ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

Полный текст

Введение Согласно данным ВОЗ в настоящее время общее количество больных сахарным диабетом (СД) в мире превысило 100 млн. человек (3% населения Земли). Ежегодно оно увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 12-15 лет. В связи с этим, необходимость комплексного подхода к восстановительному лечению пациентов с диабетом в настоящее время не вызывает сомнений как из-за большого количества пациентов, страдающих данным заболеванием, так и из-за частоты развития тяжелых осложнений СД, одним из которых является диабетическая ретинопатия (ДР). В настоящее время ДР является одной из ведущих причин инвалидности по зрению среди лиц трудоспособного возраста, что обуславливает еще и медико-социальную значимость данной проблемы. При этом ДР выявляется у 50-90% больных СД и характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, часто приводя к необратимой слепоте и инвалидности по зрению [4, 10, 11]. В связи с вышеизложенным, восстановительное лечение пациентов с ДР продолжает оставаться одной из актуальных направлений офтальмологии и восстановительной медицины, главной целью которой является разработка программ реабилитации пациентов, с применением преимущественно физических методов воздействия [5, 6]. Поиски оптимальной медикаментозной терапии ДР, служащей дополнением к рекомендуемым ВОЗ стандартам лечения, ведутся по самым различным направлениям. Однако, несмотря на то, что ранее уже были предложены различные методы восстановительного лечения пациентов с непролиферативной ДР, в настоящее время проводится поиск перспективных препаратов, которые могли бы повлиять на течение и прогрессирование диабетических изменений [1-3]. При этом, на настоящий момент не существует фиксированных общепринятых практических рекомендаций, схем и стандартов по медикаментозной профилактике и восстановительному лечению начальных стадий диабетической ретинопатии. Ранее, нами была доказана эффективность применения преформированных физических факторов в сочетании с нейропротекторной терапией (эндоназальный электрофорез семакса) у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией. Однако, в данном исследовании электролечение применялось нами в качестве монофактора, в то время как анализ современной литературы позволяет сделать заключение о более высокой терапевтической эффективности сочетанных и комбинированных физиотерапевтических воздействий по сравнению с применением монофакторов. В связи с этим, нами были проведены исследования, направленные на разработку и изучение эффективности комбинированного применения физических факторов в сочетании с нейропротекторной терапией у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией. цель исследования - оценка эффективности комбинированного применения преформированных физических факторов в сочетании с нейропротекторной терапией в восстановительном лечении у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией. материал и методы Исследования были проведены у 156 больных (312 глаз) сахарным диабетом 2 типа с начальной и умеренной стадиями непролиферативной диабетической ретинопатии, средний возраст которых составил 63,5± 5,9 года. В исследование не включали пациентов с лазерной коагуляцией сетчатки в анамнезе (проведенной по поводу клинически значимого макулярного диабетического отека), а также с первичной открытоугольной глаукомой. Все пациенты были разделены на 4 группы. Основную группу составили 42 человека (84 глаза), которым проводилась ультразвуковая терапия в сочетании с эндоназальным электрофорезом семакса; 1-ую группу сравнения - 52 человека (104 глаза), пациентам которой проводили только курс эндоназального электрофореза семакса; 2-ую группу сравнения составили 35 человек (70 глаз), которым были назначены интрана- зальные инстилляции семакса. В контрольную группу вошли 27 человек (54 глаза), которые получали только стандартную терапию (докси-хем по 500 мг 2 раза в день в течение 30 дней). Стандартная терапия, а также индивидуально подобранная гипогликемическая терапия сахарного диабета проводилась всем пациентам, участвующим в обследовании. методы исследования. Всем больным проводили стандартное офтальмологические обследование, которое включало в себя визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, а также электрофизиологические исследования: определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН), исследование критической частоты слияния мельканий (кЧСМ), а также статическую компьютерную периметрию по программе «Диабет» на аппарате «Octopus-101», с определением показателей средней светочувствительности сетчатки (ССЧ) и фовеолярной светочувствительности сетчатки (ФСЧ). обследования проводили до лечения, сразу после и через 12 месяцев после курса лечения. Методика лечения. Ультразвуковая терапия проводилась по следующей методике: вид озвучивания - прямой, pежим озвучивания - непрерывный. Площадь поверхности излучателя - 1см2. Частота ультразвуковых колебаний - 880 кГц. Метод озвучивания лабильный. Интенсивность и время озвучивания: с 1 по 3 процедуру интенсивность 0,2 Вт/см2, продолжительность процедуры 3-4 мин, с 4 по 6 - интенсивность 0,3 Вт/ см2, продолжительность 4-5 мин, с 8 по 10 процедуру интенсивность 0, 4 Вт/см2, продолжительность 5 мин. У пациентов основной группы проводили сначала ультразвуковую терапию, и затем, без временного интервала эндоназальный электрофорез. Эндоназальный электрофорез семакса 0,1% проводился по следующей методике: на раздвоенный положительный электрод накладывали ватные турунды, смоченные лекарственным препаратом, электроды вводились в средние носовые ходы. Со второго электрода, с прокладкой 8х10 см располагающегося в области задней поверхности шеи, вводился 2% раствор эуфиллина. Сила тока составляла 1,2 мА, экспозиция воздействия 20-22 мин. Процедура проводилась в лежачем положении больного, на курс 8-10 сеансов. Интраназальные инстилляции семакса 0,1%, (2-ая группа сравнения) назначались 3 раза в день по 2 капли в каждую ноздрю ежедневно, в течение 20 