МЕТОДЫ АКУСТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММАХ ДЕТЕЙ С ТРЕВОЖНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ В УСЛОВИЯХ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Полный текст

Введение За последнее десятилетие острой медико-социальной проблемой стала проблема психического здоровья детей и подростков. По данным официальной статистической отчетности, представленной участникам XII Конгресса педиатров России (2008), в структуре хронических болезней одно из ведущих мест занимают болезни нервной системы и психической сферы (20%). Выявлено, что частота психических расстройств и отклонений в поведении возросла среди подростков на 27%, нервно-психические нарушения выявляются у 60% выпускников школ. Среди тенденций, характеризующих состояние здоровья детей и подростков в последнее десятилетие, отмечены неуклонный рост хронических болезней, полисистемность заболеваний; увеличение уровня психических расстройств, в том числе тревожного спектра; учащение девиантных форм поведения; значительная степень ограничения возможностей социальной интеграции [1]. Комплексное решение наиболее актуальных вопросов охраны здоровья детей включает использование новых реабилитационных технологий, способствующих повышению адаптационных возможностей организма [2, 3]. Акустические воздействия могут стать частью антистрессовой активационной терапии как целенаправленного и контролируемого вызова и поддержания в организме антистрессорных реакций активации высоких уровней реактивности [4]. Акустические сигналы оказывают влияние на биологические динамические системы любого уровня, что может быть обусловлено прямыми акустико-резонансными откликами со стороны клеток, органов и систем [5, 6]. К методам акустической стимуляции относится в том числе воздействие с помощью гармонично организованных периодических тонов, входящих в структуру музыкального звукоряда. Гармонично организованная музыка соответствует требованиям, предъявляемым к средствам активационной терапии: 1) непосредственное воздействие на ЦНС при отсутствии в используемых дозах специфического повреждающего действия на отдельные подсистемы организма; 2) наличие биологически активного параметра воздействия - частоты, определяющей высоту и интенсивность звука и заставляющей различные уровни сложной колебательной системы организма резонировать на нужной частоте. Эффективность музыкально-акустических воздействий для пациентов психоневрологического профиля получила безусловное подтверждение на основе системного анализа базы данных лечебных учреждений (Cochrane Database of Systematic Reviews), используемой для получения информации об эффективности здравоохранения [7, 8, 9]. В системе медицинской реабилитации музыкально-акустические воздействия используются в качестве одного из средств активационной терапии с целью активизации резервных возможностей организма, развития адаптивного здоровья и устойчивости к стрессу, предупреждения и снятия утомления, повышения работоспособности [10, 11, 12, 13, 14]. материал и методы Акустические воздействия применялись в программах медико-психолого-педагогической реабилитации у 46 детей, проходящих курс лечения в ГУЗ ТО «Тульская областная детская психоневрологическая больница», с выявленным при первичном психологическом обследовании высоким уровнем психоэмоционального напряжения и тревожности. Группу из 30 человек («группа Н») составили 14 мальчиков и 16 девочек с неврозами и неврозоподобными состояниями в возрасте 6-11 лет. В группу из 16 человек («группа А») вошли 8 мальчиков и 8 девочек в возрасте 5-7 лет с заболеваниями аутистического спектра, показавшие позитивную или нейтральную реакцию на акустические стимулы при предварительном обследовании. Целью проведения реабилитации являлась коррекция уровня психоэмоционального напряжения и тревожности, повышение адаптивных возможностей в условиях стационара. В группе «А» в число задач включались также вовлечение ребенка в групповое общение, развитие навыков вербальной и невербальной коммуникации, развитие способности взаимодействия со сверстниками и педагогами, повышение уровня социализации. У всех детей изучались индивидуальные музыкальные предпочтения для назначения адекватных корригирующих воздействий. Методы акустического воздействия дифференцировались в соответствии с поставленными задачами. Группа «Н» методом случайного отбора была разделена на две подгруппы по 15 человек («Н 1» и «Н 2») для проведения соответственно рецептивных и активных акустических воздействий. В подгруппе «Н 1» проводилась бинауральная аудиовизуальная стимуляция (аппаратно-программный комплекс Voyager- XL, Mental Fitness System Theta Technologies Inc., США) с использованием следующих 20-минутных программ: - Maximum Tune-Up. Принцип действия: переход из диапазона p-частот через а- и 0-диапазон до области S-частот для достижения устойчивого состояния спокойствия; - Customized Progressive Muscular Relaxation. Принцип действия: а-программа для снятия мышечного напряжения. Начинается с p-частот, ступенчато спускаясь к области а и 0 через резкие перепады частот от 18 до 1 Hz. к концу программы происходит подъем к а -диапазону. В подгруппе «Н 2» проводились