Korrektsiya psevdobul'barnogo sindroma u patsientov s organicheskim porazheniem golovnogo mozga

Full Text

Введение В настоящее время болезни нервной системы являются одним из основных классов причин детской инвалидности, большая часть из этих детей имеет инвалидность в связи с диагнозом ДЦП. Согласно опубликованным данным на 2010 год в стране насчитывалось более 70 000 детей с ДЦП в возрасте от 0 до 14 лет [1, 2]. Более 65% детей больных ДЦП, помимо двигательных нарушений, так же имеют речевые нарушения, в виде задержки речевого развития и явлений псевдобульбарной дизартрии, препятствующие обучению и социальной адаптации [3, 4]. Для купирования псевдобульбарной дизартрии наиболее перспективной представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическими занятиями, логопедическим массажем и ноотропами. Такой подход имеет ряд очевидных преимуществ. Во-первых, под влиянием афферентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая лежит в основе компенсации нарушенных функций мозга [5, 6]. Во-вторых, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдобульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых центров Брока и Вернике головного мозга и одновременно стабилизировать тонус артикуляционной мускулатуры [7, 8]. В-третьих, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить нейрометаболические процессы в структурах головного мозга [9], но так же может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. Однако эти методологические подходы до настоящего времени не нашли применения при медицинской реабилитации пациентов, страдающих ДЦП. Материалы и методы Настоящие исследования проведены на 99 больных с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма, которые проходили курс реабилитационного лечения в Детском отделении неврологии и рефлексотерапии Самарского терапевтического комплекса «Реацентр». Критериями включения пациентов в исследование служили: установленный диагноз: детский церебральный паралич, гемипаретическая форма; возраст пациента от 3-х до 7-и лет; наличие псевдобульбарного синдрома; отсутствие аномалий развития речевого аппарата, микроцефалии. Отсутствие судорожных приступов в течение как минимум 12 месяцев до начала исследования на фоне продолжения приема противосудорожной терапии. Отсутствие аллергических реакций к препарату кортексин и актовегин. Все пациенты (n=99) с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма получали базовую терапию: повторные курсы массажа, комплексы лечебных физических упражнений и логопедические занятия. Методом рандомизации дети были разделены на 4 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 24 ребенка, получавшие МТРТ в сочетании с логопедическим массажем. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 27 пациентов, получавших МТРТ в сочетании с логопедическим массажем и нейропротектором кортексин. В 3-ю группу (сравнения) вошли 26 пациентов, получавших МТРТ в сочетании с логопедическим массажем и нейропротектором актовегин. В 4-ю группу (контрольную) вошли 22 ребенка, получавшие только базовую терапию. МТРТ проводилась с использованием аппарата «МЭКС» (регистрационное удостоверение ФСР 2008/02226 от 17.03.2008 г.). МТРТ проводилась 3 курсами, состоящими из 15 процедур, длительность каждой процедуры составляла 40-50 мин. Курсы лечения проводили с перерывами: 1 месяц между 1-м и 2-м курсами лечения и 2 месяца между 2-м и 3-м курсами лечения МТРТ. Методика лечения заключалась в следующем: воздействие осуществлялось последовательно на БАТ краниоспинальной области, на зоны краниоакупунктуры, на БАТ над артикуляционными мышцами. Воздействие осуществляли в двух режимах: Режим торможения - постоянный отрицательный ток, силой 80 мкА. Режим возбуждения - переменный ток, с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА. Время воздействия на каждую БАТ - 60 сек [8]. При проведении процедур МТРТ пациенты находились в состоянии спокойного бодрствования, в положении лежа. Логопедический массаж проводился с использованием зондов Новиковой Е.В. [9]. Комплект зондов позволяет воспроизводить массаж мимической и артикуляционной мускулатуры с целью: нормализации мышечного тонуса; устранения патологической симптоматики (гиперкинезы, синкинезии, девиация, гиперсаливация); снижения глоточного рефлекса; улучшения процессов жевания, глотания; повышения точности и переключаемости артикуляционных движений; увеличения силы произвольных мышечных сокращений речевого аппарата; активизации тонких дифференцированных движений; устранения смазанности и нечеткости дикции, за счет стимуляции проприоцептивных ощущений. Логопедический массаж проводился в индивидуальном порядке, в спокойной обстановке, набором стерильных зондов, пациент при этом находится на кушетке в положении лежа на спине, длительность процедуры 20 минут. Лечебный курс составляет 10 процедур. Медикаментозное лечение проводилось 2 курсами, после окончания 1 и 3 курса МТРТ. Препарат кортексин использовался в дозе 10 мг, каждый лечебный курс состоял из 10 инъекций однократно через день в первой половине дня. Препарат актовегин так же применялся 2 курсами, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 0,2 мл/кг/сут., но не более 5 мл однократно. Статистическая обработка результатов исследования была выполнена на персональном компьютере в среде Windows с использованием пакета программ «STATISTICA 7.0». Результаты и их обсуждение По окончании курса реабилитационной программы у всех пациентов (n=99), участвующих в исследовании, при проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Горшеневой С.В. у больных с гемипаретической формой ДЦП, после окончания программы реабилитации, не претерпели изменений такие проявления, как асимметрия носогубных складок, девиация языка и маленького язычка, а так же нарушение движений небной занавески (табл. 1). Однако нами было обнаружено достоверное уменьшение следующих показателей во всех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию: нарушение физиологических рефлексов на 41,7-63,6% (p<0,05), выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных синкинезий снизилась на 38,5–50,0% (p<0,05), гипертония мышц артикуляционного аппарата на 31,8-54,2% (p<0,05), гиперсаливация на 61,5-75,0% (p<0,05), нарушение координации языка на 58,3-71,4% (p<0,05). Положительная динамика в контрольной группе по этим показателям была минимальна. Оценка суммарного балла неврологической дисфункции выявила тенденцию к снижению по этому показателю в группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия, более значимое достоверное снижение неврологической дисфункции на 34,4 % (p<0,05) отмечалось при включении в программу реабилитации ноотропа кортексин. В то время как достоверного снижения суммарного балла неврологической дисфункции у пациентов в группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия в сочетании с ноотропом актовегин не отмечалось, что возможно было связано со способностью актовегина улучшать выработку ацетилхолина в стволовых структурах, которая могла способствовать незначительному повышению мышечного тонуса артикуляционной мускулатуры. Таблица 1 Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при гемипаретической форме ДЦП (в баллах) Экспресс-методика Горшеневой С.В. (2009) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Асимметрия носогубных складок 1,22±0,06 1,16±0,05 1,35±0,07 1,19±0,05* 1,12±0,06 1,01±0,04# 1,23±0,06 1,14±0,05 Девиация языка 1,10±0,05 1,03±0,04# 1,08±0,04 0,92±0,03*# 1,25±0,06 1,00±0,04*# 1,17±0,04 1,20±0,05 Девиация маленького язычка 1,86±0,08 1,72±0,06# 1,93±0,07 1,64±0,06*# 1,83±0,07 1,77±0,06 2,02±0,08 1,93±0,07 Нарушение движений небной занавески 1,52±0,07 1,38±0,05* 1,60±0,07 1,52±0,06 1,48±0,06 1,27±0,05* 1,50±0,07 1,38±0,06 Нарушение физиологических рефлексов 1,24±0,06 0,75±0,03*# 1,11±0,05 0,42±0,02*# 1,08±0,05 0,59±0,03*# 1,22±0,06 1,01±0,05* Рефлексы орального автоматизма Оральные синкинезии 1,33±0,06 0,84±0,04*# 1,20±0,05 0,66±0,03*# 1,08±0,05 0,60±0,03*# 1,12±0,05 1,07±0,04 Гипертония мышц речевого аппарата 2,20±0,09 1,53±0,07*# 2,43±0,10 1,15±0,05*# 2,08±0,11 1,33±0,02*# 2,32±0,12 2,30±0,12 Гиперсаливация 1,31±0,06 0,50±0,03*# 1,22±0,07 0,32±0,02*# 1,30±0,07 0,48±0,02*# 1,14±0,05 1,08±0,04 Нарушение координации языка 1,21±0,05 0,57±0,03*# 1,47±0,07 0,33±0,02*# 1,42±0,06 0,32±0,02*# 1,32±0,07 0,97±0,04* Суммарный балл неврологической дисфункции 12,8±0,21 9,63±0,19*# 13,1±0,24 8,46±0,18*# 12,2±0,23 8,67±0,19# 12,8±0,25 11,1±0,23* Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения (первичный осмотр), нижние – после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* - от данных при первичном осмотре, # - от соответствующих значений контрольной группы № 4). Весьма показательной была так же динамика развития речевой функции на фоне применения разработанных реабилитационных программ с включением микротоковой рефлексотерапии, логопедического массажа, логопедических занятий, а так же ноотропов (кортексина и актовегин) (таблица 2). Так, у пациентов с гемипаретической формой ДЦП отмечалось положительная тенденция в виде развитии речевой функции до 3-го уровня общего недоразвития речи: до 48,1-58,3%. В целом ряде случаев так же отмечалось развитие речи до возрастной нормы, однако достоверное улучшение по этому показателю отмечалось лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию в сочетании с ноотропом кортексин у 25,9%(p<0,05), достигнутая положительная динамика носила стойкий характер. Таблица 2 Влияние разработанных реабилитационных программ на уровень развития речи у пациентов с ДЦП Уровень нарушения речи: Гемипаретическая форма ДЦП 1 группа n=24 2 группа n=27 3 группа n=26 4 группа n=22 ОНР I уровень 4 (17%) 6 (22%) 5(19%) 4 (18%) 2 (8%) 3 (11%) 3 (12%) 4 (18%) 2 (8%) 3 (11%) 3 (12%) 4 (18%) ОНР II уровень 12 (50%) 10 (37%) 12 (46%) 9 (41%) 6 (25%)* 4 (15%)* 5 (19%)* 8 (36%) 6 (25%)* 3 (11%)* 5 (19%)* 8 (36%) ОНР III уровень 8 (33%) 11(41%) 11(42%) 9 (41%) 14 (58%) 13 (48%) 15 (58%) 10(46%) 14 (58%) 11(41%) 15 (58%) 10(46%) Речь соответствует возрастной норме 0 0 0 0 2 (8%) 7 (26%)* 3 (12%) 0 2 (8%) 10 (37%)* 3 (12%) 0 Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения (первичный осмотр), средние – сразу после окончания лечения; нижние – через 6 месяцев после окончания лечения. надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* - от данных при первичном осмотре). В процессе исследования была выявлена тенденция к увеличению числа пациентов с эффектом «последействия» в виде дифференцировки и автоматизации звуков, продолжающегося расширения словарного запаса, усложнения речевых конструкций, развития навыка описания и пересказа, с изменением уровня недоразвития речи у 25,0% (p<0,05) пациентов, имеющих 2-й уровень развития речи до 3-го уровня, и у 23,0% пациентов (p<0,05), имеющих 3-й уровень развития речи до соответствия возрастной норме, однако указанная положительная динамика, в виде продолжения речевого развития после окончания реабилитационной программы, отмечалась только у пациентов, получавших а рамках комплексного реабилитационного лечения препарат кортексин. При проведении анализа динамики электрофизиологических показателей головного мозга у пациентов с ДЦП была отмечена следующая положительная динамика: во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, не зависимо от использования ноотропов отмечено примерно равнозначное достоверное снижение дисфункции срединно-стволовых структур в виде уменьшения представленности билатерально-синхронной медленно-волновой активности (тета- и дельта-ритм). При этом полностью купирована дисфункция срединно-стволовых структур к окончанию реабилитационной программы была в 81,5-84,6% (p<0,05) случаев. Так же во всех группах, где применялась МТРТ отмечалось увеличение доли пациентов с развитием корковой ритмики пораженного полушария в виде формирования доминирующего альфа ритма в затылочных отведениях и появления бета ритма в передних отведениях, достоверное увеличение данного показателя составило 27-40%, с максимальной положительной динамикой в группе, получавшей ноотроп кортексин. В рамках реабилитационной программы у пациентов не было зафиксировано ни одного случая появления новых или исчезновения старых очагов ЭПИ-активности. Купирование признаков судорожной готовности отмечалось только у пациентов 1-ой группы (21,6%) при включении ноотропа кортексин в комплексную медицинскую реабилитацию. На основании динамического наблюдения за пациентами (100% от всех пролеченных больных) в течение 6 месяцев после окончания лечения были выявлены следующие результаты: достигнутая положительная динамика в виде снижения гипертонуса мышц речевого аппарата, расширения словарного запаса и усложнения речевых конструкций носила стойкий характер у всех пациентов из 1-ой, 2-ой и 3-ей группы. Эффект последействия отмечался только у пациентов 1-ой группы с 3х до 5-и лет. Таким образом комплексное лечение позволяет в целом ряде случаев не только уменьшить степень выраженности псевдобульбарной дизартрии, но и способствует дальнейшему усложнению речевых функций. Стойкое улучшение речевых функций и хорошая переносимость комплексного лечения включающего МТРТ, логопедический массаж и препарат кортексин, позволяет рекомендовать его применение в реабилитации больных с гемипаретической формой ДЦП, при выявлении псевдобульбарной дизартрии. Однако для оптимального развития речевых навыков более целесообразно применение указанного комплекса у пациентов данной группы в возрасте до 5-и лет. Анализ результатов применения МТРТ и логопедического массажа в сочетании с нейропротекторами у пациентов с гемипаретической формой ДЦП для восстановления речевых функций, показал, что высокая эффективность данного метода связана с возможностью оказывать воздействие на центральное и периферическое звено патогенеза, с постепенным снижением патологической рефлекторной деятельности стволовых структур, а так же со стабилизацией мышечного тонуса артикуляционного аппарата. Положительные результаты проводимого лечения находят так же объяснение в нормализации биоэлектрической активности головного мозга, в том числе за счет восстановления корково-подкорковых взаимоотношений и дифференцировки речевых зон головного мозга. Наиболее перспективным представляется применениев рамках реабилитационного комплекса нейропротектора кортексин. Заключение Таким образом, комплексную медицинскую реабилитацию, в виде курсового применения МТРТ, логопедического массажа в сочетании с нейропротектором кортексин, целесообразно применять при реабилитации пациентов, страдающих ДЦП, с явлениями псевдобульбарной дизартрии.

About the authors

Tat'yana Alekseevna Ukhanova

Email: reacenter@mail.ru

F. E Gorbunov

I. G Grishina

Elena Viktorovna Poddubnova

Email: reacenter@mail.ru

References

Supplementary files