дней. результаты собственных исследований В результате лечения было отмечено улучшение остроты зрения у пациентов основной группы и групп сравнения в среднем от 11,8% до 24,0%. При этом в основной группе было отмечено повышение остроты зрения в среднем на 0,18±0,01(p<0,05), а в 1-ой и 2-ой группах сравнения на 0,16±0,01 (p<0,05) и 0,09±0,02 (p<0,05) соответственно. В контрольной группе острота зрения изменилась статистически недостоверно в среднем на 0,02±0,01 (p>0,05) (табл. 1). В отдаленном периоде снижение остроты зрения отмечено во всех исследуемых группах. Через 12 мес. после лечения острота зрения оставался выше исходных значений в основной группе и 1-ой группе сравнения в среднем на 17,3% и 12,2% (p<0,05) соответственно. Во 2-ой группе сравнения в отдаленном периоде показатели остроты зрения приближались к исходным значениям, а в контрольной группе через 12 мес. после лечения были несколько ниже исходных значений (p>0,05). При анализе электрофизиологических данных, полученных после лечения, было отмечено существенное увеличение кЧСМ в основной группе в среднем на 8,7Г ц (p<0,05), а также в 1-ой и 2-ой группах сравнения в среднем на 6,1±0,1 Гц (p<0,05) и 3,4±0,1 Г ц (p<0,05) (табл. 2). В основной группе отмечено существенное снижение показателя ПЭЧ в среднем на 13,3±0,5 мкА (p<0,05), а в 1-ой и во 2-ой группах сравнения - в среднем на 8,1±0,2 мкА (p<0,05) и 5,7±0,5 мкА (p<0,05). Показатель ЛЗН значительно улучшился в основной группе, а также 1-ой и 2-ой группах сравнения в среднем на 9,3±0,2 Гц (p<0,05), 5,8±0,3 Гц (p<0,05) и 4,3±0,2 Гц (p<0,05) соответственно. В контрольной группе элек- трофизиологические показатели не претерпели каких- либо значимых изменений (p>0,05). Через 12 месяцев после курса лечения в основной группе и 1-ой группе сравнения отмечалось некоторое снижение исследованных электрофизиологиче- ских показателей, которые при этом оставались достоверно выше исходных значений (p<0,05). Во 2-ой группе сравнения в отдаленном периоде исследуемые электрофизиологические показатели практически соответствовали исходным значениям, а в контрольной группе были насколько ниже исходных показателей (p>0,05). На основании результатов компьютерной статической периметрии было отмечено, что в основной группе показатели ССЧ и ФСЧ увеличились в среднем на 6,3±0,3 dB и 6,8±0,2 dB соответственно (p<0,05), в 1-сй и 2-ой группах сравнения после лечения отмечено существенное увеличение показателей ССЧ в среднем на 3,9±0,1 dB и 1,9±0,2 dB и ФСЧ 5,6±0,1 dB и 2,1±0,2 dB соответственно. При этом в основной группе и группах сравнения отмечалось уменьшение площади, глубины и количества относительных и абсолютных скотом, часть из которых трансформировалась в относительные. В контрольной группе исследованные периметрические показатели после проведенного лечения оставались практически на уровне исходных значений (табл. 3). В отдаленном периоде у пациентов всех групп была выявлена тенденция к снижению полученных после лечения периметрических показателей, однако в основной группе и 1-ой группе сравнения данные показатели оставались достоверно повышенными по отношению к исходным значениям (p<0,05), в то время как во 2-ой группе сравнения лишь незначительно отличались от исходных значений (p>0,05). Заключение Полученные данные показали высокую эффективность применения преформированных физических факторов в сочетании с нейропротекторной терапией у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией, что выражалось в улучшении клинико-функциональных, периметрических и электрофизиологических показателей зрительного анализатора. В то же время, комбинация различных физических факторов, и в частности, комбинированное применение ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза семакса, способствовало повышению эффективности лечения по сравнению с применением электролечения как монофактора, что позволяет говорить о суммировании эффективности данных физических факторов, в том числе и за счет различного механизма их действия. Улучшение результатов лечения при комбинированном применении физических факторов по отношению к монофактору выражалось в основном в достоверном различии клинико-функциональных (острота зрения), электрофизиологических (КЧСМ, ПЭЧ) и периметрических показателей (ССЧ и ФСЧ) в отдаленном периоде. Таким образом, можно говорить о том, что биологическое влияние комбинированного применения физических факторов реализуется в виде стабилизации достигнутого улучшенного состояния зрительных функций и поддержания их на повышенном уровне в сроки до 12 месяцев. Углубленный анализ полученных показателей позволил выработать алгоритм применения разработанных фармакофизических методик восстановительного лечения пациентов с непролиферативной ДP, учитывающий исходное состояние зрительных функций и степень их снижения по отношению к нормальным показателям, что позволило применять дифференцированный подход к лечению данной категории пациентов. Предложенные физикофармакологические методы восстановительного лечения пациентов с ДР являются эффективными и безопасными, и могут применяться в комплексном лечении сахарного диабета в амбулаторных и стационарных условиях.

Об авторах

Т. В Кончугова

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

руководитель отдела физиотерапии и физиопрофилактики Москва, Россия

Г. А Назарова

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

Email: irisclips@gmail.com
старший научный сотрудник отдела восстановительной офтальмологии и восстановительной отоларингологии Москва, Россия

Н. Е Морозова

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

врач-офтальмолог поликлинического отделения Москва, Россия

О. В Юрова

ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела восстановительной офтальмологии и восстановительной отоларингологии Москва, Россия

Е. А Турова

ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела восстановительной эндокринологии; 2рассулова м.А.: заведующая отделением пульмонологии реабилитационной клиники, д.м.н. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы