KAChESTVO ZhIZNI PATsIENTOV GOSPITALYa VETERANOV VOYN PRI ENDOPROTEZIROVANII TAZOBEDRENNOGO SUSTAVA

Full Text

Введение Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава-высокотехнологичная операция, после которой требуется квалифицированная реабилитация. После операции ЭТС физическая работоспособность существенно снижена. На этом фоне в первый (послеоперационный госпитальный) реабилитационный период должны купироваться основные клинические проявления послеоперационного синдрома (симпато-адреналового воздействия), что влияет в конечном итоге на уровень качества жизни (КЖ) пациентов. Цель медицинской реабилитации (MP) больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) - полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление пациентов. Темпы восстановления КЖ зависят от организации реабилитационного процесса. Материалы и методы 4-ое ортопедическое отделение Госпиталя ветеранов войн № 3 рассчитано на 60 штатных коек. Основным видом оперативной деятельности в отделении является тотальное замещение крупных суставов, в основном тазобедренного и коленного. Основные показатели деятельности отделения определяются в основном характером декретированного контингента госпиталя, который составляют инвалиды и участники ВОВ и категории, к ним приравненные. Количество пролеченных инвалидов и ветеранов войн в последние годы растёт. В течение 2010 года количество инвалидов и ветеранов ВОВ, а также категорий, к ним приравненных, составило 481 человека или 75% . (В 2009 году — 62,8%).Следует отметить в последние годы изменение возрастной структуры контингента(Табл.1). Таблица 1 Структура оперированных больных по возрастам До 20 лет 21-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 и старше 2009 г. - 1 3 6 16 41 62 14 - 2010 г. 2 8 8 14 17 31 50 5 2011 г. - 3 1 11 14 32 69 55 5 Из выше приведенных данных видно, что в последние годы сохраняется тенденция к увеличению доли старших возрастных групп в структуре оперированных больных, причем в 2010 году пик оперированных больных впервые переместился из группы 70-79 лет в группу 80-89 лет. Таким образом, специфика контингента больных госпиталя ветеранов войн №3 заключается в пожилом и старческом возрасте (средний возраст старше 70 лет с соответствующими возрастными особенностями психики (тревожность и др.), обострённым чувством собственной значимости в связи с военными заслугами перед Родиной. Как бы блестяще не была выполнена операция, значительная часть положительного результата зависит от правильного восстановительного режима, который должен определяться в тесной взаимосвязи лечащего врача - хирурга и врача - реабилитолога. При отсутствии врача - реабилитолога именно лечащий врач должен быть основным координатором всех специалистов, участвующих в реабилитации больного, что требует определённых компептанций в этом направлении. Разработка тактики совместного участия врача хирурга-ортопеда и врача- реабилитолога в восстановительном лечении и улучшении «качества жизни» спецконтингента больных пожилого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов должна быть основана на определении их функционально-ролевых взаимосвязей. Мало устранить измененный сустав, заменив его на искусственный. Врачу-хирургу и врачу ЛФК или реабилитологу важно учитывать не только послеоперационные «повреждения» и изменения биомеханики ходьбы, но и сдвиги в показателях качества жизни. На практике лечебные мероприятия при остеоартрозе направлены в основном на снижение болевого синдрома, воспалительных изменений и восстановление опорной и двигательной функций сустава. Нельзя отрицать важность понимания обоими специалистами патогенеза заболевания и послеоперационных изменений, которые возникают в «стандартном» большинстве случаев. Также нужно учитывать нестандартные ситуации, некоторые технические особенности выполнения операции у конкретного больного. Иногда выявляется ряд анатомических особенностей, или патологических состояний кости и окружающих тканей, ранее не обнаруженных в период предоперационного обследования (степень выраженности остеопороза, состояние краев вертлужной впадины, изменения мышечно-связочного аппарата). Ряд интероперационных осложнений – продольное раскалывание кости, фрагментарные переломы большого вертела, перфорация костного кортикала, также требуют изменений в ходе операции или дополнительных вмешательств. Все это в значительной мере влияет на восстановительный процесс, на реабилитационный период, от степени их выраженности зависит тактика выбранного лечения. и в