Dinamicheskaya elektroneyrostimulyatsiya v kompleksnom lechenii sindroma erektil'noy disfunktsii u bol'nykh khronicheskim prostatitom

Full Text

Введение. Простатит поражает преимущественно сексуально активных мужчин молодого и среднего возраста и нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций [1]. По мнению И.А. Абоян и соавт. (2000), М.П.Давыдова и соавт. (2004) частота выявления эректильной дисфункции (ЭД) у больных хроническим простатитом колеблется от 28,2 % до 100% [3, 4]. Среди основных симптомов хронического простатита отмечаются снижение потенции, ускоренное семяизвержение, стертость оргастических ощущений, болезненная эякуляция, депрессия [5]. В лечении ЭД используются как фармакологические препараты, оперативные вмешательства, так и физиотерапевтические методы, действие которых реализуется по нервно-рефлекторному и нейрогуморальному механизмам [6]. Одной из таких физиотерапевтических технологий является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), эффективность применения которой в урологической практике определяется микротоковым воздействием на регуляторные системы организма через блок биологической обратной связи [7]. Работами А. А. Власова и соавт. (2003) показано, что применение ДЭНС оказывает противовоспалительный и трофостимулирующий эффекты за счет улучшения нервной афферентации и микроциркуляции в зоне воздействия [8]. Усиление венозного оттока из области воздействия обеспечивает удаление продуктов метаболизма, ликвидирует тканевую гипоксию и отек за счет уменьшения проницаемости клеточных мембран [9]. Цель Главной целью исследования явилась оценка влияния динамической электронейростимуляции на качество жизни пациентов с эректильной дисфункцией на фоне хронического простатита. Поэтому, прежде всего, в работе акцентируется внимание на динамику клинических проявлений и проводится плацебо-контроль. Материал и методы В условиях многопрофильной клинической больницы г. Новосибирска осмотрено 96 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст 34,5±3,7 года) с диагнозом: хронический абактериальный простатит (категория 3А, 3В; NIH, 1995) [10]. У пациентов выявлялись жалобы на нарушение качества эрекции на протяжении 6 и более месяцев на фоне стабильного партнёрства (снижение напряжения полового члена, уменьшение длительности полового акта). Кроме того, у пациентов выявлялись признаки непсихотических астенических расстройств (утомляемость, снижение работоспособности, специфические нарушения сна, раздражительность, нервозность, снижение памяти, активности и пр.). Критериями исключения больных из программы исследований служили острый воспалительный процесс в предстательной железе, соматические заболевания, способные привести к нарушению эректильной функции (сахарный диабет 2 типа, ИБС, полинейропатии различной этиологии, злоупотребление алкоголем, астенические проявления психотического уровня). Эффективность лечения оценивалась по ряду показателей. 1. Международный индекс оценки эректильной функции (МИЭФ). 2. Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS). 3. Индекс оценки качества жизни QoL. 4. Шкала симптомов хронического простатита (NIH-CPSI) [11]. 5. Изучение микроциркуляторных процессов в области полового члена методом допплеровской флоуметрии на аппарате «ЛАКК-01». 6. Урофлоуметрия с исследованием максимальной скорости мочеиспускания на аппарате Urodyn 1000, Medtronic (США-Дания). 7.Ультразвуковое исследование предстательной железы (УЗИ) на аппарате «Logic-400» (США) с оценкой размеров, гомогенности тканей, остаточного объема мочи. 8.Исследование секрета предстательной железы (количество лейкоцитов). 9. Исследование уровня тестостерона в сыворотке крови методом люминисцентного иммуноанализа на аппарате Abbott Architect 2000 (США). Все пациенты в течение 20 дней получали базовый лечебный комплекс, включавший: метаболическую терапию («Витапрост» 1 суппозиторий на ночь), растительный стимулятор потенции («Тентекс-форте» по 2 таб. дважды в день), противоастенические препараты («Милдронат» по 500 мг внутривенно, однократно в течение 10 дней), витаминотерапию («Селцинк» по 1 таб. в день), вегетокорректоры («Грандаксин» по 500 мг дважды в день). Методом случайной выборки больные были разделены на три группы. 1 группа – основная, включавшая 32 человека, где базовая терапия была дополнена динамической электронейростимуляцией от аппарата «ДиаДЭНС-ПКМ». Во 2-й группе – группе-сравнения, куда вошли 32 человека, помимо базового комплекса, проводилась имитация сеансов динамической электронейростимуляции от плацебо-аппарата. Ни врач, ни пациент не знали, к какой категории относился аппарат, что позволяло оценивать работу, как соответствующую требованиям двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. В 3-й группе – группе контроля, состоявшей из 32 пациентов, проводилось только лечение препаратами базового комплекса. Методика ДЭНС включала ежедневное воздействие на область крестца микротоком на частоте 2,6 Гц, на область промежности (от мошонки до ануса) на частоте 4,9 Гц (инфранизкая частота, используемая при сексуальных расстройствах) [9]. Дополнительно в воротниковой зоне применялась частота 77 Гц (общетерапевтическая частота, используемая для обработки зоны прямой проекции, сегментарных зон; показана для улучшения трофики, уменьшения болевого синдрома, при нарушениях микроциркуляции) [12]. Интенсивность подачи тока соответствовала комфортному уровню мощности (выше порога ощущений, но ниже порога боли) в диапазоне 25-75 делений шкалы прибора. Время воздействия составляло в первый день – по 5 минут в каждой зоне, во второй день – по 10 минут в каждой зоне, третий и последующий дни – по 20 минут в каждой зоне. Дополнительно к зональному воздействию выполнялась ДЭНС-пунктура биологически активных точек: V-26, V-10, R-2, VC-2, V-23 в режиме «77 10», экспозиция воздействия 2 минуты на каждую БАТ, суммарное временя воздействия 40 минут. Оценка результатов исследования проводилась с использованием статистической программы SPSS 15.0. При анализе данных использовались методы параметрической описательной статистики, интервальные переменные были протестированы на соответствие закону нормального распределения при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Фактические данные представлены в виде средней арифметической (М) и ее ошибки (m). Для определения достоверности различий зависимых выборок при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. При распределении признака, отличающегося от нормального, применяли критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Критический уровень в исследованиях принимался равным 0,05. Результаты и их обсуждение По окончании 20-дневного реабилитационного курса 86,5% больных основной группы отметили субъективное улучшение в виде повышения качества эрекции, увеличения длительности полового акта, снижения уровня реактивной тревожности, что подтверждалось увеличением параметров опросника МИЭФ на 23,6% (p<0,05) от исходных показателей. Следует отметить, что у 50% обследованных отмечалось увеличение числа баллов МИЭФ до нормативных значений, тогда как суммарный балл не изменился только у 15,6% (рисунок 1). РИС 1 В группе сравнения аналогичные показатели оказались менее значимыми: общая оценка опросника МИЭФ увеличилась на 17%, при этом нормативные значения выявились лишь у 31,3% респондентов. Вместе с тем, у 46,7% опрошенных средние суммарные значения опросника не изменились и составляли 16,2± 1,3 баллов. Сходные изменения наблюдались в группе контроля: средняя суммарная оценка МИЭФ увеличилась на 16%, нормативные значения опросника наблюдались лишь у 25% опрошенных, еще 50% респондентов не отметили изменений. Среди пациентов, чье лечение было оптимизировано ДЭНС, к концу наблюдения отмечалось повышение качества сексуальной деятельности, согласно опросника Л.Г. Агасарова и Г.С. Васильченко (2002). У 63,0% половая предприимчивость возросла в 2,0 раза (с 1,8±0,2 до 3,6±0,4 балла, p<0,05). В группе сравнения идентичные изменения выявлялись только у 43,7% , а в группе контроля у 42,9% опрошенных. Кроме того, 46,9% пациентов, обследованных в основной группе, отметили уменьшение неуверенности перед половым актом (3,4±0,3 балла по сравнению с 2,6±0,2 баллами исходно, p< 0,05), тогда как в группе сравнения и контроля аналогичные показатели были зафиксированы у меньшего числа осмотренных (18,7%.). Влияние динамической электронейростимуляции на показатели периферической гемоциркуляции, выявленное Е.Б.Мазо, А.Р.Зубаревой (2003), косвенно подтвердилось в настоящем исследовании: 51,9 % пациентов из основной группы указывали на достоверное увеличение напряжения полового члена перед половым сношением (3,5±0,4 балла по сравнению с 1,8±0,3 балла исходно, p<0,05), тогда как в группе сравнения этот показатель был существенно ниже – 18,7%, а в группе контроля еще ниже – 17,1%. По завершении лечебного курса отсутствие нарушения длительности полового акта было отмечено у 66,7% опрошенных в основной группе и, лишь у 12,5% – в группе сравнения; у 12,2% – в группе контроля. К завершению периода лечения, согласно УЗИ предстательной железы было зафиксировано увеличение частоты регистрации эхооднородности предстательной железы и уменьшение ее объема на 16%, тогда как в группе сравнения и контроля только на 6% (таблица 1). Таб 1 В основной группе после лечения объем остаточной мочи уменьшился в 5,2 раза, в группе сравнения – в 2,2 раза, в группе контроля – в 2 раза. Исследование секрета предстательной железы показало, что повышенное количество лейкоцитов (25-45 в поле зрения), исходно выявлялось у 29% пациентов в основной группе, у 31,2% в группе сравнения и у 28,1% в группе контроля. После лечения лейкоцитоз сохранялся у 12,5 %, 31,2% и 28,1% осмотренных пациентов, соответственно. Результаты оценки выраженности, характерных для простатита, симптомокомплексов, дающих в сумме индекс NIH-CPSI, показаны в таблице 2. Таб 2 У больных 1-й группы показатели боли и дискомфорта в промежности уменьшились к концу наблюдения в 3,9 раза (с 14,4±3,7 баллов исходно до 3,7±0,8; p< 0,05), тогда как в группах сравнения и контроля только в 2,0 раза (с 13,4±3,1 баллов до 6,8±1,2 баллов и с 13,8±2,9 до 6,8±1,3 баллов соответственно), что статистически значимо отставало от показателей в 1-й группе (p< 0,05). Общее значение индекса NIH-CPSI в группе ДЭНС-терапии (основной) снизилось к завершению исследования в 3,2 раза (с 24,5±5,3 балла исходно до 8,2±2,5 балла, p< 0,05), в то время как в группах сравнения и контроля меньше – в 2,7 и 2,5 раза соответственно (от 24,1±5,9 до 8,9±6,0 балла и с 24,4±4,9 баллов до 9,4±5,6). Таким образом, значения NIH-CPSI по окончании лечения у пациентов основной группы приблизились к нормативным, тогда как в группах сравнения и контроля отставали в 1,6 раза. Уровень тестостерона варьировал у всех обследованных в пределах нормативных значений и составлял 18,3±0,4 нМоль/л, что указывало на функциональный уровень эректильной дисфункции [13]. Проведение исходной допплерографии подчревных и пенильных артерий не выявило значимых статистических отличий параметров гемоциркуляции от нормативных показателей, что подтверждало наличие у пациентов корпоральной формы ЭД [14]. Так, систолическая линейная скорость кровотока в a.cavernozum в покое составляла 26,02±4,0 см/с, а в фазу полной ригидности 23±3,1см/с, в a.dorsalis – 26,2± 1,3 см/с и 40,4 ± 1,2 см/с соответственно, индекс резистентности (RI) составлял по исследуемым сосудам 0,93±0,02 усл.