинтенсивными динамическими тренировками с использованием тренажеров, которые целесообразно рекомендовать больным РА молодого возраста (до 40 лет), с коротким анамнезом и невысокой активностью заболевания, активно занимающихся спортом.

About the authors

E. V Orlova

D. E Karateev

A. V Cochetkov

T. E Mozhar

References

Supplementary files