этой связи важно наибольшее взаимодействие оперирующего хирурга и врача-реабилитолога совместно определяющих восстановительный режим больного. Учитывая специфику патологических и физиологических процессов у спецконтингента пожилых больных отделения, главной задачей реабилитации можно считать повышение тонуса организма, или жизненного тонуса /(vitality, vigour -Оксфордский словарь 2 издание, 1984) как обобщённой характеристики функционального состояния, что подразумевает общее самочувствие человека, его работоспособность, подвижность и активность/. Ослабленный тонус организма больных пожилого возраста определил необходимость в общеукрепляющих средствах. В систему средств восстановления физической работоспособности пожилых больных после ЭТС с учётом специфики контингента больных (11 пациентов опытной группы) вошли наряду с упражнениями ЛГ(12) тонизирующие упражнения и приёмы мудр, РС-тренинга, массажёры Су Джок, физические упражнения на развитие памяти и упражнения системы здоровья Ниши, рекомендовались растительные сублиматы для поднятия уровня гемоглобина. Контрольная группа (14 больных) выполняла упражнения лечебной гимнастики в общепринятом объёме. Выполнение некоторых рекомендаций в опытной группе носило добровольный характер и осуществлялось пациентами самостоятельно. Каждый пациент хотел бы, чтобы при планировании и проведении его лечения врач учитывал не только диагноз заболевания, но и весь спектр его индивидуальных проблем в физиологической, психологической, эмоциональной и социальных сферах. К сожалению, так происходит не всегда. Введение в клиническую практику понятия "качество жизни больного" многое должно изменить, так как с помощью исследования качества жизни пациента врач получает возможность оценить специфику изменений в физиологическом, психологическом, эмоциональном и социальном состоянии больного, вызванных болезнью, а также оценить успешность назначенного им лечения. Качество жизни - это комплексная характеристика физического, психологического и социального состояния человека, основанная на его субъективном восприятии. Качество жизни отражает три основные составляющие жизнедеятельности человека - физическую, психологическую и социальную. Важным в определении является то, что все функции оценивают пациенты, и именно этот способ получения информации о состоянии больных делает эти данные чрезвычайно ценными. В настоящее время существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они разделяются на общие, т.е. применяемые для оценки качества жизни при любых заболеваниях, и специфические, предназначенные для больных с определенным заболеванием [10]. Они отражают субъективные показатели в восприятии состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком. Анкеты- вопросники заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом. В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных [1-3]. Измерение показателей качества жизни пациента в клинической практике используют для оценки качества жизни до начала лечения; в процессе лечения; для оценки результатов курса лечения. Оценка качества жизни широко применяется многими исследователями как критерий эффективности операций на сердце, в том числе и у пожилых пациентов, после ЧМТ [9, 11]. Улучшение общего качества жизни отмечено и после минимально инвазивного эндопротезирования у больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава [6]. Общее заключение авторов, что улучшение качества жизни, является полноправным, самостоятельным критерием эффективности кардиохирургического вмешательства у пожилых. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную картину болезни, осуществлять наблюдение за состоянием больного и комплексно оценивать эффективность лечения. С целью определения качества жизни проводилось анкетирование. Использовалась методика «Качество Жизни», по Айвазяну Т.А. и Зайцеву В.П. [1], позволяющая проводить количественную оценку качества жизни испытуемых как по суммарному баллу, так и по шкалам отдельно с помощью компьютерной техники [4]. Изучаемые параметры качество жизни: функциональное состояние, восприятие общего уровня здоровья, удовлетворенность жизнью. Опросник состоит из 17 вопросов заполняется самим больным или с помощью интервью. Время заполнения 5-7 мин. При этом оценивалось отношение испытуемых к изменениям в жизни в связи с болезнью. В клинической практике широко применяется также Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН), в частности оценка уровня невротизации по Л. И. Вассерману (7). Высокий уровень невротизации свидетельствует о выраженной эмоциональной возбудимости, в результате чего появляются негативные переживания (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность); о безынициативности, которая формирует переживания, связанные с неудовлетворенностью желаний; об эгоцентрической личностной направленности, что приводит к ипохондрической фиксации на соматических ощущениях и личностных недостатках; о трудностях в общении; о социальной робости и зависимости. Низкий уровень невротизации свидетельствует: об эмоциональной устойчивости; о положительном фоне переживаний (спокойствие, оптимизм); об инициативности; о чувстве собственного достоинства; независимости, социальной смелости; о легкости в общении. На 11 больных опытной группы и 14 контроля до операции эндектомии тазобедренного сустава и перед выпиской со стационара после операции (13-15 день) проведено анкетирование с использованием анкет КЖ и Вассермана. Проверка уровня невротизации по Вассерману показала, что количество положительных ответов, которое было до операции (31,12 ±2,34), перед выпиской со стационара изменилось в сторону снижения у опытной группы (19,45±2,9) при несущественных сдвигах у контрольной группы. При этом различия между показателями групп были достоверными (р<0,05). Это свидетельствует: о росте эмоциональной устойчивости и снижении уровня невротизации в процессе послеоперационной реабилитации; о более положительном фоне переживаний (спокойствие, оптимизм), наступившем под воздействием последствий успешной операции. В то же время снизились негативные переживания (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность, гнев). Таким образом, отмечено снижение уровня невротизации и рост эмоциональной устойчивости при более положительном фоне переживаний. Как видно из табличных данных, больничный этап реабилитации не сказался на различиях в оценке качества жизни пациентов, однако в результате применения реабилитационных средств на втором - домашнем этапе реадаптации в основной группе отмечено достоверное улучшение интегрального показателя качества жизни при существенных различиях в этом показателе между группами испытуемых. Мы считаем, что эти сдвиги стали возможными из-за эффективности примененных методов реабилитации, существенно улучшивших у больных самочувствие, повысивших их физическую работоспособность, что и является основой существенного улучшения качества жизни. В результате проведения анкетных опросов, оценки интегрального критерия качества жизни и показателя кратковременной образной памяти подтвердилась эффективность, возможность и необходимость внедрения системы реабилитации больных с ЧМТ по двухзвенной схеме. Реабилитационный период в домашних условиях способствует более быстрому и эффективному купированию основных клинических проявлений посттравматического синдрома (симпато- адреналового воздействия), что значительно повышает качество жизни. Достоверное улучшение интегрального показателя качества жизни, указывающее на эффективность операционного вмешательства и реабилитационных мероприятий тонизирующей жизненный тонус направленности при существенных различиях в этом показателе между группами испытуемых отражено в данных таблицы 2. Таблица 2 Показатель качества жизни больных 4 ортопедического отделения до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Параметры Сроки, достоверность Основная группа (n=11) Контрольная группа (n=14) P Качество жизни Перед операцией -17,2±0,43 -16,34±0,64 >0,05 При выписке со стационара -11,65±0,51 -15,57±0,69 <0,05 P <0,01 >0,05 Мы считаем, что эти сдвиги стали возможными из-за эффективности операционного вмешательства и примененных нетрадиционных методов реабилитации, существенно улучшивших у больных самочувствие, повысивших их физическую работоспособность, что и является основой существенного улучшения качества жизни. Заключение Таким образом, предложенные мероприятия в рамках первого (послеоперационного) реабилитационного периода способствовали более быстрому и эффективному купированию основных клинических проявлений посттравматического синдрома (симпато- адреналового воздействия), на фоне улучшению жизненного тонуса и повышения качество жизни, подтвердились оздоровительные возможности разработанной системы и программы постоперационной реабилитации спецконтингента больных при методическом руководстве со стороны лечащего врача и инструктора ЛФК.

About the authors

S. A Polievskiy

Email: sergei.polievskii@mail.ru

S. M Starikov

A. O Karpukhin

References

Supplementary files