The use of vibration therapy in children with cerebral palsy

Full Text

Введение Распространенность детского церебрального паралича (ДЦП) равна 2,01-2,06 на 1000 детей, эта цифра приблизительно одинакова для большинства стран [1, 2, 3]. При всем многообразии проявлений ДЦП основным клиническим признаком заболевания являются двигательные расстройства, в основе которых лежат нарушения позотонических взаимоотношений и произвольной моторики [1, 2]. Тонические рефлексы в процессе развития заболевания постепенно становятся патологическими и препятствуют развитию установочных рефлексов, вплетаясь в общую схему локомоции больного, нарушая и значительно задерживая последовательное формирование правильных двигательных актов у ребенка [9-12]. В последние годы исследования нейрофизиологов, клинических неврологов, нейрохирургов, биохимиков, патоморфологов дают основания для разработки новых технологий лечебной физкультуры с учетом физиологии и патофизиологии функциональной системы движения в целом и системы регуляции движений в частности [1, 4, 7, 8]. Детский церебральный паралич в формах спастических парезов, представляет собой медицинскую, социальную и экономическую проблему, возрастающую из года в год и требующую совершенствования уже имеющихся и разработку новых подходов к их диагностике и лечению. Если говорить о «мышечном движении» как об объективной внешней необходимости для организма, то на сегодняшнем этапе развития медицины нужно четко представлять уровень этой необходимости с учетом особенностей организма (наследственности, возраста, пола, уровня функционирования различных органов и систем и т.д.). До сегодняшнего дня часто изучают не уровень жизненной необходимости, а реакции организма на физическую нагрузку той или иной величины. Нужно четко определить количество и качество физической нагрузки, которое необходимо организму в процессе его онтогенеза от внутриутробного периода и до биологической смерти. Особое значение при этом приобретает детский возраст период роста и развития основных органов и функциональных систем. Для сравнения проведем аналогию с питанием. На сегодняшний день трудно себе представить, чтобы ребенку или беременной женщине рекомендовали пищу, не определяя четко ее необходимого количества и качества, а вместо этого предлагали бы изучать реакцию организма ребенка на определенное количество пищи. При соответствующем подходе к решению задачи об уровне необходимого «потребления мышечного движения» сами собой разрешаются споры о возможности применения тех или иных методик физического воспитания детей и лечебной физкультуры в педиатрии. На основании позиции о жизненной необходимости движения как такового весь комплекс методик лечебной физкультуры приобретает иной смысл. Не может в этом ракурсе идти речь о лечебной физкультуре как о вспомогательном методе лечения. Лечебная физкультура стоит в ряду основных методов лечения и определяет один из видов жизнеобеспечения организма. В этом ключе возникает правомочный вопрос: «Возможно ли оставить без движения больного, когда он не может осуществить его сам?». Ведь, когда больной не может самостоятельно потреблять пищу, его не лишают пищи, а занимаются сложными расчетами парентерального питания. Таким образом, любому человеку для сохранения здоровья жизненно необходим адекватный объем «мышечных движений». Еще более остро и сложно встает этот вопрос, если речь идет о больном организме» [5, 6, 10, 11]. Научная новизна данной работы состоит в том что нами в процессе восстановительного лечения детей с ДЦП в формах спастических парезов в поздний восстановительный период разработана и применена новая методика лечебной физкультуры, воздействующая через моделирование мышечных фасцикуляций и приводящая к изменению патологических стереотипов опоры и походки в сторону приближения их к физиологическим, онтогенетически обоснованным, локомоторным навыкам. Впервые у детей с ДЦП в формах спастических парезов применена вибрационная платформа «Galileo». Разработана методика применения вибрационной терапии на платформе Galileo в процессе восстановительного лечения детей с ДЦП в формах спастических парезов. Впервые показано повышение эффективности восстановительного лечения детей с ДЦП в формах спастических парезов при сочетанном применении вибрационной терапии на платформе Galileo с другими методами восстановительного лечения. Материалы и методы исследования Распределение пациентов для формирования основной группы и группы сравнения производилось методом случайного отбора. Под наблюдением находилось 95 детей со спастическими формами ДЦП После обследования пациентов, сбора анамнеза и оценки результатов различных тестов и инструментальных данных, были сформированы 2 группы (таблица №1): Группы: 1 группа, основная — 55 детей: из них со спастическим тетрапарезом 33 (60%), со спастическим гемипарезом 22 (40%), дети получавшие курс вибрационной терапии и Vojtaтерапию ежедневно, курс лечения 15 сеансов (Vojta терапия проводилась непосредственно после проведения вибрационной терапии). 