активные музыкально-терапевтические процедуры при помощи технологии лечебного пения с элементами вокалотера- пии [13]. В группе «А» применялись следующие методы музыкально-акустических воздействий: - рецептивные. Прослушивание индивидуально подготовленных компьютерных аудиофайлов с частотно обработанной записью голоса матери на фоне функциональной музыки умеренно тонизирующего или умеренно седативного характера; - активные. Прослушивание песен детского репертуара в соответствии с возрастными нормами и колыбельных песен в исполнении матери, с посильным участием ребенка в форме произвольной вокализации с ритмизованными движениями и элементами шумовой партитуры. Активные формы акустических воздействий осуществлялись с учетом индивидуальных музыкальных предпочтений [15], выявленных как при предварительном обследовании, так и в процессе коррекции. Предпочтения классифицировались по следующим параметрам: 1. Темпы. Медленные, 45-60 уд/мин; умеренные, 60-80 уд/мин; подвижные, 80-150 уд/ мин; быстрые, 150-190 уд/мин. 2. Тембры. Инструментальные, в соответствии с классификацией инструментов симфонического и эстрадного оркестров; вокальные, в соответствии с классификацией певческих голосов. 3. Уровень громкости. Тихо (4050 дБ); умеренно громко (70-80 дБ); громко (90-100 дБ); очень громко (110 дБ). 4. Музыкальные архетипы. Медитация (напевная мелодика, умеренные темпы, размеренный ритм, мягкие тембры); игра (танцевальная мелодика с круговым движением, подвижные темпы, четкий ритм, яркие тембры). Процедуры продолжительностью 20-25 минут проводились три раза в неделю в период с 9.30 до 12.30 часов. В курс были включены 10 процедур различных видов: индивидуальные при рецептивных формах, микрогрупповые (3-5 человек) - при активных формах музыкально-акустических воздействий. Эффективность реабилитационных воздействий в группе «Н» определялась с помощью комплексного психофизиологического экспресс-тестирования до и после курса акустической стимуляции. При проведении цветового теста М.Люшера (ЦТЛ) с оценкой позиций 8 цветов определялся уровень психоэмоционального напряжения по величине индекса ЦТЛ: 0 баллов - состояние психологической уравновешенности, 1-3 балла - состояние психологического дискомфорта, 4-7 баллов - состояние психологического напряжения, 8-12 баллов - состояние психологической дизадаптации [16]. оценка точности внутреннего отсчета времени осуществлялась при фиксации длительности индивидуальной минуты [17]. отмечалось фактически прошедшее время при счете испытуемого до 60, за нормативный показатель была принята длительность индивидуальной минуты 55-65 сек. В группе «А» проводилось системное наблюдение поведенческих реакций детей на музыкально-акустические воздействия. обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета программ Excel.11.0, для сравнительной оценки средних величин показателей использовался t-Стьюдент-тест. результаты и их обсуждение В группе «Н» при исходном тестировании анализ позиций цветов в ЦТЛ показал удаление красного цвета от начала цветового ряда (4,0±0,6) при приближении черного (5,9±0,7) и серого (4,7±0,6), что свидетельствует о снижении фона настроения при наличии выраженных активных и пассивных протест- ных реакций. кроме того, было выявлено исходное повышение индекса ЦТЛ, который в подгруппе «Н 1» составил 2,7±0,3 баллов (состояние психологического дискомфорта), в подгруппе «Н 2» - 4,6±0,9 баллов (состояние психологического напряжения). После курса аудиовизуальной стимуляции в подгруппе «Н 1» отмечено достоверное снижение индекса ЦТЛ до 1,9±0,2 баллов (p<0,05) одновременно с приближением красного цвета к началу ряда (2,6±0,3, p<0,05) и удалением синего (3,3±0,6 и 4,9±0,5 p<0,05) и серого. После курса лечебного пения в подгруппе «Н 2» при уменьшении индекса ЦТЛ до 2,2±0,7 баллов (p<0,05) также произошло достоверное приближение красного цвета к началу цветового ряда (3,5±0,6, p<0,05) и удаление серого (4,6±0,9 и 6,6±0,3, p<0,05). Полученные данные свидетельствуют об уменьшении аффилиативной потребности и пассивных протестных реакций на фоне улучшения настроения и повышения активности у участников обеих подгрупп. Показатель продолжительности индивидуальной минуты, используемый в экспресс-диагностике как интегральная характеристика адаптационных возможностей организма [16], в обеих подгруппах группы «Н» был исходно укорочен, составив соответственно 50,9±2,6 и 53,2±2,6 сек, что свидетельствует о снижении функциональных резервов организма на фоне повышенной тревожности. После дифференцированных акустических воздействий в обеих подгруппах отмечено приближение длительности индивидуальной минуты к физиологической норме: после курса аудиовизуальной стимуляции этот показатель увеличился до 58,8±2,4 сек (p<0,05), после курса лечебного пения до 57,0±3,0 сек. В настоящее время музыкально-акустические воздействия считаются особо важным методом коррекции функционального состояния детей с комплексом аутистических нарушений [18, 19, 20, 21, 22]. Наблюдение за детьми группы «А» на протяжении курса реабилитации показало стойкий эффект успокоения как у мальчиков, так и у девочек в результате прослушивания компьютерных файлов с записью голоса матери на фоне функциональной музыки. отмечалось удерживание активного внимания в течение 10-15 минут и повышение фона настроения в последействии на протяжении 5-7 минут. Наблюдение за поведением детей группы «А» в течение курса реабилитации выявило основные типы позитивных и негативных реакций на музыкально-акустические стимулы. Негативные реакции отмечались в течение одного-двух первых занятий у 75% мальчиков и 50% девочек: пассивные (стремление спрятаться, уйти) или активные (стремление помешать проведению процедуры). С третьего занятия наблюдались позитивные поведенческие реакции у всех детей группы «А», что выражалось в ритмизованных движениях (87%), произвольной вокализации (56%), подражании игре на клавишных и шумовых инструментах с активизацией мелкой моторики (100%), улыбке и смехе (94%). Анализ индивидуальных музыкальных предпочтений показал комфортность для большинства участников группы «А» умеренных (87% мальчиков и 75% девочек) и подвижных темпов (87% мальчиков и 62% девочек). Обращает на себя внимание, что крайние точки темповой шкалы разнились по степени комфортности для мальчиков и девочек. Медленные темпы (45-55 уд/мин) нравились в большей степени девочкам (50%), чем мальчикам (25%), и, наоборот, быстрые (150-190 уд/мин) - больше мальчикам (62%), чем девочкам (38%). Сходным у мальчиков и девочек был выбор вокальных (75%) и инструментальных шумовых тембров (25%). Инструментальные клавишные тембры нравились больше остальных и мальчикам, и девочкам (100% и 87% соответственно). Крайние уровни шкалы громкости в основном вызывали дискомфорт (низкий уровень громкости предпочитали 25% детей, наиболее высокий - только 1 мальчик), приемлемой для большинства детей (87%) была умеренная громкость на уровне 70-80 дБ. Наиболее выраженное различие в индивидуальных предпочтениях мальчиков и девочек отмечено в области музыкальных архетипов: девочки признавали приятным в равной степени и архетип игры, и архетип медитации, тогда как мальчики выбирали только архетип игры. выводы Тревожность у детей, проявляемая в беспокойстве перед любым видом деятельности, неуверенности в себе, нарушениях коммуникации, на фоне повышенного уровня психоэмоционального напряжения, активных и пассивных протестных реакций, увеличения аффилиативной потребности может снижать эффективность лечения. В программах медико-пси- холого-педагогической реабилитации для тревожных детей в условиях психоневрологического стационара с целью коррекции указанных отклонений могут быть использованы различные виды акустических воздействий. Детям с неврозами и неврозоподобными состояниями при нарушении точности внутреннего отсчета времени, свидетельствующем о снижении функциональных резервов организма, может быть рекомендована бинауральная аудиовизуальная стимуляция с применением релаксационных программ. С целью активизации функциональных резервов организма и расширения адаптационных возможностей в реабилитации таких детей могут применяться активные музыкально-акустические воздействия. Показана эффективность лечебного пения с элементами вокалотерапии и шумовой партитуры в коррекции уровня психоэмоционального напряжения, оптимизации аффилиативной потребности, снижении активных и пассивных протестных реакций. При проведении активных музыкально-акустических воздействий у детей с заболеваниями аутистического спектра должны учитываться индивидуальные музыкальные предпочтения в области темпов, тембров, уровня громкости и музыкальных архетипов для назначения адекватных корригирующих программ, поскольку эффективность процедур существенно повышается в зависимости от степени комфортности музыки [23, 24, 25]. Выявлена комфортность умеренных и подвижных темпов (60-150 уд/мин), среднего уровня громкости (около 70 dB), архетипа игры у мальчиков, игры и медитации - у девочек. Результатом прослушивания или исполнения индивидуально приятной музыки, подобранной по указанным параметрам, является улучшение психоэмоционального состояния, снижение уровня тревожности, оптимизация процессов возбуждения и торможения. Формирование произвольных вокализаций на основе звукоподражания при проведении активных акустических процедур позволяет вовлечь ребенка в групповое общение для развития навыков вербальной и невербальной коммуникации. Поскольку причины высокой тревожности у детей могут быть скрыты в нарушении детско-родительских отношений, участие родителей в музыкально-акустических процедурах позволяет восполнить недостаток эмоционального внимания [26, 27, 28]. Групповые процедуры лечебного пения для матерей и детей помогают достичь более тесного общения с ребенком на уровне тонких невербальных реакций, то есть, в соответствии с основной задачей музыкальной терапии, достичь музыкальными средствами немузыкального результата.

Об авторах

Г. О Самсонова

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

Email: gsam8@yandex.ru
ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии, д.п.н. Москва, Россия

Н. Е Осмоловская

ГУЗ ТО «Тульская областная детская психоневрологическая больница»

Email: npcknn@tula.net
заведующая отделением медицинской психологии и лечебной педагогики. Тула, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы