Narusheniya rechi pri levopolusharnom arterial'nom ishemicheskom insul'te u detey

Full Text

Введение. Речевые расстройства при артериальном ишемическом инсульте встречаются часто. Однако точные эпидемиологические данные известны только в отношении взрослых пациентов. В данной возрастной категории в остром периоде инсульта афазия встречается в 20 – 40% случаев, у 30 – 50% больных с афазией речевые расстройства сохраняются по прошествии острого периода заболевания [25]. Частота нарушений речи у детей с артериальным инсультом требует уточнения. Как правило, нарушения речи у больных инсультом очевидны и максимально выражены при поражении корковых центров речи в левом полушарии. Заинтересованность именно данных структур ожидается у пациентов с острой афазией. Между тем, существует еще и проблема подкорковых речевых расстройств, наиболее значимая в детском возрасте, поскольку подкорковая локализация ишемических очагов является преобладающей у детей. Субкортикальная афазия хорошо описана у взрослых больных инсультом и при опухолевых поражениях мозга [8, 21, 22]. У детей влияние подкорковых патологических очагов на речь изучено недостаточно. Мало данных также и в отношении семиотики и прогноза речевых нарушений при детском артериальном ишемическом инсульте. Цель исследования – изучить нарушения речи при левополушарном артериальном ишемическом инсульте у детей. Материал и методы исследования В целом под нашим наблюдением находились 54 больных артериальным ишемическим инсультом (АИИ). У 50 человек, нарушение мозгового кровообращения развилось в переднем (каротидном) бассейне кровоснабжения. Из них у 32 больных отмечена левополушарная локализация ишемического очага. У этих 32 пациентов (19 мальчиков, 12 девочек, средний возраст 6,26±4,16 лет) были изучены речевые нарушения и проанализированы результаты нейровизуализационного исследования в остром периоде инсульта. Катамнестическое наблюдение (1 – 17 лет) проведено у 14 больных с дебютом инсульта в возрасте после 1 года и у 5 больных с дебютом в возрасте до 1 года. При наблюдении в катамнезе у всех больных (n=19) мы оценивали речевые расстройства и анализировали освоение навыков чтения и письма по данным об академической успеваемости у больных с дебютом АИИ в раннем возрасте, достигших школьного возраста (n=4). У двух пациентов с жалобами плохое освоение чтения и письма проведено исследование интеллекта по тесту Векслера для детей [28]. Все больные до развития ишемического инсульта развивались в соответствии с возрастом, не наблюдались неврологом по поводу неврологической патологии, были русскоговорящими. Ввиду того, что в реальной клинической практике в условиях многопрофильного стационара в России почти всегда отсутствует возможность развернутого нейропсихологического тестирования, нарушения речи были проанализированы в рамках стандартного неврологического обследования. Для описания речевых нарушений использовали классическую систематизацию, принятую в международной литературе [3, 9]; в скобках приведены термины, применяемые в России [1]. Топографический анализ ишемического повреждения мозга у всех больных проводили с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) головного мозга. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Рис 1 Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладной программы «Statistica for Windows 99». Данные для категоризованных показателей представлены в виде абсолютных величин (%), для непрерывных показателей – в виде (M±δ). Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена. Статистически достоверными считали различия р<0,05. Результаты и их обсуждение Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Как видно, 25 пациентов из 32 – дети, у которых дебют заболевания произошел в возрасте старше 1 года. В данной категории был возможен анализ речевой функции уже в остром периоде. Можно видеть, что речевые расстройства при левополушарных инсультах занимают второе место после двигательных нарушений и встречаются у 68,75% больных (22 человека из 25 детей старше 1 года). При анализе локализации ишемического очага по данным МРТ оказалось, что 15 (46,88%) случаев составили исключительно подкорковые повреждения; у 11 (34,38%) пациентов патологический очаг затрагивал только кору левого полушария и у 6 (18,75%) больных отмечено обширное корково-подкорковое повреждение. Таб 1 Семиотика речевых нарушений, выявленных в остром периоде инсульта (n=22), была представлена глобальной (сенсомоторной) афазией – 8 (36,4%) случаев, афазией Брока (моторной) – 7 (31,8%) случаев и нарушением беглости речи/дизартрией – 6 (27,3%) случаев; у одной пациентки отмечена изолированная аномическая (амнестическая) афазия. При сопоставлении клиники с данными нейровизуализации получены следующие результаты. У больных с глобальной афазией выявлялось обширное повреждение мозгового вещества корково-подкорковой локализации (n=5) либо же тотальное поражение всех подкорковых ганглиев в левом полушарии (n=3). При только моторной афазии обширное корково-подкорковое повреждение отмечено у одного пациента. У остальных (n=6) страдали исключительно подкорковые ядра, в основном задние их отделы. Нарушение беглости речи и звукопроизношения ассоциировано было с изолированным подкорковым повреждением, причем с вариантами, когда центр патологического очага приходился на передние отделы подкорки (n=6). Аномическая афазия была у девочки с переднеподкорковым повреждением. Таким образом, доля субкортикальных речевых расстройств при артериальном ишемическом инсульте у детей составила 16 (72,7%) случаев. При проведении корреляционного анализа выявлены достоверные связи между повреждением задних отделов подкорковых ядер и афазией типа Брока (r=0,57, p=0,0068), между повреждением передних отделов подкорковых ядер и нарушением беглости речи/ звукопроизношения (r=0,52, p=0,0071). Обширные корково-подкорковые повреждения левого полушария вызывают наиболее тяжелые нарушения речи в виде глобальной афазии (r=0,59, p=0,0049). Клинико-топографическая характеристика нарушений речи в остром периоде АИИ представлена на рисунке 2. Рис 2 Мы проанализировали также речевые расстройства у больных АИИ по прошествии острого периода заболевания. Катамнез удалось проследить у 14 пациентов с дебютом инсульта в возрасте после года. У 5 (35,7%) больных сохранялись тяжелые речевые нарушения в виде глобальной афазии. Все эти пациенты имели тяжелое обширное повреждение левого полушария корково-подкорковой локализации. В остальных 9 (64,3%) случаях при стандартном неврологическом исследовании нарушения речи не выявлялись. Отдельный фрагмент нашего исследования был посвящен прогнозу развития речи при раннем (до 3 лет) инсульте. Левополушарный инсульт в возрасте до года, был зарегистрирован у 7 пациентов. Катамнестическое наблюдение было возможно в 5 из 7 случаев. У двух больных имело место обширное повреждение мозга, в том числе речевых зон; они демонстрировали тяжелое общее нарушение речевого развития. У трех больных было изолированное подкорковое повреждение левого полушария, и они при неврологическом осмотре демонстрировали видимую норму. Все относительно благополучные пациенты к настоящему времени не достигли школьного возраста, соответственно, оценка их академической успеваемости не представляется пока возможной. В нашем исследовании было 4 больных с дебютом в возрастном диапазоне 1 – 3 года у которых прослежен относительно долговременный катамнез. У всех этих пациентов по данным нейровизуализации имелось изолированное повреждением каудальных отделов подкорковых ядер слева, трое из них в настоящее время школьники и у всех троих в младшей школе было затруднено освоение чтения и письма. Это являлось основной претензией со стороны учителей, поводом для низких оценок по русскому языку/чтению, что, в свою очередь, формировало хроническую стрессовую ситуацию. Между тем, у двоих пациентов мы провели исследование интеллекта по тесту Векслера – у обоих оказались высокие показатели IQ: 144 и 140 баллов. Клиническая характеристика больных АИИ с дебютом заболевания в раннем возрасте при наблюдении в катамнезе представлена в таблице 2. Таб 2 Таким образом, по результатам нашего исследования выявлена высокая встречаемость речевых нарушений при детских левополушарных инсультах, как в остром периоде, так и по прошествии оного, что согласуется с данными, касающимися взрослых пациентов [25]. Особенностью АИИ у детей можно считать частую встречаемость (72,7%) нарушений речи при изолированном подкорковом повреждении левого полушария. Существуют несколько гипотез, объясняющих речевые расстройства при ишемическом повреждении подкорковых ядер доминантного полушария: 1) базальные ядра – существенные компоненты речевой системы и их разрушение напрямую приводит к нарушению речи [8, 9] ; 2) при повреждении базальных ядер неизбежно страдают волокна, объединяющие корковые центры, вследствие разобщения корковых центров речи возникают речевые расстройства [2, 4]; 3) базальные ядра являются «рилизинговыми структурами» для корковых центров, повреждение их приводит к уменьшению речевой продукции [7]; 4) при ишемии в области базальных ядер возникает диашиз, затрагивающий и речевые корковые зоны [26.]; 5) при инфаркте в бассейне средней мозговой артерии возникает ишемия корковых центров речи, что не всегда определяется нефункциональными методами нейровизуализации [13, 14, 12, 23, 24, 27, 29]. Последняя гипотеза считается наиболее доказанной: действительно, у пациентов, перенесших подкорковые инсульты, имеет место кортикальный гипометаболизм в центрах речи [6]. Однако непосредственное участие подкорковых ядер в образовании речи также активно обсуждается в литературе. Есть данные, что подкорковые структуры действительно играют роль интеграторов речевой функции и активаторов корковых речевых зон [22]. Более того, в ряде экспериментальных работ были получены результаты, позволяющие говорить о том, что передние и задние отделы подкорковых ядер, по-видимому, имеют разное влияние на функцию речи [11, 20]. Проведя корреляционный клинико-топографический анализ в нашем исследовании мы, фактически, получили клиническое подтверждение упомянутым экспериментальным работам: нами выявлены достоверные связи между повреждением задних отделов подкорковых ядер и моторной афазией типа Брока, между повреждением передних отделов подкорковых ядер и нарушением беглости речи и звукопроизношения. Проведя катамнестическое наблюдение, мы выявили, что тяжелые речевые нарушения в виде глобальной афазии сохраняются у трети пациентов по прошествии острого периода, обусловливая нарушение качества жизни и необходимость серьезной логопедической помощи. Такие же данные имеются и в отношении взрослых больных АИИ [25]. В нашем исследовании все пациенты с тяжелыми речевыми расстройствами имели тяжелое обширное повреждение левого полушария корково-подкорковой локализации. Важным фрагментом нашего исследования мы считаем изучение прогноза развития речи при ранних ишемических повреждениях левого полушария. В настоящее время на данную проблему существуют две абсолютно противоположные точки зрения. Первая точка зрения: прогноз речевой функции хороший. Действительно, в отличие от взрослых у детей при раннем обширном повреждении левой гемисферы далеко не всегда наблюдается тотальная афазия; напротив, речевое и интеллектуальное развитие может быть близким к нормальному. Данный феномен объясняется пластичностью мозга: речевые центры развиваются в правом полушарии. В пользу данной точки зрения свидетельствует достаточное количество публикаций клинических случаев, демонстрирующих пластичность мозга [15, 17]. Вторая точка зрения: прогноз речевой функции плохой, повреждение левого полушария в раннем возрасте обусловливает худшее развитие речи и других навыков, чем аналогичное повреждение в возрасте после 1 (7) лет [5, 11]. По данным статистически обоснованных исследований интеллект у больных с дебютом АИИ в младенческом возрасте находится на нижней границе нормы или ниже, в то время как при инсультах после года IQ соответствует средней норме [18]. То же самое можно сказать про академическую успеваемость и развитие речи: тесты на повторение сказанного, выполнение вербальных команд и письменную речь хуже всего выполняются больными при ишемическом повреждении левого полушария в возрасте до 1 года [18]. Существуют аргументы, обусловливающие справедливость второй точки зрения. Доказано, что кортикально-субкортикальные нейрональные связи, ответственные за активно развивающиеся навыки наиболее уязвимы к ишемии («то, что активно работает, требует больше энергии») [16, 19]. Более подвержены ишемическому повреждению нейроны с незавершенной миелинизацией, особенно лобные доли мозга (так как также требуют большего энергетического обеспечения по сравнению с уже миелинизировавшимися нервными путями) [30]. Кроме того, по мнению ряда авторов, пластичность мозга практически непредсказуема и, наряду с положительными новыми межнейрональными связями, может обеспечивать образование нежелательных [10, 18]. Возможно, именно это обусловливает большую частоту психиатрических и поведенческих расстройств у больных, перенесших любое повреждение мозга в раннем возрасте [18]. В нашем исследовании при катамнестическом наблюдении крайне плохой прогноз, как в отношении двигательного дефицита, так и в отношении развития речи отмечен при обширных повреждениях левого полушария корково-подкорковой локализации в возрасте до года, что, действительно, не свидетельствует в пользу положительной роли пластичности мозга. В случаях изолированного подкоркового повреждения левого полушария речь развивается в целом в соответствии с возрастной нормой, однако это утверждение основано на стандартном неврологическом осмотре. Даже без специального нейропсихологического тестирования, получены косвенные доказательства особенностей речевого развития у больных с повреждением каудальных отделов базальных ядер: в младшей школе у них регистрируется плохое освоение навыков чтения и письма. По мнению Gout A. et al (2005 г) даже если отмечается хорошее восстановление речи в первые несколько месяцев и даже лет, начало школьного обучения знаменуется проявлением лингвистических проблем; наиболее значимой является проблема диcлексии и алексии; пациенты, у которых повреждаются хвостатое ядро, бледный шар, передние отделы скорлупы и переднее бедро внутренней капсулы имеют лучший прогноз в отношении восстановления речи по сравнению с больными, у которых очаг локализован в задних отделах подкорковой зоны [11]. Заключение. Таким образом, речевые расстройства при артериальном ишемическом инсульте у детей занимают по частоте встречаемости второе место после двигательных нарушений и выявляются почти у 70% больных; доля субкортикальных речевых расстройств составляет 72,7% случаев. Тип речевых расстройств зависит от топографии ишемического очага: обширные корково-подкорковые повреждения левого полушария вызывают наиболее тяжелые нарушения речи в виде глобальной афазии; поражение задних отделов скорлупы ассоциировано с моторной афазией, поражение передних отделов скорлупы и головки хвостатого ядра коррелирует с нарушением беглости речи и дизартрией. По прошествии острого периода тяжелая глобальная афазия сохраняется у больных с обширным корково-подкорковым повреждением. Пациенты с изолированными подкорковыми очагами демонстрируют видимое полное восстановление речи, однако начало школьного обучения может характеризоваться возникновением проблемы дислексии. Учитывая полученные результаты, целесообразно рекомендовать тестирование речевой функции не только в остром периоде артериального ишемического инсульта, но и в отдаленном периоде для своевременного включения логопедической помощи в программу восстановительного лечения, особенно это касается пациентов с кажущимся нормальным речевым развитием при повреждении задних отделов базальных ядер в раннем возрасте.

About the authors

Irina Borisovna Komarova

Email: childneuro@yandex.ru

Valeriy Petrovich Zykov

L. V Ushakova

Email: childneur@mtu-net.ru

References

Supplementary files