2 группа, сравнения — 40 детей: из них со спастическим тетрапарезом 27 (67,5 %), со спастическим гемипарезом 13(32,5%), дети получавшие только Vojtaтерапию ежедневно, курс лечения 15 сеансов. методы исследования: • Клинический неврологический и ортопедический осмотры. • Оценивали: степень спастичности мышц по модицифированной шкале спастичности Ashworth [1, 2, 3], длину шага и скорость ходьбы (определяли количество шагов, сделанных ребенком на расстоянии 1000 см и время выполнения теста); проводили стабилометрию. Показатели оценивались дважды до и после курса терапии. методика Для проведения настоящего исследования был разработан план его проведения состоящий из нескольких этапов: 1. Диагностика неврологического и ортопедического статуса детей с ДЦП; 2. Диагностика положения ОЦМ на стабилометрическом комплексе до начала лечения; 3. Проведение вибрационной терапии в сочетании с прикладной кинезотерапией по методу Vojta в основной группе и проведение прикладной кинезотерапии по методу Vojta без вибрационной терапии в группе сравнения; 4. Оценка изменений ОЦМ после курса вибрационной терапии. Дети обеих групп получали прикладную кинезотерапию по методу Vojta. Основной группе была предложена методика восстановительного лечения с использованием вибрационной платформы Galileo, состоящая из однократной ежедневной процедуры. Курс занятий составил 15 процедур. Каждая процедура была разделена на 3 подхода продолжительностью по 3 мин, перерыв между подходами составлял 3 минуты. Таким образом, время работы равнялось времени отдыха. Частотный диапазон вибрации составил от 8 Гц до 12 Гц. Данный частотный диапазон является наиболее оптимальным режимом при работе с пациентами, в клинической картине заболевания которых отмечается повышение мышечного тонуса. Вибрационная платформа Galileo позволяет дозировать воздействие на опорно-двигательный аппарат путем изменения четырех основных параметров тренировки: • частоты колебаний; • амплитуды колебаний; • продолжительностью тренировки; • выполняемого упражнения. частота колебаний платформы, имеющейся в нашем распоряжении (Galileo Home), варьируется от 6 до 27 Гц, что позволяет выбирать оптимальный режим, который зависит от имеющейся патологии и четко сформулированной цели восстановительного лечения [10, 11, 12] (рисунок № 1). рис.1. Амплитуда колебаний дозируется за счет изменения расстояния между тренируемыми конечностями на платформе и выбирается в зависимости от антропометрических данных пациента, что крайне важно в детской практике. Использование аппаратов и тренажеров в восстановительном лечении детей не всегда возможно, ввиду необходимых настроек их работы под конкретный возраст и антропометрические показатели пациентов. Во время проведения процедуры пациенту предлагалось несколько вариантов выполнения упражнений, для каждого варианта исходное положение было: стоя на платформе с опорой на обе стопы. Во время занятия стопы должны быть расположены строго параллельно (ширина установки стоп на платформе зависит от индивидуальных возможностей пациента и должна быть для него наиболее комфортной). Коленные и тазобедренные суставы слегка согнуты. При этом от пациента требуется сохранять максимально возможное вертикальное положение для туловища и головы пациента с исключением сгибания вперед или в стороны. При появлении уверенности и стабильности во время выполнения процедуры, исходное положение может быть изменено. Продолжительность тренировки составляет 18 минут в день и состоит из нескольких сеансов, перерыв между сеансами как правило равняется продолжительности самого сеанса и зависит от того, как долго данная методика применяется для конкретного пациента. Терапевтическое действие аппарата Galileo основывается на стимуляции опорно-двигательного аппарата посредством вибрационных колебаний, воздействующих главным образом на проприорецепторы. Рефлекторная дуга в этом случае замыкается на уровне соответствующего сегмента спинного мозга, что приводит к быстрому последовательному чередованию процессов сокращения и расслабления мышц в тренируемых частях тела [9-12] (рисунок № 2). Учитывая состояние и возможности пациента, предлагались различные варианты проведения вибрационной терапии: Вариант №1. Продолжительность процедуры 3 минуты. Исходное положение пациента: стоя на платформе с опорой на обе стопы, стопы при этом расположены строго параллельно. Коленные и тазобедренные суставы слегка согнуты. При этом от пациента требуется сохранять максимально возможное вертикальное положение для туловища и головы пациента с исключением сгибания вперед или в стороны. Не следует забывать, что предлагаемая методика требует индивидуальной работы с ребенком и описанные упражнения не всегда должны выполняться с абсолютной точностью. Следует всегда ориентироваться на физические и интеллектуальные способности ребенка, степень его истощаемости при выполнении упражнений. результаты исследования При анализе степени спастичности в основной группе до и после применения вибрационной терапии выявлена положительная динамика. В начале госпитализации пациентов имевших степень спастичности в 1 балл не выявлено, а в конце количество пациентов составило 2 пациента. Количество пациентов имевших степень спастичности в 2 балла увеличилось с 8 до 28 пациентов. Количество пациентов имевших степень спастичности в 3 балла уменьшилось с 27 до рис. 2. 21 пациентов. Количество пациентов имевших степень спастичности в 4 балла уменьшилось с 20 до 4 пациентов. При анализе степени спастичности в группе сравнения была выявлена, положительная динамика. Количество пациентов имевших степень спастичности 1 балл увеличилось до 1 пациента. Количество пациентов имевших степень спастичности 2 балла увеличилось с 7 пациентов до 10. Количество пациентов имевших степень спастичности в 3 балла увеличилось с 17 до 17 пациентов. Количество пациентов имевших степень спастичности в 4 балла уменьшилось с 16 до 12 пациентов (диаграмма №1). Отмечается положительная динамика в обеих группах, но более выражена она в основной группе, что свидетельствует о эффективности применения вибрационной терапии у детей с ДЦП в сочетании с прикладной кинезотерапией по методу Vojta. Воздействуя при помощи вибрационной терапии и прикладной кинезотерапией по методу Vojta непосредственно на систему регуляции движений, происходит перестройка программных установок регуляции позотонических взаимоотношений и, как следствие, снижение общего уровня спастичности. Исследование длины шага и скорости ходьбы На ниже представленной диаграмме указаны значения длины шага и скорости ходьбы у пациентов основной группы и группы сравнения до курса лечения и после завершения восстановительного лечения (диаграмма №2) При анализе показателей длины шага и скорости ходьбы, в основной группе до и после применения вибрационной терапии выявлена, положительная динамика. Об этом свидетельствуют полученные данные: в начале госпитализации показатель длины Диаграмма 1. Распределение больных в зависимости от анализа степени спастичности после окончания восстановительного лечения в основной группе и группе сравнения Диаграмма 2. Показатели длины шага и скорости ходьбы в основной группе и группе сравнения до и после проведения восстановительного лечения шага составил 17,8±0,2, а в конце госпитализации данный показатель увеличился до 23,0±0,2. В начале госпитализации критерий скорости ходьбы составил 16,0±0,2, а в конце госпитализации данный показатель уменьшился до 10±0,2. При анализе показателей длины шага и скорости ходьбы, в группе сравнения до и после прикладной кинезотерапии выявлена, незначительная положительная динамика. Об этом свидетельствуют полученные данные: в начале госпитализации показатель длины шага составил 17,0±0,2, а в конце госпитализации данный показатель увеличился до 19,0±0,2. В начале госпитализации критерий скорости ходьбы составил 16,9±0,6, а в конце госпитализации данный показатель уменьшился до 15,07±0,4. При статистической оценке исследований длины шага и скорости ходьбы, в основной группе и в группе сравнения, была отмечена положительная динамика, но в основной группе она более ярко выражена. стабилометрическое исследование При рассмотрении полученных данных стабилометрического исследования у детей основной группы было отмечено, что значение среднего положения Оцд во фронтальной плоскости увеличилось, что свидетельствует о центрации пациентов в основной стойке. Показатель среднего положения Оцд в сагиттальной плоскости так же увеличился, что говорит о том, что Оцд сместился больше к пяточной области, что является положительной результатом. достоверное увеличение показателей, основной группы, среднеквадратического отклонения Оцд во фронтальной плоскости и среднеквадратического отклонения Оцд в сагиттальной плоскости, свидетельствуют о стабилизации пациентов в основной стойке. Показатели площади статокинезиограммы, длины статокинезиограммы и скорости Оцд, подтверждают факт стабилизации пациентов основной группы. При рассмотрении показателей группы сравнения, можно отметить, что выявлялась незначительная положительная динамика в виде увеличения показателей среднего положения Оцд во фронтальной плоскости увеличилось, это свидетельствует о незначительной центрации пациентов в основной стойке. Показатель среднего положения Оцд в сагиттальной плоскости так же уменьшился, что является отрицательным результатом, но может свидетельствовать об отсроченной положительной динамике. достоверное увеличение показателей, группы сравнения, среднеквадратического отклонения Оцд во фронтальной плоскости и среднеквадратического отклонения Оцд в сагиттальной плоскости, свидетельствуют о стабилизации пациентов в основной стойке, но оно не так ярко выражено как в основной группе. Показатель площади статокинезиограммы, длины статокинезиограммы и скорости Оцд, подтверждают факт стабилизации пациентов группы сравнения, но не так ярко выражен и положительная динамика может быть отсрочена и проявится после повторного курса кинезотерапии. При анализе показателей стабилометрических данных, в основной группе до и после применения вибрационной терапии выявлена, положительная динамика. Об этом свидетельствуют полученные данные: в начале госпитализации показатель среднего положения Оцд во фронтальной плоскости составил 13±0.4, а в конце госпитализации данный критерий уменьшился до 9±0,1. В начале госпитализации показатель среднего положения Оцд в сагиттальной плоскости составил -77±2,4, а в конце госпитализации данный критерий увеличился до -71±2. В начале госпитализации показатель среднеквадратического отклонения Оцд во фронтальной плоскости составил 127±3, а в конце госпитализации данный критерий уменьшился до 108±1. В начале госпитализации критерий среднеквадратического отклонения Оцд в сагиттальной плоскости составил 43±1,3, а в конце госпитализации данный критерий уменьшился до 35±1,0. В начале госпитализации критерий скорости Оцд составил 18±0,4 , а в конце госпитализации данный критерий уменьшился до 16±0,4. В начале госпитализации критерий площади статокинезиограммы составил 715±22,4, а в конце госпитализации данный критерий уменьшился до 390±12. В начале госпитализации критерий длины статокинезиограммы составил 945±28, а в конце госпитализации данный критерий уменьшился до 894±28 (таблица №2). стабилизация пациентов основной группы происходит за счет того, что возникает дискоординация при воздействии вибрации на организм. круг патологической стереотипии разрывается и записывается исконно новая, физиологичная информация о движении, чему способствует применяемая прикладная кинезотерапия по методу Vojta. Обсуждение результатов Полученные результаты позволяют говорить о достоверности положительного эффекта предлагаемого лечения. Анализ результатов стабилометрических исследований у пациентов в основной группе свидетельствует, с одной стороны о улучшении опоры на нижнюю конечность, которая по первоначальным данным была использована в опоре значительно меньше, с другой стороны, о стабилизации пациента в области, близкой к проекции идеального центра масс. достоверное уменьшение параметров среднеквадратического отклонения Оцд в сагиттальной и фронтальной плоскостях и скорости Оцд отражающей включение механизмов постурологического баланса. данный факт демонстрирует, что применение методики вибрационной терапии с соответствующими частотными характеристиками, оказывает выраженное положительное воздействие, связанное с разрывом афферентно-эфферентного круга поддержания патологического тонуса и стимуляцией через систему проприорецепции новых двигательных соотношений в функциональной системе движения, наступающее в результате вибрационного воздействия в соответствующем частотном диапазоне [1, 4, 8]. При этом в группе сравнения выраженной положительной динамики не наблюдалось. выводы Разработанная методика восстановительного лечения детей с ДЦП в различных формах спастических парезов, представляет индивидуальный комплекс физических упражнений с использованием вибрационной платформы «Galileo». Данный вид лечения способствует формированию физиологических стереотипов движения и опоры, способствует увеличению эффективности проводимого восстановительного лечения, что подтверждают полученные данные клинического осмотра, стабилометрии и других данных, описанных выше. Нами установлено, что положительный эффект проявляется при частотном диапазоне 8-12 Гц. Увеличение частоты вибрационных колебаний выше 12 Гц приводит к отрицательной динамике в виде увеличения мышечного тонуса и дискомфорта в нижних конечностях и не может быть рекомендован при проведении реабилитации у детей с ДЦП. Разработанную методику рекомендовано применять как стартовый метод, что позволит увеличить качество восстановительного процесса при ДЦП.

About the authors

O. A Anastasevich

O. A Lajsheva

B. A Poljaev

N. V Tohtieva

A. V Korochkin

References

Supplementary files