OPYT ORGANIZATsII VOSSTANOVITEL'NOGO LEChENIYa PRI OKAZANII VYSOKOTEKhNOLOGIChNOY MEDITsINSKOY POMOShchI PO PROFILYu «TRAVMATOLOGIYa I ORTOPEDIYa»

Full Text

введение По определению воз термин «реабилитация» трак-туется как комплекс мероприятий, направленных на максимальное восстановление и приспособление к существующим дефектам в раках конкретного забо-левания. задача реабилитации – максимально повы -сить качество жизни пациента в рамках существующей патологии. у читывая сложившуюся систему реабилитацион-ной помощи и возрастающую потребность населения в оперативном лечении заболеваний костно-мышеч-ной системы, с целью увеличения охвата пациентов, перенесших оперативное вмешательство, современ-ным реабилитационным лечением необходима орга-низация ранней реабилитации под контролем специа-листов – реабилитологов по специальным мето дикам. Научно доказано, что высокотехнологичное реабили-тационное лечение на 40% ускоряет процесс восста-новления движений [2]. в странах е вросоюза, сш А, к анаде, я понии реабилитационный процесс после операций на костно-суставную систему длится в ус-ловиях специализированных реабилитационных цен-тров стационарно или в амбулаторном режиме от 2 до 6 недель с интенсивностью мероприятий до 6 часов в день. т ак в сш А 3600 реабилитационных ортопедиче -ских центров и 4000 центров, занимающихся болью в спине. в каждом небольшом городке есть 1–2 центра. к ак правило, они многонаправленные, оснащенные современным лечебно-диагностическим и реабили-тационным оборудованием и профессиональными ин-структорами [1]. При открытии Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (далее – центра) в штатном расписании не было предусмотрено физио-терапевтического или отделения восстановительного лечения, были лишь выделены отдельные ставки: вра-ча-физиотерапевта, 4 инструктора по лФк и 4 средних медицинских работника по массажу. учитывая важность и необходимость для пациентов, перенесших операцию на костно-суставной системе, полноценных послеоперационных реабилитационных мероприятий для восстановления утраченного объема движений в суставах и максимально быстрого возвра-щения к привычному образу жизни, в центре прово-дится комплекс организационно-методических меро-приятий для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса на срок пребывания пациента в стационаре и дальнейшего амбулаторного лечения. уже к концу первого года работы центра (2009) отделение восста-новительного лечения выделено в отдельную струк-турную единицу. На сегодняшний день в штате отделе-ния: заведующий – врач-физиотерапевт, 1 врач лФк, 4 меди цинские сестры по физиотерапии, 4 медицин -ские сестры по массажу, 6 инструкторов по лечебной физкультуре. При открытии центр располагал лишь аппарата-ми для пассивной разработки всех суставов, физио-терапевтическим оборудованием. через три года от-деление восстановительного лечения представлено оснащенными специализированными кабинетами при травмато лого-ортопедических отделениях, реабили -тационным залом, оборудованным тренажерами для индивидуальных и групповых занятий кинезотерапи-ей, гидромассажной ванной. лечебно-реабилитаци-онные технологии включают в себя механотерапию на аппаратах для пассивной разработки всех суставов, динамических тренажерах (лестницах). для снижения последствий дефицита двигательной активности име-ется профессиональный тренажер для сочетанной тре-нировки и разработки нижних и верхних конечностей с функциональной электростимуляцией. в 2012 г. в практику восстановительного лечения внедрено новое медицинское оборудование и, соот-ветственно, принципиально новые высокоэффективные технологические решения – системы, построенные на принципе биологической обратной связи, роботы-тре-нажеры. тренажер для механотерапии путем выполне-ния циклических вращательных движений как верхними, так и нижними конечностями, различных по характеру мышечного сокращения, темпу выполнения и продол-жительности с использованием параметров биоуправ-ления. Многофункциональный комплекс для биомехани-ческой диагностики и коррекции нарушений движений с разработкой алгоритма восстановления координации движений, равновесия и навыков ходьбы и повседнев-ных социально-необходимых движений. лечебная физкультура проводится, в том числе, с использованием диагностически-лечебного ком -плекса для разработки индивидуальных реабилита-ционных программ с биологической обратной связью, выработкой навыков профессиональных и повседнев-ных действий: имитация подъема тяжестей, тяговое устройство, имитация различных профессиональных действий. Роботизированный реабилитационный комплекс – для восстановления навыков ходьбы при различных нарушениях опорно-двигательной функции, вызванных церебральными, нейрогенными, позвоночными, мы-шечными и костными нарушениями. данный комплекс комбинирует функциональную локомоторную терапию с мотивацией и оценкой состояния пациента посред- Вестник восстановительной медицины № 1 •2013 Технологии восстановительной медицины и реабилитации 57 ством расширенных инструментов обратной связи и виртуальной реальности. Физиотерапия проводится с использованием всех имеющихся преформированных физических факто-ров (аппараты с перемежающим электростатическим полем, для локальной криотерапии и лимфодренажа и др.). все занятия и процедуры индивидуальны. для паци -ентов, находящихся на стационарном лечении, до опе-рации и в первые сутки после операции процедуры про-водятся в палатах, непосредственно у постели. Начиная с 4–5 суток после оперативного вмешательства, когда пациент начинает самостоятельно ходить, процедуры проводятся в реабилитационном зале. в центре разработан стандартизированный ком-плекс восстановительного лечения в предоперацион-ном и раннем послеоперационном периоде, состоящий из медикаментозной терапии, кинезотерапии, физио-терапии, по индивидуально подобранным методикам, с учетом особенности заболевания, двигательного сте-реотипа, сопутствующей патологии. в день госпитализации все пациенты осматрива-ются врачом отделения восстановительного лечения и инструктором лечебной физкультуры для планиро-вания индивидуальных реабилитационных меропри-ятий в до- и послеоперационном периоде. о сущест -вляется подбор костылей и дополнительных средств опоры (при необходимости), отрабатываются навыки ходьбы с дополнительными средствами опоры без нагрузки на оперированную конечность, проводится обучение технике присаживания, сидения, вставания в послеоперационном периоде, комплексу упраж-нений, необходимых до операции и в первые сутки после операции, дыхательной гимнастике. При не-обходимости проводится массаж и электромиости-муляция мышц нижних конечностей. в стандартных случаях протокол процедур и занятий выглядит следующим образом. в первые сутки после операции по эндопротезиро-ванию под руководством инструктора проводятся за-нятия лечебной физкультуры: дыхательная гимнастика, активные движения в неоперированной конечности, сгибание стоп в голеностопных суставах. в течение дня пациент самостоятельно выполняет рекомендованные упражнения до 5–10 раз в день. так-же проводится массаж, по показаниям – вибромассаж грудной клетки, пневмокомпрессия нижних конечно-стей, физиотерапия. На вторые сутки после операции: непрерывная пас -сивная разработка суставов посредством механотера-пии, по 15–30 мин 1–2 раза в день, ходьба на костылях с инструктором по лФк с дозированной нагрузкой на больную ногу, активные движения в оперированном су-ставе до 5–8 раз в день, изометрические сокращения (напряжения) мышц бедер и ягодиц до 5 раз в день, присаживание в постели с использованием прикроват-ной рамы, повороты на здоровую сторону с валиком до 3–5 раз в день, присаживание на край кровати, переход в положение «сидя» с опущенными ногами до 3–5 раз в день, переход в положение «стоя» с дополнительной опорой до 3–5 раз в день, ходьба в палате с инструкто-ром. с третьих суток пациенту рекомендуется самосто-ятельная ходьба с дополнительной опорой на костыли (ходунки) по 10–20 минут до 5 раз в день с увеличением дистанции до 100 м к 5-му дню после операции. На 7-е сутки после операции начинается обучение ходьбе по лестнице, поворот на живот. для повышения ответственности и мотивации паци-ента к самостоятельному восстановлению функции проблемного сустава «Индивидуальная карта пациента в ранний послеоперационный период после эндопроте-зирования крупных суставов нижних конечностей» все время пребывания в стационаре хранится у пациента. Пациент самостоятельно отмечает в карте количество выполненных им процедур. При проведении интенсивной реабилитации в ран -ние сроки после операции по указанной схеме про-водится контроль за: уровнем гемоглобина (не ниже 80 г/л), показателями коагулограммы (уровень тром -боцитов – не ниже 120 х 109 г/л, фибириногена крови, протромбинового и тромбинового времени, Ачтв ), данными дуплексного исследования вен нижних конеч-ностей, температурой, соматическим состоянием. д ля профилактики тромбоза перед операцией про-водится эластическая компрессия неоперированной нижней конечности, сразу после операции прово дится эластическая компрессия обеих нижних конечностей на весь период госпитализации. с целью исключе -ния острого окклюзивного флотирующего тромбоза всем пациентам на 1–2 сутки после операции (при переводе из отделения анестезиологии-реа нимации) выполняется дуплексное исследование вен нижних конечностей с захватов подвздошного и бедренного компонентов. При выявлении тромбоза для обсуж-дения дальнейшей тактики ведения пациентов на-значается консультация врача-ангиохирурга. в боль-шинстве случаев физиотерапевтическое лечение при этом отменяется, физическая нагрузка уменьшается (палатный режим), пассивная механотерапия не от-меняется, сроки восстановления не меняются. т емпы восстановительного лечения ограничиваются при подъеме температуры до фебрильных значений и ухудшении соматического статуса пациента. у читывая, что большинство пациентов не имеют полного представления об операции и этапах вос-становления двигательной активности после опера-ций на опорно-двигательной системе и нерегулярно занимаются лечебной гимнастикой, внимание па-циентов акцентируется на изучении и соблюдении ортопедического режима и разрешенных движений в сус таве. д ля этих целей, а также учитывая пожела-ния пациентов, изученные при проведении анкетиро-вания, в центре разработаны информационные мате-риалы для пациентов. специалистами центра подготовлены памятки для пациентов: «Эндопротезирование тазобедренного сустава», «Эндопротезирование коленного сустава». в памятках описаны основные показания для эндопро-тезирования сустава, суть операции, комплекс упраж-нений до и после эндопротезирования, этапы активи-зации, основные требования к выполнению движений после операции: как лечь и встать с кровати, как сесть и встать со стула, ходьба по лестнице, ходьба на косты-лях, одевание и пр. Акцентируется внимание на риско-ванных движениях: скрещивание ног, положение сидя нога на ногу, сгибание ноги в тазобедренном суставе больше 90˚, повороты туловища к коленному суставу, сидение на низком стуле, сидение на корточках, пол-зание на коленях, прыжки и пр. Памятки, оснащенные наглядными рисунками и фотографиями, находятся в каждой палате. Вестник восстановительной медицины № 1 •2013 Технологии восстановительной медицины и реабилитации 58 кроме того, в холлах стационарных отделений и консультативной поликлиники размещены информа-ционные стенды: «комплекс упражнений для тазобе-дренного сустава – для выполнения дома», «комплекс упражнений для коленного сустава – для выполнения дома», « комплекс упражнений при сколиозе». в 2011 г. подготовлены и выпущены видеороли-ки: «комплекс лечебной гимнастики после эндопро-тезирования крупных суставов нижних конечностей», «Программа реабилитации после артроскопической операции коленного сустава», «Программа реабилита-ции после операций на плечевом суставе». в видеороликах отражены этапы активизации по дням после операции, комплекс упражнений на опреде-ленных сроках реабилитации, представлены рекомен-дации по дальнейшему образу жизни. Ролики транс-лируются по видеосвязи центра на телевизионные экраны, установленные в каждой палате стационарных отделений, холле приемного отделения, реабилитаци-онном зале. Пациент по желанию включает необходи-мый по тематике видеоролик. для обеспечения этапности проводимого высоко-технологичного лечения после оперативного лечения пациенты из центра переводятся в реабилитацион -ное отделение многопрофильного учреждения здра-воохранения «городская клиническая больница № 1» г. чебоксары. Решение об организации отделения ре -абилитации для пациентов после оперативного лече-ния в центре было принято еще на этапе строительства центра. в период 2006-2008 гг. в чувашской Республи-ке проведена реструктуризация травматолого-орто-педической службы, одно из травматологических от-делений Муз « городская клиническая больница № 1» г. чебоксары перепрофилировано в отделение реаби -литации на 30 коек, оснащенное современным реаби-литационным медицинским оборудованием, включая аппараты механо- и кинезотерапии. в 2011 г., учитывая возрастающую потребность в ранней реабилитации в связи с увеличением объема оперативных вмеша-тельств в центре, мощность отделения реабилитации увеличена до 60 коек. в 2010 г. на этап ранней восстановительной тера-пии переведено 1643 пациента из 2864 нуждающихся (57,4%), в 2011 г. – 1380 из 4025 (34,3%). Были оценены результаты лечения пациентов в 2009–2011 гг. в сроки до 3 мес. в возрастной кате -гории преобладали пациенты старше 60 лет – 48,9%, 50–59 лет – 31,4%, 40–49 лет – 12,1%, 30–39 лет – 5,5%, 18–29 лет – 2,1%. Разработка коленного сустава осуществлялась на разгибание-вытяжение и сгибание в диапазоне 0 ˚/40 градусов; доводилась к 10–14 дню до 0 ˚/90 градусов, что позволило достигнуть правильной аппаратной регу-лировки естественных процессов движения. в период наблюдения за два года к пятому дню после операции достигалось восстановление функции сустава: сгиба-ние до 80–90 градусов в 50 процентах; 60–70 граду-сов – в 40 процентах; до 60 градусов – в 10 процентах случаев, разгибание до 0–5 градусов. таким образом, к концу раннего послеопераци-онного периода пациенты ходили с дополнительной опорой на костыли (ходунки); осуществляли самосто-ятельно санитарно-гигиенические мероприятия; сги-бали колен ный сустав до 80–90 градусов, выпрямляли колено; были обучены подъему и спуску по