ед. и 0,9± 0,2 усл.ед соответственно, индекс пульсации (PI) – 2,22±0,17 усл.ед и 2,2± 0,02 усл.ед соответственно. Вместе с тем, повторное исследование по завершении лечебного курса, позволило выявить позитивную направленность индексов PI и RI, более выраженную в основной группе, обусловленную, вероятно, регуляцией нейрососудистых механизмов [14]. Так, индекс RI имел тенденцию к уменьшению на 10,2% в фазу тумесценции и равнялся 0,083±0,01усл.ед после лечения для a.cavernosum и на 4,3 % – для a.dorsalia и составил 0,90±0,02 усл.ед. Изменения индекса PI в фазу полной тумесценции составляли 5,8% (1,54±0,04 усл.ед до лечения и 1,63±0,15 усл.ед после) на a.cavernosum и 3,9%(1,60±0,14 усл.ед до лечения и 1,65±0,02 усл.ед после) на a. dorsalis. У пациентов группы сравнения и контроля изменений данных параметров не выявлено. Согласно лазерной допплеровской флоуметрии, по завершении реабилитационного курса, показатель микроциркуляции увеличился в основной группе на 35,6% (от 3,87 ± 0,06 перф. ед исходно до 5,25±0,04 перф.ед, p<0,05), что указывало на значимое улучшение венозного кровотока на уровне посткапиллярного звена [15]. В то же время, в группах сравнения и контроля аналогичный прирост показателя оказался ниже: на 27% (от 3,81 ± 0,03 перф. ед до 4,91±0,03 перф.ед., p<0,05) и 26,3% (от 3,83 ± 0,08 перф. ед. до 4,78±0,03 перф. ед., p<0,05) соответственно. В состоянии уровней личностной и реактивной тревожности (согласно опросника Ханина-Спилбергера) во всех группах после лечения была зафиксирована позитивная направленность. Уровень личностной тревожности снизился в равной степени и составил в группе с применением ДЭНС 4,8% (43,7±1,8 до лечения, 41,6±1,02 после лечения), в группе сравнения – 5,5% (42,3±1,6 до лечения, 40,0±1,3 после лечения) и 5,7% (42,6±1,6 до лечения, 40,1±1,4 после лечения) – в группе контроля. В то же время, изменения реактивной тревожности носили значимый характер, однако лучшая динамика наблюдалась в группе оптимизированного ДЭНС лечения – 22,1%, тогда как в группе сравнения только 8,7%, а в группе контроля – 8,9%. Проведенное лечение оказало положительное воздействие на качество жизни пациентов, которое, согласно опросника QOL, исходно оценивалось пациентами, как "в общем неудовлетворительное" и составляло в группах основной, сравнения и контроля 3,9±0,5 балла, 3,5± 0,7 балла и 3,7±0,9 балла соответственно. По завершении лечебного курса отмечалось улучшение изучаемых параметров: в основной группе на 59,0%, в группе сравнения – на 34,3% (p<0,05), а в группе контроля – на 31,5%. При субъективной оценке качества жизни пациенты в основной группе оценивали его после лечения как «хорошо», тогда как в группе сравнения и контроля – только как «в общем удовлетворительно». Следовательно, включение в состав лечебного комплекса ДЭНС-терапии у больных с синдромом эректильной дисфункции на фоне хронического абактериального простатита, позволяет воздействовать на рефлекторные механизмы вегетативной нервной системы и сосудодвигательные центры, корригировать выраженность эректильной дисфункции, что положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов и способствует повышению качества жизни. Список литературы:

About the authors

Viktor Anatol'evich Drobyshev

Email: Doctorvik@yandex.ru

N. V Fedorova

Email: Natali7775@mail.ru

A. A Vlasov

Email: vlasov@denascorp.ru

S. Yu Ryavkin

References

Supplementary files