нескольким ступенькам лестницы. Последующие мероприятия ме-ханотерапии осуществлялись в реабилитационном отделении одной из городских муниципальных боль-ниц. При осмотре через три месяца после операции у 96 процентов больных положительный результат в виде функции коленного сустава достигло сгибания 90 градусов и более, разгибание до 0 градусов. Эффективная ранняя реабилитация, внедрение протоколов ведения пациентов после оперативного вмешательства, обеспечивающие хорошую адаптацию пациентов к новым биомеханическим условиям движе-ния, позволило сократить среднее время пребывания в стационаре с 10,6 дней в 2009 г. до 8,8 дней в 2012 г. Мощность (60 коек) и оснащение отделения реа-билитации в учреждении здравоохранения « городская клиническая больница № 1» г.чебоксары не удовлетво-ряют потребности и возрастающие объемы высокотех-нологичной медицинской помощи в центре, а в субъек-тах Российской Федерации в настоящее время далеко не во всех имеются специализированные реабилита-ционные отделения и центры, где осуществлялось бы комплексное восстановление нарушенных двигатель-ных функций в послеоперационном периоде. санатор-но-курортное лечение на ранних сроках послеопера-ционного лечения не показано, специализированные школы-здоровья для таких пациентов отсутствуют. При отсутствии научно обоснованных методов в амбулатор-ной практике функциональный уровень восстановления закономерно снижается. к роме того, большая часть пациентов поступает на оперативное лечение в запущенной стадии заболева-ния, что удлиняет последующие сроки реабилитации и время восстановления функции оперированного сустава до 6–9 месяцев. д анной категории пациен-тов необходимо 2–3 кратное восстановительное ле-чение в указанный период для достижения стойких положительных результатов оперативного лечения. в 2011 г. на повторное реабилитационное лечение в Б у « г ородская клиническая больница № 1», в сроки до 6 месяцев после операции, поступили 33,8% (430 человек) пациентов. Реабилитационное оборудование требует больших площадей для установки и проведения пациентам со-ответствующих процедур. Но сложившаяся на сегод-няшний день ситуация по набору помещений центра не позволяет в полной мере удовлетворить возрастающую потребность пациентов в проведении реабилитацион-ного лечения. учитывая вышеперечисленные факторы, при кли-никах, подобных центру, необходимы реабилитаци-онные отделения, оснащенные высокотехнологичным реабилитационным оборудованием, применяющие принципиально новые, научно обоснованные методы медико-социальной реабилитации: системы, постро-енные на принципе биологической обратной связи (Бос), позволяющие оценивать физическое состояние с проведением функциональных тестов с дальнейшим составлением индивидуальных программ лечения; роботы-тренажеры, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, медикаментозные средства. После прохождения комплексной индивидуальной реабилитации, пациенты смогут избежать риск ослож-нений, повысить качество восстановления двигатель-ной функции в оперированном суставе, преодолеть психологические барьеры в социальной среде, а также ощутить себя нужными в обществе. Вестник восстановительной медицины № 1 •2013 Технологии восстановительной медицины и реабилитации 59 После эндопротезирования суставов пациенты находятся на инвалидности в течение еще 1–1,5 лет. о рганизация системы эффективного реабилитацион-ного лечения после эндопротезирования суставов или реконструктивной операции на костях конечности или позвоночнике позволит снять статус инвалида с па-циента в более ранние сроки и, тем самым, снизить материально-денежную нагрузку на бюджет региона и страны в целом. у читывая, что в процессе восстановления паци-ента активное участие должны принимать все члены семьи, для родственников пациента возможна орга-низация в новых реабилитационных отделениях обу -чающих занятий комплексам необходимых упражне-ний, массажу и т.д. Заключение о рганизация реабилитационного отделения с полным спектром восстановительных и реабили-тационных процедур, после оперативных вмеша-тельств, как на этапе госпитализации, так и на ам-булаторном этапе, после выписки из стационара, позволяет: – повысить эффективность лечения пациентов, восстановив утраченный объем движений и при -вычный образ жизни в максимально короткие сроки; – сократить среднюю длительность пребывания в центре на 2–3 дня, что увеличит объем высоко-технологичной медицинской помощи до 6 тыс. опе -раций в год; – снизить затраты на лечение одного пациента на 40–50%, что учитывая высокую затратность медицинских услуг в федеральном учрежде-нии, приведет к более эффективному исполь -зованию ресурсов и средств федерального бюджета.

About the authors

N. S Nikolaev

Vera Eduardovna Andreeva

Email: fc@orthoscheb.com

References

Supplementary files